牛金寧 儀榮榮 徐斗富 李曉敏 康 靜 指導 張永康

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024；2.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012）

張永康，山西省人民醫(yī)院主任中醫(yī)師兼碩士生導師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國名老中醫(yī)原明忠學術經(jīng)驗繼承人，山西省“三晉英才”高端領軍人才和學術技術帶頭人，善治內(nèi)科、婦科疾病，尤對心血管疾病研究頗深，臨證經(jīng)驗豐富。心律失常是心臟自律性異常引起的心臟頻率、節(jié)律以及傳導速度異常的一種常見內(nèi)科疾?。?］。隨著對心律失常研究的不斷深入，其治療方法也得到不斷提升，中醫(yī)中藥發(fā)揮著一定作用，現(xiàn)將張師中醫(yī)藥治療心律失常的經(jīng)驗與思路做如下探討。

1 病證結合參理化，虛實標本明病機

病癥結合即是將中醫(yī)辨證同西醫(yī)辨病結合起來綜合分析，以達到疾病診斷精準性與整體性的統(tǒng)一，此法是張師臨床辨治心律失常慣用思維。中醫(yī)辨證思維明證型，西醫(yī)理化知病名，中西結合辨治心律失常是當前重要診療手段之一。然明辨虛實，分清標本對診治心律失常也尤為重要，虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實者系為火邪、痰飲、瘀血等。心律失常本虛標實之證，實者當治其標，虛者當以扶正為主，虛實夾雜者當根據(jù)輕重緩急程度辨證論治［2］。心是其主要發(fā)病部位，且心為五臟六腑之大主，心氣血虧虛易致其他臟腑功能失調(diào)或虧損，其他臟腑病變亦可直接或間接影響及心，故臨床分清心與其他臟腑的病變情況，有利于決定治療的緩急程度。張師強調(diào)，治療此類疾病應以中醫(yī)經(jīng)典理論為指導，適當結合西醫(yī)、西藥，力求提高診治療效［3］。

中西結合、綜合辨治、中醫(yī)四診與心電圖等理化技術相結合可作為現(xiàn)代臨床診治心律失常的新思維、新方法，同時也是張師臨床診病一直強調(diào)的診治思維之一?，F(xiàn)今臨床對于心律失常的診療不僅要做到四診理化合參辨證，尚須依靠西醫(yī)診療設備（心電圖等）輔助中醫(yī)辨證，以發(fā)現(xiàn)某些潛藏性疾病，減少漏診，這也是張師臨床診療心律失常所推崇的。張師認為四診理化合參在診治心系疾病方面效果明顯，四診辨證對某些病位界定不清，病質(zhì)難以測知者，與理化檢測合參（如電監(jiān)護、動態(tài)心電圖、核磁共振等）可得以解決，而經(jīng)理化檢測發(fā)現(xiàn)，許多疾病早期患者常無自覺癥狀或相關癥狀，難以發(fā)現(xiàn)疾病，但若與四診合參用“類比法”辨治便可獲得較好療效。四診理化合參辨證不僅可助醫(yī)者拓寬辨治思路和治療范圍，還助其解決了“有病無癥，無證可辨”的困惑，也為當下診療心律失常提供了臨床思維方法。

臨床常見功能性心律失常多因自主神經(jīng)功能紊亂所致，快速型多見，辨證多為氣陰兩虛，心神不安，應以益氣養(yǎng)陰，重鎮(zhèn)安神為法；心氣虛，無力推動氣血運行，心陽不足，心血瘀阻，則心氣不足為緩慢型心律失常主要病機，治療應補氣溫通、化瘀為主［4］，針對緩慢心率當以麻黃附子細辛湯、保元湯合生脈散加減溫經(jīng)助陽，養(yǎng)陰益氣。張師對于臨床常見以風心病、冠心病等為主的器質(zhì)性心律失常頗有心得，認為冠心病伴心律失常者，氣虛血瘀為其病因，當用益氣活血之法，然對兼痰瘀者，配以豁痰化瘀之劑；風心病伴心律失常者，以“通”為用，可用桂枝配赤芍加活血化瘀通絡之品；病毒性心肌炎伴心律失常者，“病毒”是其主要發(fā)病因素，應以益氣養(yǎng)陰、活血通陽為主佐以清熱解毒之品，如大青葉、苦參、黃連等。

2 陽郁陰凝脈阻絡，血脈相合調(diào)心律

《醫(yī)宗金鑒》言“促為陽郁，結為陰凝，代則氣乏”，《診家樞要》言“遲為陰盛陽虧之候，為寒，為不足”，陽盛陰虛，陰虛無以制約陽亢之氣，陽熱有余，血得熱則行，故脈促，易發(fā)展快速心律，陰盛陽虛，陽氣虛少無以化津，陰寒凝滯，血得寒則凝，故脈結，易發(fā)展為慢性心律。張師認為陰陽失衡，心氣不足，血脈瘀阻可作為是心律失?？偛C，惟有調(diào)整陰陽，益氣養(yǎng)心，活血通脈可使血脈相合，血流通暢，心律正常。在治療方面，張師善用補益心氣，化瘀通脈之法綜合辨證，視患者病證而定，不同證型治法隨之而異。正如《素問·陰陽應象大論》曰“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”［5］。臨床常用辛甘溫、苦微寒藥物，辛、甘通達調(diào)和氣血，溫可溫通血脈，助陽益氣，合用可用于治療緩慢型心律失常，苦微寒藥物助滋陰養(yǎng)血，活血通脈，可用于快速型心律失常治療，此法為張師多年臨床經(jīng)驗所悟，可作為治療心律失常的思考方向。但在使用苦寒藥物時應注意把握藥量，劑量不可過大，以輕度為宜，藥物不可過寒，恐傷心陽。

中醫(yī)學認為心律失?？偛C以虛實夾雜為主，快速型以滯、熱為主，緩慢型以虛、寒為主，不齊型虛、滯為主［6］。陰寒與陽郁相輔相成，一方過盛或虧虛均會相互影響，如“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝泣則脈不通，其脈盛大以澀”，外感或內(nèi)傷均可導致臟腑陰陽兩虛，陰寒與虛熱內(nèi)生，影響血脈運行和心的鼓動，則出現(xiàn)心律失常，臨床脈象多表現(xiàn)為細數(shù)、沉遲、結代等。以緩慢型為例，緩慢型心律失?？傄孕臍馓摓橹?，在此基礎上出現(xiàn)心陽不足以及心脈阻滯，氣虛為本，血瘀為標，心氣不足為其核心發(fā)病機制，然肺主一身之氣運行，且助心行血貫心脈，而心主血脈，肺氣充、心氣足，氣血協(xié)調(diào)，心臟才可搏動有力、頻率有度、節(jié)律整齊，故在臨床用藥方面應遵循補氣溫通為主、活血為輔的原則。恰如《丹溪心法》言“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血”，心動與脈相應，血氣虛弱，心失滋養(yǎng)，心鼓動氣血無力，則脈搏不一，心律失常，故脈多細弱、沉遲或結代。

3 益氣溫陽鼓氣血，存陰止汗脈相齊

“氣虛乃陽虛之漸，陽虛乃氣虛之極”，衡量臟腑陽氣虧損輕重程度的兩個階段便是氣虛、陽虛［7］，其中心氣血陰陽的盛衰直接關系著全身氣血盛衰情況。心血的生成主要依賴心陽的溫煦，若心氣血陰陽失調(diào)，心氣不足日久耗損心陽，心陽虛化赤不足，心血虛少則心率緩慢，可選用炙甘草湯益氣養(yǎng)陰復脈、麻黃附子細辛湯溫補心陽。緩慢型心律失常以及心律偏低者多因心脾腎陽氣虛衰，陽虛氣不化水則易出現(xiàn)水飲痰濕停聚，進而瘀阻血脈，致血行不暢，則脈來遲緩或結代［8］。后人剖析張仲景《傷寒論》條文“脈結代，心動悸者，炙甘草湯主之”“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，認為心氣虧虛日久損傷心陽進而耗損心陰，心陰不足則心失所養(yǎng)而悸動，心陽不振則脈動無力出現(xiàn)結、代脈，故選用炙甘草湯溫心陽，養(yǎng)心陰。而張師也認為心陽、心陰是維持氣血運行的根本物質(zhì)，此類患者心陽不足為其主要病機，對于因心陽不足引起的還應著重溫通心陽，以桂枝、甘草為主，并配合當歸、丹參等藥物補血養(yǎng)心。此外，要注意心陽不足是在心氣不足的基礎上發(fā)展而來，故可加人參、炙甘草等補益心氣。張師還強調(diào)在溫補心陽的同時還要注意顧護心陰，汗為心之液，是陽氣蒸騰氣化而成，汗血同源，若發(fā)汗太過，陰血隨汗而失，久則陰損及陽，致心血虛少而心陽受損，故可加入五味子斂陰止汗，麥冬、黨參生津以滋汗源。

張永康教授在治療此類心律失常時常用麻黃附子細辛湯加減化裁，方中附子辛熱之性可助溫陽；麻黃可散寒解表，對陽虛外感證較佳，考慮到兩藥合用恐效不佳，故合細辛鼓動腎中真陽之氣以助附子溫陽之性?，F(xiàn)代研究表明，此方中藥物有加快心率的作用，且可用于緩慢型心律失常、竇性心動過緩、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯等的治療。張師此方治療慢性心律麻黃、附子用量一般在15 g，對于心率緩慢較重者，附子用量可適當增加至30 g，但要注意觀察服藥后的心率變化，出現(xiàn)任何不適，立即停藥。細辛有小毒，量不宜多，5 g左右為宜，麻黃附子細辛湯藥味雖少，藥效可專，3藥合用可提高心率。針對心率嚴重緩慢者可安裝起搏器輔助心臟跳動，幫助心臟射血，另可服用中成藥參仙升脈口服液益氣復脈，減緩癥狀。緩慢型心律失常脈以沉遲為主，苔多淡薄，與附子關聯(lián)性最強，其次為桂枝、黃芪［9］。然仲景方桂枝甘草湯同可用于緩慢型心律失常患者，方中桂枝甘草辛甘化陽可助陽，甘草又可滋心液，二藥合用，陽生陰化作用于心則心陽得以溫補，心陰得以滋養(yǎng)，陽氣復則陰氣充則心悸愈。

4 舌脈相合整體辨，中醫(yī)證型心電聯(lián)

中醫(yī)學的關鍵視角在于人體整體狀態(tài)，觀察這一狀態(tài)的關鍵在于舌象、脈象［10］。望診以望舌為主，脈診為中醫(yī)四診把握病機之要，二診參合是中醫(yī)疾病診斷中較為重要的兩個手段，也是最能反映患者病情本質(zhì)的重要特征，尤其對于心律失?；颊撸嗝}相合可助其進一步辨證施治。張師臨床辨證中喜從舌脈象入手知其證型，舌脈結合整體辨治，將中醫(yī)四診和西醫(yī)理化合參是其臨床診治疾病主要手段，如患者舌暗紫或有瘀斑，苔白，脈沉、澀結等辨為血脈瘀阻兼虛證；舌淡，苔白，脈沉細無力虛弱辨為心陽不足；舌紅少津，苔少或無，脈細數(shù)辨為陰虛火旺等，因此，心律失?；颊卟煌淖C型對應不同的舌象和脈象，只觀舌象不明脈象難知病之根本，只知脈象不觀舌象亦不能準確把握病情，舌脈相合，病機明確，方能對癥下藥，取得療效。

中醫(yī)脈診對于心律失常的初步診斷具有較大的臨床意義，中醫(yī)“切脈”可從各類不同性質(zhì)脈象中判斷心律失常相關疾患，根據(jù)心律失常的性質(zhì)、次數(shù)、程度的不同，脈象亦會隨之改變［11］。如中醫(yī)脈象與心律失常的關系：遲脈常見于竇性心動過緩，傳導阻滯等；結脈常見于Ⅱ度竇房、房室傳導阻滯及多數(shù)期前收縮等；代脈常見Ⅱ度竇房、房室傳導阻滯；遲脈、結脈、代脈多為氣血陰陽不足；數(shù)脈以竇性心動過速多見；疾脈見于陣發(fā)性以及非陣發(fā)性室上性心動過速、房撲或房顫伴2∶1房室傳導等；促脈多見于期前收縮；數(shù)脈、促脈多見于正虛邪實之證。明晰他們之間的關系可增強心律失常的診斷依據(jù)、診斷效率和精準性。

心電圖是現(xiàn)代醫(yī)學診斷心臟病變的重要依據(jù)之一，心電圖所連接的肢體導聯(lián)部位橈動脈搏動處，同為中醫(yī)脈診所在部位［12］。通過觀察心電圖檢測結果可判斷相應疾病脈象，同時也可據(jù)脈象推斷疾病心電圖情況，如中醫(yī)脈微欲絕之象可表現(xiàn)為竇緩或房速。臨床心悸病機分為本虛和標實兩大類，楊健威臨床研究冠心病中醫(yī)各證型與心電圖改變之間關系發(fā)現(xiàn)，本虛組共調(diào)查176例冠心病各證型間心電圖顯示心律失常數(shù)如下：心陽虧虛證32例，心陰虧虛證有18例，心氣虧虛證18例，21例正常；標實組共計197例，其中心電圖改變者氣滯心脈證15例，寒滯心脈證19例，痰阻心脈證28例，心血瘀阻證20例，正常者22例［13］。據(jù)此，張師推斷心電圖與心律失常中醫(yī)辨證分型之間具有相關性，中醫(yī)辨證無論患者屬于心氣、心陰、心陽虧虛或者痰濕、瘀血、寒凝阻滯，若伴隨胸悶，便可給予心電圖檢查是否有異常改變，增加心律失常確診率。另外，頭暈在臨床還可見于心源性頭暈，張師強調(diào)不容忽視心血管疾病與頭暈之間的聯(lián)系，如心率突然降低，心排出量減少，腦部血液供應不足會出現(xiàn)頭暈，故頭暈可能不只為腦血管疾病，還可能為心血管疾病，這一關鍵點也為臨床中進一步診斷心腦血管疾病強化其辨證依據(jù)。中醫(yī)證型辨證、脈診、心電圖和心電監(jiān)護相互關聯(lián)，相互依托，臨床中應注重四者結合綜合辨證。

5 驗案舉隅

案例1：患某，男性，15歲，2020年3月10日初診。近6 d來出現(xiàn)心慌氣短，胸部隱痛胸悶，下午夜間加重，汗多，入睡困難，寐差，心中煩悶，舌黯，脈弦。心電圖結果顯示：竇性心動過緩，心率46次/min，西醫(yī)診為竇性心動過緩，中醫(yī)診為心悸，辨證為氣陰兩虛夾瘀證，治宜益氣養(yǎng)陰，活血通脈，方用益氣通脈湯加減。藥用：黨參 15 g，黃芩 10 g，五味子 20 g，丹參 20 g，川芎10 g，赤芍10 g，香附10 g，木香10 g，延胡索10 g，桂枝6 g，麥冬6 g，甘草10 g，合歡花10 g。6劑，水煎早晚分服。2020年3月17日二診：患者仍心慌氣短，手心汗出，入睡困難癥狀較前減輕，舌淡苔白，脈沉細。初診方加細辛3 g，葛根 10 g，補骨脂 6 g，麻黃 3 g，繼服6劑。2020年3月24日三診：心慌氣短，手心汗出及睡眠狀況均明顯改善，查心電圖結果顯示心率升至60次/min，按初診方繼服6劑。

按：患者證屬氣陰兩虛夾瘀證，此方為生脈飲和膈下逐瘀湯加減而成。心主血脈，血液的運行依賴心氣推動。汗為心液，汗血同源，汗出過多，津血虧少，則氣陰兩虛。心氣虛則氣虛血瘀，阻滯脈絡，故而出現(xiàn)胸悶、胸部隱痛的表現(xiàn)；心氣虛則心慌氣短；心主血脈，脈道中血液的運行皆因陽氣的升騰作用，心氣虛無力推動血脈運行，則脈結代。方中益氣通脈湯為其基礎方，黨參意在益氣生津養(yǎng)血；黃芩清熱燥濕；桂枝溫陽益氣，丹參、川芎、赤芍、延胡索活血行氣，化瘀通絡；合歡花安神解郁助眠［14］；麥冬養(yǎng)陰潤肺；五味子斂肺滋腎；木香行氣止痛；香附疏肝解郁，甘草起調(diào)和之效；諸藥合用以達養(yǎng)陰復脈之效。

案例2：患某，女性，57歲，2020年3月24日初診。陣發(fā)性汗出發(fā)涼，心慌，睡眠一般，有頻發(fā)早搏，胸前、背部不適，舌暗有齒痕，苔白，脈沉滑代，既往患有高血壓病、糖尿病病史。心電圖結果顯示：房性早搏，中醫(yī)診為心悸，辨證為心陽虛衰，治宜溫補心陽，重鎮(zhèn)安神，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。藥用：柴胡6 g，黃芩6 g，半夏12 g，黨參20 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓30 g，白術30 g，牡蠣30 g，龍骨30 g，陳皮10 g，炙甘草15 g，甘松10 g，黃芪30 g。6劑，水煎早晚分服。2020年3月31日二診：汗出減輕，頭部微有汗出，前胸后背仍有放射性不適，心慌癥狀消失，早搏消失，舌暗紫苔白，脈沉滑。予初診方基礎上調(diào)整藥物用量：甘草20 g，黨參30 g；繼服6劑，每日2次，早晚分服。

按：心陽虛為心氣虛發(fā)展而來，汗為心之液，心氣虛不能斂汗，陽虛氣不化水，日久體內(nèi)寒濕停滯，則出現(xiàn)心慌、心悸，汗多發(fā)浮，前胸后背感有不適，寐差，舌暗苔白，脈沉滑等一系列癥狀，故應溫心陽為主。方中柴胡、黃芩一升一降，調(diào)和營衛(wèi)，半夏合黃芩調(diào)和寒熱，桂枝、甘草辛甘化陽，溫補心陽，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神潛斂，白芍養(yǎng)陰斂汗，以防汗出過多傷陰，患者陽虛日久易影響脾胃運化功能，故加茯苓、白術健運脾胃利水濕，黃芪益氣補中，陳皮健脾化痰，考慮患者心慌日久，恐傷情志，故加入甘松理氣開郁醒脾。

6 結 語

張永康教授辨治心律失常重在西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證相結合，本虛標實是其病機，本病緩慢型心律失常多以氣虛、陽虛為根本，快速型心律失常多以氣陰兩虛為主。心律失常為心血管系統(tǒng)常見疾病，臨證時辨病辨證相結合，分清輕重緩急，明其病因，辨清根本是中醫(yī)診療心律失常的重要一步。心律失常診斷方面應注意四診理化相參合，明辨中醫(yī)各證型與心電圖之間相關性；治療方面應堅持以補為主，祛邪為輔的原則，益氣養(yǎng)陰復脈，溫陽益氣養(yǎng)血，辨證施治，方隨法出，隨證治之［15］。藥物治療方可選用參仙升脈口服液用于輕、中度竇房心動過緩以及輕度病態(tài)竇房結綜合征合并室上性快速心律失常的心腎陽虛患者，必要時可安裝起搏器以防心臟早衰。心律失?；颊叨喟槲Ｖ丶膊?，病情復雜的患者應重視其病發(fā)因素，借助現(xiàn)代醫(yī)療手段結合中醫(yī)四診方可正確診治。另外，張師強調(diào)心律失?；颊咭蜷L期受心律不齊困擾，情緒難免有所波動，故在治療方藥中加些暢情志藥物可輔助治療。