馬艷萍 夏曉黎 王亞鋒

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種氣流受限呈不完全可 逆的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，目前居全球死亡原因第三位［1］。據(jù)最新文獻(xiàn)報(bào)道［2］，我國慢阻肺病人者口約1億人，患病率隨著年齡的增大而相應(yīng)增加，60 歲以上人群患病率已高達(dá)27%。夏曉黎教授從事臨床工作27余載，系甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科主任醫(yī)師，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會肺康復(fù)委員會委員，擅長老年呼吸系統(tǒng)疾病的治療，在臨床實(shí)踐中將祖國醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，形成了較為系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合診療體系和治療方案。現(xiàn)將夏曉黎主任醫(yī)師治療嗜酸性粒細(xì)胞表型老年COPD的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1.病因病機(jī)剖析

COPD作為全球疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第五位的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，近幾年來其患病率呈現(xiàn)上升趨勢［3］。目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，現(xiàn)有的發(fā)病機(jī)制相關(guān)研究包括炎性細(xì)胞及炎性介質(zhì)、氧化應(yīng)激、蛋白酶／抗蛋白酶失衡等假說。氣道、肺實(shí)質(zhì)的慢性炎癥反應(yīng)是COPD 的特征性改變。一些炎癥因子、趨化因子的釋放引起肺結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致氣道阻塞、重塑。同時，由于氧化-抗氧化的失衡，刺激氣道黏液高分泌、炎癥因子的激活，導(dǎo)致COPD的產(chǎn)生［4］。全球?qū)β璺芜M(jìn)行了大量的研究，其發(fā)生發(fā)展的因素不外乎內(nèi)外因素相互作用，明確吸煙是最重要的危險因素。雖然吸煙是導(dǎo)致COPD最重要的危險因素［5］，但超過50%的COPD 患者可歸因于其他危險因素，如遺傳、嬰幼兒呼吸道的感染、顆粒物暴露（職業(yè)暴露、室內(nèi)污染、空氣污染、生物燃料）、較低的社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、銅綠假單胞菌定植以及個體宿主易感性，其中個體宿主因素主要包括基因異常、肺發(fā)育異常以及加速衰老［6］。

從中醫(yī)學(xué)角度講，慢阻肺可歸屬于“肺脹”“喘證”“咳嗽”等范疇，但以“肺脹”更為貼合。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展是由先天不足、七情所傷及六淫之邪（即大氣污染、吸煙及微生物）侵襲導(dǎo)致肺、脾、腎功能失調(diào)。其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，肺、脾、腎、心虧虛為本，痰濁、水飲、血瘀互結(jié)為標(biāo)，彼此影響，復(fù)受外邪所誘發(fā)，致肺氣脹滿，氣道壅塞，不能斂降，從而引起一系列咳、痰、喘等癥。

自2010年Han等［7］提出慢阻肺表型學(xué)說，嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil，EOS）表型越來越多地被關(guān)注和研究。2019 年COPD 全球創(chuàng)議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）指南也明確提出血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（≥300／μl）在識別慢阻肺急性加重高風(fēng)險人群對于臨床醫(yī)生制定個體化治療方案非常重要。而且在針對COPD患者研究匯總中發(fā)現(xiàn)，27% ～37%患者伴有明顯血嗜酸性粒細(xì)胞升高［8］。因此，血嗜酸性粒細(xì)胞型COPD作為一種新型的慢阻肺表型，在臨床治療中需要進(jìn)一步關(guān)注與探討。雖然說嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在識別急性加重方面有一定的優(yōu)勢，但夏曉黎教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，針對老年慢阻肺血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高的患者，在中醫(yī)辨證過程中表證不是特別突出，相反，根據(jù)舌脈辨證，患者痰濁、血瘀的相關(guān)癥狀在病程中表現(xiàn)明顯?！肮植《嗵怠薄肮植《囵觥薄熬貌∪虢j(luò)，乃為血瘀”，因此針對此類患者，夏師認(rèn)為痰、瘀是該病主要病理產(chǎn)物，二者互相影響且貫穿疾病終始，在治療過程中，要注重化痰、活血化瘀的重要性。

2.辨病辨證結(jié)合

在臨床中，大多數(shù)COPD 患者忽視疾病初期的治療，誤用、濫用止咳平喘藥緩解癥狀，導(dǎo)致疾病發(fā)作，癥狀嚴(yán)重。因此，夏曉黎教授在治療本病時采取西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，分型分期論治。夏曉黎認(rèn)為血EOS表型COPD患者在急性發(fā)作期的治療方案更傾向于西醫(yī)治療，老年COPD 患者在急性發(fā)作期病情嚴(yán)重，多伴有基礎(chǔ)疾病史，同時容易伴有并發(fā)癥。因此，在急性發(fā)作期，應(yīng)積極尋找病因，對癥治療，如抗感染、解痙平喘、激素、支氣管舒張劑以及無創(chuàng)輔助通氣，通過西醫(yī)積極對癥治療后，患者臨床癥狀緩解，再施以中醫(yī)辨證治療。急性期中醫(yī)辨證施治時，通過觀察患者舌脈、痰色以及整體狀態(tài)，同時結(jié)合患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)“急者治其標(biāo)、以祛邪為主”的原則，同時顧護(hù)老年患者“本虛”的病理特點(diǎn)辨證論治。在臨床中，針對血EOS表型老年COPD急性期患者，夏曉黎教授提出辨寒熱的“清肺”“溫肺”兩大主線，并結(jié)合宣肺止咳平喘、活血化瘀以達(dá)到良好治療效果。急性發(fā)作期若患者整體表現(xiàn)為“熱證”，治以清肺化痰，止咳平喘。方用小青龍加石膏湯加減：炙麻黃、生石膏、杏仁、栝蔞、葶藶子、射干、蘆根、半夏、地龍、炙甘草、大棗?！胺闻c大腸相表里”，在清肺化痰的同時，要注重腸道通暢，老年患者腸蠕動差，易引起便秘，因此針對老年人適當(dāng)加入通腑之藥，如：酒大黃、肉蓯蓉、杏仁等。若患者在急性期整體表現(xiàn)為“寒證”，則以溫肺化痰通絡(luò)兼止咳平喘為治則，方用小青龍湯合二陳湯加減，具體用藥根據(jù)患者舌、脈、癥加減施治。另一方面，針對EOS 升高而言，臨床上有一部分慢阻肺患者也表現(xiàn)出氣道高反應(yīng)狀態(tài)。有相關(guān)研究表明［9］，過敏煎具有抗組胺作用，并且其中的銀柴胡、防風(fēng)等對氣道高反應(yīng)的患者有明確的抗過敏、解痙作用。因此，夏教授在針對血EOS 表型老年慢阻肺患者的辨證中，適當(dāng)?shù)募訙p運(yùn)用過敏煎以緩解患者氣道高反應(yīng)狀態(tài)。

對于穩(wěn)定期血EOS表型老年COPD患者，夏曉黎教授在臨床治療中主要通過中醫(yī)辨證以及西醫(yī)給予肺康復(fù)鍛煉調(diào)節(jié)患者免疫力，減少急性發(fā)作次數(shù)。“肺為氣之主”“腎為氣之根”“脾為生痰之源”，夏教授強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定期中醫(yī)治療要偏重于補(bǔ)，重視肺脾腎三臟補(bǔ)益，首先通過補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)益肺腎以及溫陽等治法以恢復(fù)人體正氣，達(dá)到氣血陰陽平衡；其次根據(jù)病情輕重及外感邪氣等因素的不同辨證施治用藥。在用方上夏教授喜用補(bǔ)肺湯合苓桂術(shù)甘湯加減。同時西醫(yī)治療上根據(jù)慢阻肺治療指南配合肺康復(fù)治療，以及有氧鍛煉以整體改善患者低氧狀態(tài)，緩解臨床癥狀。中西醫(yī)配合治療，取長補(bǔ)短，以達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。

3.典型案例舉隅

李某，男性，68歲，2019年12月16 日因間斷性咳嗽咳痰7余年，加重伴胸悶喘息4 天入院，既往肺氣腫病史10 余年，高血壓病史7年，長期口服硝苯地平緩釋片降壓，血壓控制平穩(wěn)。吸煙史20 余年。癥見：咳嗽、咳痰，痰多色白質(zhì)黏，咯吐不利，胸悶喘息氣短，活動后尤甚，唇紺，舌暗，苔白膩，舌底脈絡(luò)迂曲，脈沉滑，神清，飲食及夜寐差，小便少，大便黏。查體：T：36.5℃ P：92 次／分R：27 次／分BP：152／86mmHg，PaO2：82%，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，中下野可聞及散在濕啰音。入院輔助檢查：血常規(guī)：WBC：12.6 ×109／L，NEU%：78.2%，EOS：406／μl，肺部CT：①慢支，肺氣腫合并雙下肺感染，建議治療后復(fù)查；②雙側(cè)胸膜多發(fā)局限性增厚。西醫(yī)診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②肺氣腫；③高血壓病3 級極高危。中醫(yī)診斷：肺脹（痰濁壅肺兼血瘀證），治療：西醫(yī)予莫西沙星抗感染、氨溴索化痰、多索茶堿解痙平喘、予無創(chuàng)正壓通氣以輔助呼吸，改善氧合，同時給予“布地奈德福莫特羅粉吸入劑320μg／吸”；對患者進(jìn)行宣教，囑其戒煙。中醫(yī)以溫肺化痰通絡(luò)，止咳平喘為治法，中藥處方：姜半夏10g、茯苓10g、紫蘇子10g、蜜麻黃6g、桂枝10g、干姜6g、陳皮10g、枳實(shí)10g、膽南星10g、葶藶子10g、地龍10g、當(dāng)歸10g、肉蓯蓉10g、黃芪20g、銀柴胡10g。3劑，水煎服，每日1劑，分2次飯后溫服。3日后患者咳嗽、咳痰量減少，偶有清稀泡沫樣痰，易咳出，胸悶、喘息緩解，訴不欲飲食，舌暗，苔白厚，便干。治療以健脾化濕，理氣通絡(luò)為則，調(diào)整中藥處方如下：姜半夏10g、茯苓10g、紫蘇子10g、炒萊菔子10g、白術(shù)10g、桂枝10g、陳皮10g、枳實(shí)10g、地龍10g、當(dāng)歸10g、肉蓯蓉10g、酒大黃6g、黃芪30g、炙甘草10g。5劑，水煎服，每日1 劑，分2 次飯后溫服。囑患者戒煙，西醫(yī)予以“布地奈德福莫特羅粉吸入劑320μg／吸”早晚各1次吸入，同時進(jìn)行綜合肺康復(fù)訓(xùn)練（即在保證患者充分氧合情況下給予無創(chuàng)正壓輔助通氣治療、膈肌鍛煉、雙下肢功能鍛煉、呼吸訓(xùn)練）。經(jīng)上述中西醫(yī)結(jié)合治療1 周后，患者諸癥均明顯緩解辦理出院，后根據(jù)病情變化門診隨訪調(diào)整用藥，囑患者出院后堅(jiān)持綜合肺康復(fù)鍛煉每周3 ～5 次，每次2小時。

按：患者COPD病史多年，并有長期吸煙史，病程遷延，病情進(jìn)行性加重，導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，急性發(fā)作次數(shù)增多。就診時，根據(jù)舌、脈、癥可知表現(xiàn)為久病肺虛，痰濁潴留，壅阻肺氣，升降失司，以致肺氣脹滿，脾腎氣化溫煦功能失常，血液凝聚致瘀，形成痰濕壅肺兼血瘀之證。遂予小青龍湯合苓桂術(shù)甘湯加減以溫肺化痰通絡(luò)平喘，同時西醫(yī)通過抗感染、解痙平喘、輔助呼吸，改善氧化等對癥支持治療后患者臨床諸癥得到明顯改善。后在此方基礎(chǔ)上加減化裁，以“補(bǔ)”為主線，根據(jù)患者情況辨證施治，通過健脾化濕，理氣通絡(luò)，使脾氣健，痰濕化，淤血去，正氣復(fù)。同時囑患者規(guī)律吸入“布地奈德福莫特羅粉吸入劑320μg／吸”，再配合肺康復(fù)鍛煉，緩解氣道阻塞，改善患者肺功能，提高生活質(zhì)量。

4.結(jié)語

COPD是呼吸系統(tǒng)最常見的慢性疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)，對老年患者身心健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。針對EOS老年COPD患者的治療，現(xiàn)無明確的相關(guān)指南對其進(jìn)行指導(dǎo)治療，只能通過臨床經(jīng)驗(yàn)，對其進(jìn)行對癥治療。中醫(yī)以整體觀念、辨證論治為獨(dú)特的指導(dǎo)思想，通過調(diào)節(jié)人體臟腑氣血陰陽的平衡，辯證候寒熱虛實(shí)，達(dá)到調(diào)節(jié)患者免疫，減輕急性發(fā)作次數(shù)的作用。夏曉黎教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過中西醫(yī)結(jié)合對患者進(jìn)行辨證分期指導(dǎo)治療，將先進(jìn)的西醫(yī)診療技術(shù)與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證相結(jié)合，針對疾病不同分期，患者不同證候，靈活化裁運(yùn)用，以期改善患者相關(guān)臨床癥狀，調(diào)節(jié)免疫，減少急性發(fā)作次數(shù)，提高生活質(zhì)量。為臨床治療工作提供了寶貴的診療思路。