王 潤 姜崇浩 曾凡陽 關(guān)曉海

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科 河北唐山 063000

陰莖癌在臨床惡性腫瘤中相對(duì)少見，最常見的病理類型為鱗狀上皮細(xì)胞癌；目前人們普遍接受包莖及包皮過長為致病因素，其它因素還包括人乳頭狀病毒(HPV)感染等[1]。近年來，其發(fā)病率明顯降低，可能跟經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生習(xí)慣的改善有關(guān)[2]。2018年5月我科收治陰莖癌患者1例行手術(shù)治療，2月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。報(bào)告如下。

1 病歷報(bào)告

患者，男，49歲。自幼包莖。發(fā)現(xiàn)陰莖頭部腫塊10余年，進(jìn)行性增大1月；間斷出現(xiàn)尿線變細(xì)及肉眼血尿，伴陰莖龜頭部疼痛不適。建議手術(shù)治療于2018年5月24日入院。查體：包皮過長，不能上翻露出龜頭，背側(cè)包皮緣可觸及腫塊，質(zhì)地硬，大小約2.5cm×2.0cm，輕觸壓痛，尿道外口無明顯狹窄及異常分泌物，雙側(cè)腹股溝可及腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：尿常規(guī)提示存在感染，腹、盆腔CT平掃未見腫大淋巴結(jié)；彩超提示雙側(cè)腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié)；胸片無異常(如圖2A)。于2018年5月30日在腰麻下行陰莖部分切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中所見腫物位于陰莖背側(cè)冠狀溝，大小約3.0cm×3.0cm，累及表面包皮黏膜，范圍4.0cm×3.0cm。術(shù)后病理結(jié)果示：陰莖低分化鱗狀細(xì)胞癌伴脈管瘤栓(如圖1a)，累及海綿體及尿道，陰莖斷端未見癌；左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)陰性(0/4)，右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)陰性(0/1)。術(shù)后拔除尿管可站立排尿，小便通暢，拒絕行陰莖全切術(shù)及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。見圖1。

圖1

患者術(shù)后2月余因陰莖殘端感染0.5月于2018年8月17日入院，見陰莖殘端壞死組織覆蓋，尿道外口狹窄。胸片示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀密度增高影，考慮轉(zhuǎn)移瘤(如圖2B)；CT示兩肺多發(fā)類圓形軟組織結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移性病變(如圖2C、D)，兩側(cè)腹股溝多發(fā)小淋巴結(jié)；殘端分泌物病理涂片示：壞死樣物中可見少許異型鱗狀上皮細(xì)胞，考慮為癌細(xì)胞(如圖1b)?？紤]患者陰莖癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，于2018年8月23日在腰麻下行陰莖殘端切除術(shù)+膀胱穿刺造瘺術(shù)。術(shù)后病理示：陰莖殘端鱗狀細(xì)胞癌(中-低分化)，可見脈管癌栓(如圖1c)；提示陰莖癌復(fù)發(fā)。術(shù)后傷口感染，給予中藥局部治療后愈合，患者拒絕行輔助放化療治療；定期(1個(gè)月)更換膀胱造瘺管，隨訪6個(gè)月患者消瘦，咳嗽、咳痰，痰中帶血，給予對(duì)癥處理。見圖。

圖2

2 討論

陰莖癌診斷并不困難，病理活組織檢查可獲得明確診斷。但往往患者就診時(shí)延誤最佳治療時(shí)機(jī)，主要原因可能是病灶較小或不典型，包莖或包皮過長未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。研究表明嬰幼兒期行包皮環(huán)切術(shù)可明顯降低陰莖癌的發(fā)病率[3]。本例患者自幼包莖，發(fā)現(xiàn)陰莖腫塊10余年，未及時(shí)行包皮環(huán)切術(shù)及病理學(xué)檢查，以致錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。

2.1陰莖癌的治療 主要有保留陰莖、陰莖部分切除及陰莖全切除術(shù)[4，5]。其中包皮環(huán)切術(shù)、激光治療、放療等作為保留陰莖的治療手段，并不能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，應(yīng)該術(shù)后密切隨訪。在一項(xiàng)對(duì)T1、T2期陰莖癌患者采用保留陰莖手術(shù)的研究中，術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率明顯高于陰莖部分切除術(shù)[6]，局部復(fù)發(fā)者應(yīng)及時(shí)行陰莖部分切除術(shù)或全切術(shù)，以達(dá)到治愈目的。對(duì)于T2期陰莖癌行部分切除術(shù)后患者不能完全站立排尿時(shí)應(yīng)行陰莖全切和會(huì)陰尿道重建。對(duì)于T2期以上的陰莖癌推薦陰莖全切術(shù)和會(huì)陰尿道造口術(shù)，當(dāng)累及陰囊時(shí)(T4期)，則同時(shí)行陰囊、睪丸切除術(shù)和陰莖全切術(shù)[2]。

2.2晚期陰莖癌的治療 目前對(duì)晚期陰莖癌的治療除手術(shù)治療外，還有包括放療、化療或靶向治療。根據(jù)Bermejo等人[7]在59例晚期陰莖癌患者的研究中，聯(lián)合化療治療晚期陰莖癌可產(chǎn)生高達(dá)64%的部分緩解率，化療后4例完全緩解，1例部分緩解，5例病情穩(wěn)定。根據(jù)Di Lorenzo等人[8]，以順鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療應(yīng)用紫杉醇治療晚期陰莖癌患者，中位無進(jìn)展生存期為4個(gè)月(2～6個(gè)月)，中位總生存期為6個(gè)月(3～10個(gè)月)。Praful等人[9]的研究顯示新輔助化療的應(yīng)答率為29%～65%，是多模式治療晚期陰莖癌的重要組成部分，該疾病對(duì)鉑族藥物的治療最敏感，TIP(紫杉醇、異環(huán)磷酰胺和順鉑)提供了最高的反應(yīng)率。

2.3學(xué)者研究 Andrea等人[10]對(duì)11例不可切除或轉(zhuǎn)移性陰莖癌患者，接受帕尼單抗靶向治療，2例患者的皮膚結(jié)節(jié)、皮膚和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別完全緩解，1例患者皮膚轉(zhuǎn)移部分消退，2例患者病情穩(wěn)定(臨床受益：45.5%)，平均生存期為9.5個(gè)月(4.9～12.6個(gè)月)。根據(jù)Carthon等人[11]14例遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移(M1)患者接受西妥昔單抗靶向治療，平均總生存期264天(31～1332天)。NCCN指南中推薦表皮生長因子受體拮抗劑用于晚期陰莖鱗狀細(xì)胞癌患者的二線治療或晚期治療[12]。

2.4淋巴結(jié)有無累及和累及程度是陰莖癌最重要的預(yù)后因素 相關(guān)資料分析認(rèn)為影響陰莖癌生存的重要預(yù)后指標(biāo)是腹股溝淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移[13]。腹股溝淋巴結(jié)是陰莖癌最先發(fā)生的轉(zhuǎn)移部位，尚無證據(jù)證明陰莖癌淋巴結(jié)發(fā)生“跳躍式”轉(zhuǎn)移及首先發(fā)生盆腔轉(zhuǎn)移[14]。對(duì)無明顯腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，何時(shí)進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃還存在爭議。陰莖癌患者的腹股溝淋巴結(jié)腫大有近半數(shù)為感染所致[15]，在臨床查體難以區(qū)別淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)行動(dòng)態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢較為可靠[16,17]，同時(shí)淋巴結(jié)造影和放射性核素顯像的應(yīng)用可以提高淋巴結(jié)活檢的可靠性和準(zhǔn)確性。B超、CT、MRI檢查也可以幫助了解局部淋巴結(jié)大小及轉(zhuǎn)移范圍[15]。對(duì)于T2期以上患者未明確有無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但很可能存在微轉(zhuǎn)移灶，建議行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)立即進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)治療,以延緩病情進(jìn)展。

綜上所述，對(duì)于包皮過長者，應(yīng)養(yǎng)成清洗習(xí)慣，包莖且經(jīng)常感染者建議盡早包皮環(huán)切，避免不潔性生活史。陰莖癌屬低度惡性腫瘤，早期進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)治療，能達(dá)到有效治愈目的，同時(shí)進(jìn)行密切隨訪。有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是陰莖癌的重要預(yù)后因素，淋巴結(jié)清掃時(shí)機(jī)尤為關(guān)鍵，對(duì)病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)立即進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)治療,以改善患者的預(yù)后。采用手術(shù)、放、化療或靶向藥物治療晚期陰莖癌患者，可以延緩病情進(jìn)展及延長患者生存期。