曹智璇 史云佳 田鋒亮 李延萍

1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；3.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是胃粘膜上皮和腺體萎縮，粘膜變薄，粘膜肌層增厚及伴有腸上皮化生，異型增生為特征的慢性胃病，其發(fā)生與幽門螺旋桿菌感染、膽汁返流、免疫、藥物損傷、胃黏膜微循環(huán)的改變、年齡、高鹽、過熱、低維生素飲食及遺傳因素有關(guān)，是多種因素綜合作用的結(jié)果，被定為一種癌前疾病，多伴有腸化和上皮內(nèi)瘤變，其診斷需胃鏡下活檢明確[1-3]。治療上如有幽門螺桿菌感染及時給予根治；針對伴隨癥狀予改善糜爛、膽汁返流、胃動力等；伴高級別上皮內(nèi)瘤變時給予手術(shù)治療，但針對萎縮腸化本身無有效藥物。

目前國內(nèi)諸多醫(yī)家針對CAG進(jìn)行了系列的中醫(yī)臨床及實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果提示除了緩解癥狀，在一定程度上可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)胃粘膜萎縮及腸化，預(yù)防癌變的發(fā)生。李延萍主任中醫(yī)師系重慶市名中醫(yī)、成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師、重慶市中醫(yī)院名中醫(yī)傳承工作室老師，從事臨床科研教學(xué)工作30余年，使用絡(luò)病理論辨證論治CAG取得了很好的臨床療效，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)簡述如下。

1 CAG與絡(luò)病

1.1 絡(luò)病理論 絡(luò)者，絡(luò)脈也?！鹅`樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！泵鞔_闡釋絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出的分支。絡(luò)脈又可分為“經(jīng)絡(luò)”之絡(luò)和“血絡(luò)”之絡(luò)，后者亦稱“脈絡(luò)”，經(jīng)絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣，脈絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行血液[4]，二者共同發(fā)揮通榮衛(wèi)，滲氣血之用，如《素問·氣穴》曰：“孫絡(luò)三百六十五穴會，以溢奇邪，以通榮衛(wèi)”，又有《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸把?dú)庵?，輸于諸絡(luò)?！备鞣N病理因素影響絡(luò)脈氣血流通滲灌，致使絡(luò)脈功能、甚至結(jié)構(gòu)失常，發(fā)為絡(luò)病。

《金匱要略》提出了辛甘發(fā)散，易宣透絡(luò)道；蟲類走竄，擅搜邪剔絡(luò)[5]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》描述：“病久入絡(luò)，不易除根”“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，以“通絡(luò)”作為治療絡(luò)病的總原則，又分為“祛邪通絡(luò)”和“扶正通絡(luò)”兩類，常用辛潤、辛香、辛溫、蟲蟻祛邪通絡(luò)法和補(bǔ)虛通絡(luò)法[6]?，F(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺教授[7]認(rèn)為絡(luò)病指邪入十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)、血絡(luò)等而發(fā)生的病變，因絡(luò)失通暢或滲灌失常出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)、絡(luò)脈絀急、絡(luò)虛不榮的病機(jī)改變，治療上選用辛溫通絡(luò)和辛潤通絡(luò)等法。

1.2 從絡(luò)病理論闡釋CAG病機(jī)演變 李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為或寒、熱、濕、毒內(nèi)侵，或飲食失節(jié)，或情志失調(diào)，或年老體衰，內(nèi)、外因相合于人體均可導(dǎo)致絡(luò)脈失和，胃腑“經(jīng)絡(luò)”不通，甚則胃絡(luò)損傷，起病病位在腑在氣；若病久反復(fù)不愈，“脾胃同居中焦，以膜相連”，胃腑絡(luò)脈受損，必影響及脾臟，日久出現(xiàn)脾胃虛弱，氣血化生乏源，絡(luò)脈失養(yǎng)而絡(luò)虛不榮，或兼有邪毒、濕熱、痰濁、瘀血等阻滯，此時邪氣入深，由氣及血，由“經(jīng)絡(luò)”及“脈絡(luò)”，病在臟在血。

慢性胃病患者早期邪氣尚淺，病在“經(jīng)絡(luò)”在氣，胃鏡下可見粘膜腫脹，或見膽汁反流、糜爛、潰瘍等；日久胃絡(luò)失于潤養(yǎng)而成萎，邪氣入深，病在“脈絡(luò)”在血，胃鏡下可見黏膜變薄，以白為主，血管顯露，發(fā)為CAG；疾病進(jìn)一步遷延不愈，凝痰敗瘀邪毒相互搏結(jié)，形成包塊，胃鏡下可見顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、扁平增生樣改變，重者見瘤變。CAG有從氣到血，從“經(jīng)絡(luò)”到“脈絡(luò)”，從腑到臟的病機(jī)演變過程，與“胃粘膜炎癥-萎縮-腸化-異型增生-癌變”的病理演變規(guī)律相符[8]。

1.3 從絡(luò)病闡釋CAG的臨床特點(diǎn)

1.3.1 病久或兼痛 葉天士云：“痛為脈絡(luò)中氣血不和”，李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為CAG患者病久入絡(luò)入血，氣血不和，多伴胃脘痛，或隱痛、脹痛、灼痛、刺痛等。痛因?qū)嵳咧^“不通則痛”，因虛者謂“不榮則痛”，CAG既有絡(luò)實(shí)不通之痛，也因久病絡(luò)脈失養(yǎng)絡(luò)虛之痛。

1.3.2 易滯易瘀易積 李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為CAG日久，各種內(nèi)外因素傷及胃絡(luò)，絡(luò)氣郁滯，絡(luò)血稽留日久，聚而不散，痰、瘀、毒邪單獨(dú)或交互凝滯，則易成積，形成包塊或癌變，臨床中內(nèi)鏡下可見胃內(nèi)胃粘膜腸化或異型增生，如《素問·舉痛論》有云：“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯校仕尬舳煞e矣?！币嘤袑W(xué)者認(rèn)為CAG加重及癌前病變的發(fā)生，與瘀毒互結(jié)有直接關(guān)系[9]。

1.3.3 難治愈 CAG一般病程均較長，且治療時間較長，部分逆轉(zhuǎn)或控制病情，但部分患者治療難以取效。萎縮性胃炎的發(fā)生以正虛及老年之人多見，開始起病隱匿，無臨床癥狀，不易察覺，病久正氣漸傷，如若治療不當(dāng)，愈發(fā)難治且纏綿難愈。趙智強(qiáng)教授[10]認(rèn)為痰瘀搏結(jié)為CAG久病難愈之源，凝痰敗瘀相互膠著，難以速去。

2 從絡(luò)病分期辨治CAG

李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為本病總屬絡(luò)虛夾實(shí)，其虛以絡(luò)氣虛及陽虛為主，或兼見陰虛，主要是由于久病耗傷，或者長期使用疏肝行氣、寒涼清熱藥物所致，夾實(shí)則以絡(luò)脈氣滯不通，濕熱、痰濁、瘀血阻絡(luò)為主，正如葉天士所說：“胃病久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！迸R床上常分期治療，根據(jù)有無癥狀分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期病在腑在“經(jīng)絡(luò)”，以治氣為主，兼通“絡(luò)脈”；緩解期病在臟在“脈絡(luò)”，以治血為主，兼消積滯，但均需注意扶正祛邪的關(guān)系，注意標(biāo)本側(cè)重與兼顧。

2.1 發(fā)作期(在腑在“經(jīng)絡(luò)”，治氣兼通“脈絡(luò)”) 李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為本病發(fā)作期患者出現(xiàn)胃脹、胃痛、打嗝、泛酸、燒心、嘔吐等一系列臨床癥狀，內(nèi)鏡下可伴見粘膜腫脹、糜爛、潰瘍、膽汁反流等征象，病機(jī)主要以胃腑“經(jīng)絡(luò)”不通，胃絡(luò)郁滯為主，治以通腑治氣為主，兼顧通其“脈絡(luò)”，同時避免各種原因加重絡(luò)阻，多祛邪扶正同用，祛邪為主，扶正為輔。

絡(luò)脈氣滯者，以疏肝理氣通絡(luò)為主，予以柴胡類方，使用柴胡、香附、枳殼、陳皮、木香、佛手等藥適當(dāng)配伍；絡(luò)脈郁熱者，以清熱通絡(luò)、解毒通絡(luò)為主，給予清胃散或丹梔逍遙散類方，使用郁金、黃連、黃芩、梔子、赤芍、丹皮、白花蛇舌草等；濕熱阻絡(luò)者，以清熱化濕、辛散通絡(luò)為主，如溫膽湯、平胃散類方，使用半夏、厚樸、白豆蔻、藿香、佩蘭、陳皮、竹茹、薏苡仁等；臟寒腑熱，絡(luò)氣不通者，予瀉心湯類方，根據(jù)臨證寒熱多少加減；兼見胃絡(luò)氣虛，以益氣通絡(luò)法為主，予四君子湯加減，使用人參、太子參、黃芪、白術(shù)等；兼胃絡(luò)陰虛，以養(yǎng)陰通絡(luò)為主，給予益胃湯或沙參麥冬湯類方，使用沙參、麥冬、石斛、白芍、玉竹、生地等藥物，以胃絡(luò)瘀阻為主或兼瘀血阻絡(luò)者，以活血通絡(luò)法為主或加用，血府逐瘀湯加減，酌用三七、丹參、當(dāng)歸、五靈脂、莪術(shù)、赤芍等。

2.2 緩解期(在臟在“脈絡(luò)”，治血兼消積) 李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為緩解期患者無明顯臨床癥狀，內(nèi)鏡下無粘膜充血腫脹、糜爛、潰瘍、膽汁反流等征象，僅可見黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露，或兼增生樣改變，病機(jī)以脾虛胃絡(luò)不榮，“脈絡(luò)”瘀阻，瘀痰毒邪交阻，絡(luò)息成積為主，治療以治血益氣通絡(luò)為主，兼顧消積，常以益氣通絡(luò)法、溫陽通絡(luò)法、養(yǎng)血通絡(luò)法、化痰通絡(luò)法、活血通絡(luò)法、解毒通絡(luò)法為主，多祛邪扶正同用，扶正為主，祛邪為輔。

絡(luò)脈氣虛者，以益氣通絡(luò)法為主，予補(bǔ)中益氣湯加減，使用黃芪、人參、太子參、白術(shù)等；絡(luò)脈虛寒者，以溫陽通絡(luò)法為主，予理中湯或黃芪建中湯加減，使用干姜、肉桂、桂枝、黃芪、黨參等；絡(luò)血不足者，可用八珍湯加減，或加用當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)；輔以活血通絡(luò)法之品，如三七、丹參、當(dāng)歸、五靈脂、莪術(shù)、赤芍等；兼有痰濁阻絡(luò)者，以化痰通絡(luò)為法，方用二陳湯加減，使用半夏、陳皮、貝母、薏苡仁、牡蠣、瓜蔞、石菖蒲等；毒邪積絡(luò)者，可適當(dāng)配伍解毒通絡(luò)藥，但需區(qū)分為陽毒阻絡(luò)和陰毒阻絡(luò)，陽毒阻絡(luò)加用清熱解毒通絡(luò)，多用白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、石見穿、白英、蛇莓、腫節(jié)風(fēng)、藤梨根、紅豆杉等，陰毒阻絡(luò)，加用祛寒解毒通絡(luò)，用急性子、桂枝、淫羊藿、巴戟天、補(bǔ)骨脂、八月札、雄黃等。

3 適當(dāng)配伍辛味及蟲類通絡(luò)藥

葉天士提出“絡(luò)以辛為泄”“攻堅壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”，常用辛藥通絡(luò)，認(rèn)為辛能散、能行、能通，可以走竄通絡(luò)[11]。李延萍主任中醫(yī)師在臨床中多根據(jù)病情需要選用辛味藥，多分為辛溫、辛香和辛潤，如辛溫之桂枝、細(xì)辛；辛香之降香、砂仁、小茴香；辛潤之當(dāng)歸、桃仁等。

《臨證指南醫(yī)案·積聚》曰：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走之諸靈，俾飛者升、走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”“輒仗蠕動之物，松透病根”。李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為萎縮性胃炎后期如有頑痰凝瘀痼結(jié)之征，尋常草木常不能達(dá)效，常配伍使用蟲類藥物，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、土鱉蟲、九香蟲等，但蟲蟻之品辛散走竄，易耗氣傷血，需注意用量及配合補(bǔ)氣養(yǎng)血潤燥之品。

4 強(qiáng)調(diào)早診早治，重視調(diào)護(hù)

李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為CAG如能在淺表性胃炎階段積極進(jìn)行干預(yù)治療，能有效阻斷病情進(jìn)展為萎縮；CAG早期通過胃鏡診斷、治療，則能逆轉(zhuǎn)或控制萎縮進(jìn)程；如出現(xiàn)腸化，則需積極治療，防止癌變；如出現(xiàn)高級別瘤變，在內(nèi)鏡治療后服用中藥則能預(yù)防再發(fā)；其次是要重視調(diào)護(hù)，調(diào)護(hù)既是預(yù)后的關(guān)鍵，也是祛除病因，未病先防的重要內(nèi)容，調(diào)護(hù)關(guān)鍵在于節(jié)飲食，調(diào)情志，適運(yùn)動，尤其是要重視情志調(diào)攝，研究表明更年期女性慢性萎縮性胃炎的發(fā)病率逐漸升高，中醫(yī)證型以肝郁氣滯證最為常見[12]。早期胃鏡下發(fā)現(xiàn)并合理診治，配合調(diào)護(hù)，能明顯改善患者預(yù)后。

5 案例分析

米某，女，58歲。2018年4月5日初診。主訴：胃脘間斷隱痛不適7月?；颊?月前因胃脘隱痛不適，至陸軍醫(yī)科大學(xué)附屬新橋醫(yī)院就診，查胃鏡提示慢性萎縮性胃炎(C2)，病理提示粘膜萎縮伴局灶性腸化，C13呼氣試驗(yàn)陽性，予根治幽門螺桿菌治療2周后患者胃痛緩解，但仍感胃脘不適，偶有反酸，間斷口服奧美拉唑抑酸，胃復(fù)春及羔羊胃提取物b12膠囊治療萎縮，但患者始終感胃脘隱痛不適感，遂來門診求治?？淘\：胃脘隱痛不適，偶有反酸，無脹痛感，無噯氣、呃逆，時口干不苦，進(jìn)食可，二便正常，眠差，入睡難，易醒多夢。舌質(zhì)偏黯紅，有裂紋，舌邊齒痕，苔薄黃，脈沉弦偏數(shù)。中醫(yī)診斷：胃脘痛，脾虛胃絡(luò)瘀阻，郁熱傷津，治以益氣化瘀通絡(luò)清熱，自擬益胃消瘀方加減。處方如下：薏苡仁30 g，當(dāng)歸10 g，石見穿10 g，茯神15 g，甘草6 g，陳皮10 g，浙貝母15 g，太子參10 g(另煎)，牡丹皮15 g，合歡皮30 g，三七粉6 g(沖服)，法落海15 g，莪術(shù)15 g，丹參15 g，石斛10 g，白術(shù)15 g，蒲公英30 g。6劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2018年4月12日二診，患者述胃脘不適有所緩解，未再反酸，睡眠仍差，舌質(zhì)偏黯紅，舌有裂紋，舌邊齒痕，苔薄黃，脈沉弦。上方基礎(chǔ)上加煅牡蠣30 g，繼服12劑。

2018年4月26日三診，患者述胃脘不適未發(fā)，睡眠有所好轉(zhuǎn)，舌偏黯紅，舌邊齒痕，苔薄黃，脈沉弦。予二診方去蒲公英、合歡皮、牡丹皮、陳皮，加全蝎6 g，降香10 g，12劑。后基本守用三診方，共間斷服藥6月，一直未述不適，遂停藥。2019年4月復(fù)查胃鏡仍提示慢性萎縮性胃炎，囑其定期復(fù)查。

按：患者為一中年女性，因胃脘痛診斷為慢性萎縮性胃炎，幽門螺桿菌感染；中醫(yī)考慮病因濕熱疫毒之邪阻滯中焦胃腑，脾胃升降失常，胃絡(luò)郁阻，日久瘀血阻絡(luò)，故見胃脘隱痛不適，久病耗傷正氣，絡(luò)氣不足，絡(luò)脈郁阻，郁熱傷津，故見口干，舌有裂紋，絡(luò)氣不足，絡(luò)脈瘀阻，故見舌黯、脈沉弦。故辨證為脾虛胃絡(luò)瘀阻，郁熱傷津，治以益氣化瘀通絡(luò)清熱，方中太子參、白術(shù)、茯神、甘草益氣通絡(luò)；當(dāng)歸、三七、莪術(shù)、丹參、牡丹皮活血通絡(luò)；陳皮、苡仁、浙貝母化痰祛濕通絡(luò)；蒲公英、石見穿清熱通絡(luò)；石斛養(yǎng)陰通絡(luò)，服藥后患者胃脘不適好轉(zhuǎn)，后加降香辛散通絡(luò)，全蝎搜剔通絡(luò)，共奏益氣祛瘀化痰通絡(luò)之效，本方切合病機(jī)，故取得良好的臨床效果。