曾海涓 劉文偉 汪家鈺

脊髓損傷患者由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂導(dǎo)致逼尿肌反射亢進(jìn)、逼尿肌無力、逼尿肌及尿道括約肌不協(xié)同收縮等異常，形成神經(jīng)源性膀胱，引起排尿障礙（尿失禁、尿潴留）。神經(jīng)源性膀胱往往合并多種并發(fā)癥，上尿路損害、腎衰竭［1］是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。實(shí)施早期評(píng)估，對(duì)神經(jīng)源性膀胱分類，予膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，可最大化地發(fā)揮膀胱殘存功能，避免尿路并發(fā)癥的發(fā)生，改善脊髓損傷患者的生活質(zhì)量［2，3］。本文對(duì)脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱評(píng)估及康復(fù)護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1.神經(jīng)源性膀胱的評(píng)估

1.1 簡易膀胱容量和壓力測定 簡易膀胱容量和壓力測定是將與大氣壓相通的壓力測量管和膀胱相通，隨著膀胱儲(chǔ)量的改變膀胱內(nèi)壓力顯示于水柱中，判斷脊髓損傷患者膀胱容量大小和壓力變化的技術(shù)［4］。可用于膀胱儲(chǔ)尿期和排尿期逼尿肌和括約肌的運(yùn)動(dòng)功能情況及膀胱感覺功能情況的評(píng)價(jià)，獲得反映逼尿肌活動(dòng)性和順應(yīng)性、膀胱內(nèi)壓力變化、安全容量等信息，對(duì)膀胱訓(xùn)練及治療進(jìn)行指導(dǎo)。此項(xiàng)技術(shù)受多種因素的干擾，影響膀胱容量和壓力測定，干擾因素有腹壓、測定時(shí)患者的生理及心理狀態(tài)、測量者的熟練程度、灌注溶液的流速及溫度等，使逼尿肌的功能不能完全反映。此項(xiàng)技術(shù)與導(dǎo)尿術(shù)同屬介入性操作，存在泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)，部分患者出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱等或自主神經(jīng)過反射及無法記錄壓力-容量變化及合理控制充盈速度，測量精度粗糙，操作麻煩等缺陷。

1.2 膀胱容量-壓力測評(píng)系統(tǒng) 由控制單元、壓力傳感器、打印機(jī)、計(jì)算機(jī)、通道單元、支架、灌注泵、膀胱尿壓測定評(píng)定及訓(xùn)練系統(tǒng)專用軟件等組成的膀胱容量-壓力測評(píng)系統(tǒng)，可以測量膀胱安全容量和最大容量，收集逼尿肌起始活動(dòng)狀態(tài)，進(jìn)行逼尿肌痙攣程度、括約肌狀態(tài)、逼尿?。s肌協(xié)同能力分析，評(píng)估膀胱容量與壓力的關(guān)系，進(jìn)行膀胱功能持續(xù)監(jiān)測和訓(xùn)練，根據(jù)測評(píng)結(jié)果進(jìn)行膀胱功能分型，采用個(gè)體化康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練可有效促進(jìn)患者膀胱功能恢復(fù)［5］。具有操作簡便、安全、記錄精確的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)訓(xùn)練具有控制或消除感染；保持或改善膀胱功能；保持膀胱正常壓；使膀胱儲(chǔ)尿期保持低壓并適當(dāng)排尿等作用［6］。

1.3 尿流動(dòng)力學(xué)檢測 尿流動(dòng)力學(xué)檢查是骨髓損傷后膀胱尿道功能障礙檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，可進(jìn)行膀胱容量、殘余尿量、尿流率、逼尿肌功能、充盈期膀胱壓力及壓力-流率-肌電圖等記錄，檢查當(dāng)日停用影響膀胱功能的藥并排空大便，可以進(jìn)餐，不用空腹。基于尿流動(dòng)力學(xué)檢查獲得逼尿肌和括約肌的運(yùn)動(dòng)功能及膀胱感覺功能，膀胱內(nèi)壓力變化、安全容量等信息分析，避免危險(xiǎn)因素，針對(duì)患者存在問題進(jìn)行膀胱再訓(xùn)練，恢復(fù)殘存膀胱功能，使患者達(dá)到安全有效的儲(chǔ)尿和排尿，保護(hù)上尿路的安全性，提高患者的生存期限和生活質(zhì)量［7］。由于儀器昂貴，同時(shí)需要專門檢測人員，此項(xiàng)技術(shù)難以在二級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院普及。

2.神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理

2.1 神經(jīng)源性膀胱分型及再訓(xùn)練方法

2.1.1 低壓膀胱（尿潴留型）康復(fù)護(hù)理：①飲水管理：根據(jù)患者情況制定個(gè)性化飲水計(jì)劃并詳細(xì)記錄，每日飲水量1500 ～2000ml［5］。早上6點(diǎn)至晚上8 點(diǎn)時(shí)飲水量＜140ml／h，晚上8點(diǎn)時(shí)至第2天早上6 點(diǎn)盡量不飲水，不要在短時(shí)間內(nèi)大量飲水，防止膀胱過度充盈。②間歇導(dǎo)尿：導(dǎo)尿根據(jù)膀胱容量-壓力關(guān)系及殘余尿量進(jìn)行，殘余尿＞300ml，每6 小時(shí)導(dǎo)尿1 次（8:00／14:00／20:00／2:00）；殘余尿＞200ml，每8 小時(shí)導(dǎo)尿1 次（8:00／16:00／24:00）；殘余尿100 ～200ml，導(dǎo)尿1 ～2次／天（8:00／20:00）；殘余尿＜100ml恢復(fù)到平衡膀胱功能水平，可停止導(dǎo)尿［8，9］。③誘導(dǎo)排尿：協(xié)助患者找尋膀胱充盈感及刺激排尿扳機(jī)點(diǎn)，如嘗試刺激肛門、牽拉陰毛、摩擦大腿等［10］。

2.1.2 高壓膀胱（尿失禁型）康復(fù)護(hù)理：①首先藥物治療：抗膽堿能藥物應(yīng)用于逼尿肌興奮的患者，具有逼尿肌反射調(diào)節(jié)作用，降低膀胱內(nèi)壓，控制尿頻和漏尿癥狀，如托特羅定；α阻滯劑應(yīng)用于膀胱括約肌協(xié)同障礙或殘余尿＞20%的膀胱容量患者，進(jìn)行膀胱頸平滑肌調(diào)節(jié)，降低尿道內(nèi)口阻力，促進(jìn)恢復(fù)自主排尿［10，11］，如特拉唑嗪。②行為訓(xùn)練：培養(yǎng)患者定時(shí)排尿的習(xí)慣，如晨起或睡前、餐前30分鐘、白天間隔2 小時(shí)夜間間隔4小時(shí)的特定時(shí)間排尿1次，逐步使排尿時(shí)間由1 ～2 小時(shí)一次增加到3 ～4小時(shí)一次并無尿失禁發(fā)生［12，13］。③飲水管理（內(nèi)容同前述）。④盆底肌功能訓(xùn)練，采用站立訓(xùn)練聯(lián)合床上橋式訓(xùn)練的方法，3 次／天，10 秒／次，重復(fù)20 次，4 周／療程，共2個(gè)療程。

2.2 康復(fù)教育指導(dǎo) 對(duì)患者及家屬同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)源性膀胱管理相關(guān)康復(fù)知識(shí)的教育，尤其在脊髓損傷后早期尤為重要，可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生概率［14，15］。在損傷早期脊髓處于休克期患者須留置尿管，這期間不需要定時(shí)夾閉，康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)家屬及陪護(hù)每日清洗會(huì)陰，保護(hù)好尿管，先夾閉尿管再翻身再開放，注意預(yù)防泌尿系感染，按飲水計(jì)劃飲水。

根據(jù)膀胱容量-壓力測定情況進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，康復(fù)護(hù)士向患者、家屬及陪護(hù)示范操作步驟，注意尊重保護(hù)其隱私，同時(shí)強(qiáng)調(diào)飲水計(jì)劃的重要性，并書寫排尿日記，使患者、家屬和陪護(hù)積極參與到膀胱功能訓(xùn)練中，提高膀胱訓(xùn)練的依從性，促進(jìn)恢復(fù)膀胱功能［16，17］。

患者出院后，康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士每月定時(shí)隨訪患者，追蹤間導(dǎo)內(nèi)容，對(duì)間導(dǎo)技能進(jìn)一步鞏固，保證患者及家屬對(duì)康復(fù)相關(guān)知識(shí)的掌握，促進(jìn)患者排尿模式的盡早建立，恢復(fù)膀胱儲(chǔ)尿功能及自主排尿，使脊髓損傷患者最大程度重建膀胱功能，達(dá)到生活質(zhì)量提高的目的?；颊呒凹覍僬莆照_的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理措施，提高康復(fù)效果，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.小結(jié)

由于脊髓損傷病理的復(fù)雜性，臨床中用一種方法或藥物來治療神經(jīng)源性膀胱療效較差，往往采用綜合方法治療，獲得的效果比較滿意［18，19］。目前醫(yī)學(xué)界尚無方法完全恢復(fù)脊髓損傷后患者排尿功能。脊髓損傷患者功能障礙中膀胱功能的康復(fù)非常關(guān)鍵，與患者生存質(zhì)量及生命密切相關(guān)［20］。脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱引起排尿障礙，膀胱長期潴留尿液，加之患者長期臥床，為細(xì)菌滋生繁殖提供了良好條件，同時(shí)缺乏對(duì)膀胱神經(jīng)的營養(yǎng)與支持，容易發(fā)生尿路感染與結(jié)石，會(huì)阻礙或延遲建立膀胱反射功能?？祻?fù)醫(yī)生、護(hù)士對(duì)脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行正確訓(xùn)練指導(dǎo)及教育，促使大腦與脊髓低位中樞間恢復(fù)聯(lián)系，反射性膀胱盡早建立［21，22］。解決脊髓損傷患者排尿障礙的簡便、有效、可行的方法可通過膀胱康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)。目前多種的康復(fù)護(hù)理方法中哪種方法最優(yōu)尚未有結(jié)論。在臨床中，采用綜合性的康復(fù)護(hù)理措施，使尿管留置的時(shí)間縮短，殘余尿量減少，降低發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的尿動(dòng)力學(xué)及膀胱容量，使膀胱儲(chǔ)尿功能恢復(fù)，排尿形成自主規(guī)律性，達(dá)到患者生存質(zhì)量最大限度地提高，使患者回歸家庭，參與社會(huì)，獲得存在感。