李梅蕊，李殷

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，云南昆明市 650228

在兒童燒傷的康復(fù)階段，患兒從危重狀態(tài)過渡到包括營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、軀體功能恢復(fù)和社會(huì)心理支持在內(nèi)的恢復(fù)性治療階段。通常情況下，當(dāng)患兒度過危重情況，創(chuàng)口開始愈合，更換敷料的護(hù)理減少，康復(fù)期治療階段就此開始。大部分患兒不再完全依賴腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)來滿足營(yíng)養(yǎng)需求，但仍有許多患兒面臨營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)一些燒傷患兒來說，仍存在高代謝狀態(tài)，體質(zhì)量持續(xù)性下降[1]。這些患兒仍需要一定程度的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，包括部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplementation,ONS)。其他患兒雖然不再高代謝，但進(jìn)入康復(fù)期后，前期能量、蛋白質(zhì)的累積丟失，食欲低下，以及康復(fù)期的體力損耗，也存在明顯的瘦體組織(lean body mass,LBM)消耗[2]。在燒傷兒童的康復(fù)期，營(yíng)養(yǎng)治療重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)向補(bǔ)充合理的營(yíng)養(yǎng)素，同時(shí)支持康復(fù)工作以及能量消耗。有必要對(duì)燒傷患兒進(jìn)行持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和定期的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，并根據(jù)身體狀況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，滿足燒傷患兒康復(fù)期獨(dú)特而多樣的需求，支持患兒整體康復(fù)治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

1 代謝紊亂

嚴(yán)重?zé)齻麜?huì)導(dǎo)致明顯的高分解代謝狀態(tài)，與多器官功能障礙綜合征、膿毒癥、休克等并發(fā)癥發(fā)生和燒傷后死亡有關(guān)。在1998年至2007年完成的一項(xiàng)242例嚴(yán)重?zé)齻麅和拇笮颓罢靶耘R床試驗(yàn)中[3]，燒傷患兒平均年齡(8.0±0.2)歲，平均燒傷面積(56%±1%)總體表面積(total body surface area,TBSA)。該試驗(yàn)結(jié)果表明，血清蛋白組在燒傷后立即發(fā)生變化，血清結(jié)合珠蛋白、α1‐酸性糖蛋白和C‐反應(yīng)蛋白(C‐reactive protein,CRP)幾乎在燒傷后立即升高4～10 倍，并在住院期間顯著升高；血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白在燒傷后幾乎立即降低到1/8～1/4，燒傷后60 d 仍保持較低水平；血清補(bǔ)體C3和α2‐巨球蛋白約在燒傷后10 d開始升高，但隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加，燒傷后60 d 保持較高水平；血清載脂蛋白A1 在燒傷后顯著降低，而載脂蛋白B 在初始下降后呈上升趨勢(shì)。這些蛋白是反映燒傷后失衡嚴(yán)重程度和強(qiáng)度的一般體內(nèi)平衡的標(biāo)志物。患兒心功能在燒傷后立即受損，燒傷面積超過40%TBSA 時(shí)，心輸出量和心臟指數(shù)增加，伴有嚴(yán)重的心動(dòng)過速，預(yù)測(cè)心率升高至160%～170%，出院時(shí)心率和預(yù)測(cè)心率保持增高，燒傷后2年心率仍高于同齡兒童。炎癥因子白細(xì)胞介素(interleukin,IL)‐6、IL‐8、單核細(xì)胞趨化蛋白‐1 (monocyte chemoattractant protein‐1,MCP‐1)明顯變化，高代謝狀況持續(xù)。燒傷后1 周左右胰島素抵抗明顯增加，糖利用不良。

利用穩(wěn)定同位素標(biāo)記苯丙氨酸定量分析腿部骨骼肌蛋白合成和分解的水平，對(duì)59例嚴(yán)重?zé)齻純汉?例未燒傷青少年的蛋白質(zhì)凈平衡進(jìn)行測(cè)量，第1 周和第3 周時(shí)，與正常對(duì)照組相比，患兒肌肉蛋白質(zhì)合成沒有改變，蛋白質(zhì)分解增加3～4 倍，導(dǎo)致蛋白質(zhì)凈平衡為負(fù)平衡；在整個(gè)急性住院期間，所有患兒均明顯代謝過度，肌肉蛋白負(fù)氮平衡；體質(zhì)量減輕約2%，其中LBM下降5%，骨質(zhì)含量減少3%，骨密度減少2%[3]。

Cambiaso‐Daniel等[4]使用X‐雙能射線吸收法測(cè)量不同的解剖部位，上肢LBM 減少17%，下肢LBM 減少7%。動(dòng)員計(jì)劃應(yīng)包括早期動(dòng)員上肢以恢復(fù)上肢功能。在進(jìn)入穩(wěn)定期后或出院時(shí)，這些代謝異常仍持續(xù)存在。Gauglitz等[5]的研究表明，燒傷后的高代謝反應(yīng)在傷口愈合后仍然存在，例如胰島素敏感性的變化在最初燒傷后持續(xù)了3年。

在Gauglitz 等[5]持續(xù)5 年的前瞻性研究中，共有194 例嚴(yán)重?zé)齻幕純号c95 例未燒傷、未受傷的兒童進(jìn)行比較，燒傷后36 個(gè)月尿皮質(zhì)醇、兒茶酚胺，血清IL‐7、IL‐10、IL‐12、巨噬細(xì)胞炎性蛋白‐1β(macrophage inflammatory protein‐1 beta,MIP‐1β)、MCP‐1 和靜息能量需求顯著增加；燒傷后6 個(gè)月和36 個(gè)月進(jìn)行的糖耐量試驗(yàn)中，與未燒傷兒童相比，血糖、血清C 肽和胰島素水平顯著升高。整個(gè)研究期間，胰島素敏感性指數(shù)、定量胰島素敏感性檢查指數(shù)和體內(nèi)平衡模型評(píng)估均異常，提示外周和全身胰島素抵抗。該研究表明，燒傷后的病理生理反應(yīng)是即時(shí)發(fā)生的代謝異常，范圍廣泛且持久，貫穿急性期與康復(fù)期。Jeschke 等[6]對(duì)20 例嚴(yán)重?zé)齻純号c36 例非燒傷患兒在入院時(shí)和燒傷后466 d 利用蛋白質(zhì)和基因芯片對(duì)外周血白細(xì)胞、脂肪和肌肉中內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、未折疊蛋白反應(yīng)(unfolded protein response,UPR)和胰島素抵抗相關(guān)信號(hào)級(jí)聯(lián)的轉(zhuǎn)錄變化進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，燒傷誘導(dǎo)的胰島素抵抗與持續(xù)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、UPR和燒傷后長(zhǎng)時(shí)間的胰島素受體信號(hào)抑制有關(guān)。

2 營(yíng)養(yǎng)代謝的改變

2.1 能量消耗持續(xù)增加

嚴(yán)重?zé)齻膬和嬖诩毙院吐誀I(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)。急性營(yíng)養(yǎng)不良是由于攝入減少和嚴(yán)重?zé)齻卵装Y反應(yīng)引起的能量需求增加所致。雖然靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE)可能會(huì)隨著傷口愈合的進(jìn)程而正?；?，但高于正常值130%～145%的升高可持續(xù)到出院時(shí)[3,7]。兒茶酚胺和應(yīng)激激素(如皮質(zhì)醇)在燒傷后長(zhǎng)達(dá)36個(gè)月的時(shí)間內(nèi)升高，伴隨著REE的顯著增加，表明有高代謝狀態(tài)持續(xù)存在[8]。除了持續(xù)性炎癥狀態(tài)外，其他因素也會(huì)影響患者的能量平衡。

Prelack 等[9]的研究測(cè)量10 例康復(fù)康復(fù)患兒的總能量消耗(total energy expenditure,TEE)及人體主要成分、REE 和體力活動(dòng)水平(physical activity level,PAL)，當(dāng)相對(duì)于LBM 查看REE時(shí)，整個(gè)燒傷兒童組的REE略高于同年齡兒童標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)根據(jù)體質(zhì)量的增加或減少對(duì)患兒進(jìn)行分層時(shí)，體質(zhì)量減輕患兒的平均REE/LBM 比大于正常同齡兒童(53.4∶39.1)。REE/LBM 比是患兒體質(zhì)量下降的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子。與體力活動(dòng)相關(guān)的能量消耗是TEE 的第二個(gè)主要因素。在7 d 的測(cè)量期間，6 例存在負(fù)能量平衡。因此，由于REE的增加和體力活動(dòng)的增加，體質(zhì)量減輕隨時(shí)都可能發(fā)生。建議在此階段測(cè)量REE，以確定患者是否仍處于高代謝狀態(tài)或因物理治療而增加需求。部分患者REE至少升高120%，仍處于分解代謝狀態(tài)，如果沒有足夠的營(yíng)養(yǎng)，體質(zhì)量會(huì)持續(xù)下降。保持積極的能量平衡是必要的，以盡量減少體質(zhì)量減少和支持增加的體力活動(dòng)。建議使用活動(dòng)監(jiān)視器來幫助計(jì)算適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)系數(shù)，以確保滿足其總需求。如果沒有這些，Prelack 等[9]的研究建議TEE 平均值為每天65 kCal/kg。對(duì)于大多數(shù)進(jìn)入康復(fù)護(hù)理階段的患兒(超過3 歲)，這可以作為最低能量目標(biāo)水平。

2.2 蛋白質(zhì)需求持續(xù)增加

嚴(yán)重?zé)齻笊眢w蛋白質(zhì)消耗增加已得到證實(shí)。在康復(fù)期，骨骼肌蛋白質(zhì)合成率增加，但往往不足以彌補(bǔ)骨骼肌蛋白質(zhì)分解率的大幅升高。骨骼肌是體內(nèi)氨基酸的主要貯存體，它是蛋白質(zhì)丟失的主要部位。Diaz 等[10]在燒傷后約1 周和2 周，重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)出院時(shí)(燒傷后約4 周，傷口95%閉合)，燒傷后6、12 和24 個(gè)月，進(jìn)行穩(wěn)定同位素標(biāo)記骨骼肌蛋白代謝研究，結(jié)果顯示骨骼肌蛋白合成在受傷后至少1年內(nèi)升高，這表明持續(xù)的肌肉蛋白轉(zhuǎn)換是燒傷創(chuàng)傷長(zhǎng)期病理生理反應(yīng)的一個(gè)組成部分。男孩、3 歲以上的兒童和燒傷超過80%TBSA時(shí)，肌肉蛋白部分合成率較低[9]。

Chao 等[11]對(duì)42 例燒傷面積大于30% TBSA 的燒傷兒童在燒傷后12 個(gè)月測(cè)定其骨骼肌蛋白合成率與蛋白分解率，與健康男性對(duì)照相比，蛋白合成率增高2～3倍，蛋白分解率增高4～6倍，表明燒傷后至少12個(gè)月，患者的凈蛋白平衡低于健康對(duì)照組。這些發(fā)現(xiàn)表明，燒傷后骨骼肌的轉(zhuǎn)換率至少1 年內(nèi)保持升高，這是由于骨骼肌蛋白合成率與蛋白分解率同時(shí)升高所致，但蛋白分解率超過蛋白合成率，會(huì)產(chǎn)生持續(xù)的負(fù)氮平衡，導(dǎo)致患兒長(zhǎng)期的骨骼肌萎縮。蛋白質(zhì)分解的程度和持續(xù)時(shí)間，包括對(duì)身體組成的影響，將決定康復(fù)期間的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)?；謴?fù)期需要蛋白質(zhì)由分解代謝向合成代謝轉(zhuǎn)變，才能達(dá)到物理治療目標(biāo)。有研究表明[1‐2]，燒傷后6 個(gè)月，兒童LBM 和肌力仍存在明顯降低。這可能由于分解代謝狀態(tài)的持續(xù)與缺乏適當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)來滿足蛋白質(zhì)的需求。

Prelack等[12]對(duì)燒傷兒童傷口愈合前后和出院后的蛋白質(zhì)代謝研究表明，在所有治療階段蛋白質(zhì)代謝率增加，但各階段的動(dòng)力學(xué)變化以及骨骼肌對(duì)蛋白質(zhì)分解代謝不盡相同。傷口閉合時(shí)，蛋白質(zhì)合成和蛋白質(zhì)分解沒有顯著差異；但傷口愈合后，盡管蛋白質(zhì)分解代謝仍然升高，但肌肉分解從1.1 g/kg降至0.6 g/kg；這表明骨骼肌蛋白質(zhì)分解逐漸恢復(fù)正常。對(duì)出院后患兒再次進(jìn)行的測(cè)量也表現(xiàn)出蛋白質(zhì)合成率增加，以積極的合成代謝狀態(tài)為主。對(duì)膳食蛋白質(zhì)攝入量及其對(duì)蛋白質(zhì)動(dòng)力學(xué)的影響的分析表明，在急性期和康復(fù)期，身體對(duì)蛋白質(zhì)利用存在差異。在急性期，大于2.5 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)攝入通過改善蛋白質(zhì)合成維持蛋白質(zhì)平衡；在康復(fù)過程中，高蛋白飲食實(shí)際上減少蛋白質(zhì)分解，這通常在分解代謝狀態(tài)下無(wú)法實(shí)現(xiàn)。高蛋白飲食〔2.5 g/(kg·d)或更高〕有促進(jìn)合成代謝的潛力[11]。

2.3 脂肪和糖代謝異常

兒童嚴(yán)重?zé)齻笠鸬拇x和炎癥變化在損傷后可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)3 年[7]。炎性細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)、IL‐6 和MCP‐1 也被證明通過改變胰島素受體底物的信號(hào)傳導(dǎo)來抑制胰島素的作用，從而導(dǎo)致肝臟和骨骼肌胰島素抵抗。燒傷患兒進(jìn)入康復(fù)期后，胰島素抵抗也可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)3 年[7]。燒傷后脂肪分解增加，燒傷后6 個(gè)月時(shí)，全身脂肪減少6%，皮下周圍脂肪減少2%，6個(gè)月時(shí)外周脂肪含量下降與燒傷程度呈負(fù)相關(guān)[13]。但有研究使用X‐雙能射線吸收法測(cè)量結(jié)果顯示，在燒傷的急性期，相對(duì)于LBM 減少3%，脂肪組織的成分增加13%，特別在軀干和下肢脂肪質(zhì)量明顯增加，加劇炎性反應(yīng)與胰島素抵抗[4]。燒傷后9 個(gè)月，血清甘油三酯顯著增加，血清載脂蛋白A1 顯著降低，并在3 年內(nèi)顯著減少，這有助于解釋燒傷患者肝臟和其他器官普遍觀察到的脂肪浸潤(rùn)。最近證實(shí)的肝臟腫大與脂肪浸潤(rùn)、膿毒癥發(fā)病率和死亡率增加之間的關(guān)系支持了這一觀察的重要性[14]。熱損傷后，肝臟損傷程度不同，通常與熱損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。脂肪變化是一個(gè)很常見的發(fā)現(xiàn)，其本身是可逆的，其重要性取決于甘油三酯積累的原因和嚴(yán)重程度[15]。這些糖與脂肪連續(xù)的變化，伴隨著持續(xù)的全身性炎癥，可能會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗的持續(xù)性，使燒傷患兒在康復(fù)期及之后易于發(fā)生糖尿病和心血管疾病[16]。

2.4 骨密度降低

嚴(yán)重?zé)齻蟪掷m(xù)的炎癥反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致身體組成的許多方面產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性變化，包括骨密度、LBM、體細(xì)胞質(zhì)量和水合作用。燒傷后LBM 和骨密度的持續(xù)損失和骨折風(fēng)險(xiǎn)已被確定[17]。早期發(fā)現(xiàn)的生長(zhǎng)障礙和骨折發(fā)生率的增加促使大多數(shù)研究努力以改善燒傷兒童的骨密度和維生素D 代謝為目標(biāo)。燒傷兒童的骨密度在損傷后8 周內(nèi)即可降低，持續(xù)時(shí)間可達(dá)5 年。在燒傷損傷中可能改變骨動(dòng)力學(xué)的病因包括細(xì)胞因子產(chǎn)生、內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素合成增加和缺乏體力活動(dòng)[18]。在燒傷的急性損傷期，25‐羥基維生素D 和1,25‐二羥基維生素D 水平較低，隨著時(shí)間的推移緩慢向正常遷移，這與炎癥標(biāo)志物的下降和隨后的恢復(fù)有關(guān)。有研究對(duì)50例燒傷面積大于50%TBSA的燒傷兒童在住院期間采用隨機(jī)雙盲研究設(shè)計(jì)，每天服用維生素D2、維生素D3或安慰劑100 IU/kg，1年后仍然有10%患兒血清維生素D 水平低下[19]。維生素D 的異常低下很難糾正，血清維生素D 水平對(duì)補(bǔ)充劑只有輕微的反應(yīng)，因此可以發(fā)生顯著的骨質(zhì)疏松。需要更多的研究來確定維生素D 治療的適當(dāng)劑量和時(shí)間[20]。對(duì)39例燒傷兒童燒傷后1 年的隨訪中，6 例發(fā)生骨折，其中安慰劑組4 例，補(bǔ)充維生素D2組2 例，維生素D3組未發(fā)生骨折；維生素D3有助于降低出院后骨折的風(fēng)險(xiǎn)[21]。因此，在康復(fù)期間，確定可能具有骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患兒需要更多的干預(yù)措施。有研究發(fā)現(xiàn)[22]，65例在康復(fù)期間進(jìn)行骨密度評(píng)估的患兒(年齡為4.7～10.2歲，燒傷面積為21.2%～46%TBSA)中，52%患兒骨密度z 值低于-1.0，需要額外的隨訪或干預(yù)；15.4%患者(10 例)的z 值低于-2.0，存在骨密度低下狀態(tài)。而且營(yíng)養(yǎng)不良的患兒并發(fā)骨密度低下的風(fēng)險(xiǎn)是其他z 值低于-1.0 患兒的3.5 倍。研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)重新評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況并過渡到康復(fù)期的重要性，以及監(jiān)測(cè)小兒燒傷后骨健康的重要性[21‐22]。

3 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)建議

臨床經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)都表明，兒童燒傷康復(fù)期間的營(yíng)養(yǎng)狀況和需求與急性期不同。因此，建議所有患者在進(jìn)入康復(fù)治療階段時(shí)，都要重新進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括體質(zhì)量、身高，繪制在標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線表上，以便監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)情況[23]。在康復(fù)期營(yíng)養(yǎng)素的代謝是變化的。人們普遍認(rèn)為，大面積開放傷口的患者能量和蛋白質(zhì)需求增加，以補(bǔ)償熱量和能量損失，并促進(jìn)傷口愈合，因此高度重視急性期的營(yíng)養(yǎng)支持；但進(jìn)入康復(fù)期后，一旦傷口愈合，考慮到急性期炎癥反應(yīng)物的下調(diào)，代謝率、體溫和心率逐漸恢復(fù)正常，代謝負(fù)擔(dān)就會(huì)降低，營(yíng)養(yǎng)攝入的目標(biāo)也會(huì)向下調(diào)整。然而，并非所有患兒在康復(fù)早期都能達(dá)到正常的代謝狀態(tài)。對(duì)許多康復(fù)期患兒來說，由于體力活動(dòng)的增加，能量需求也增加，同樣需要較高蛋白質(zhì)來支持蛋白質(zhì)合成代謝，這種高合成代謝將持續(xù)到恢復(fù)的后期，并將必需的蛋白質(zhì)損失降到最低。如果可能的話，建議使用間接量熱法測(cè)定REE和24 h尿素氮來評(píng)估氮平衡，這將有助于區(qū)分哪些患者仍處于高代謝狀態(tài)(REE 增加和尿中尿素氮增高)。CRP 和前白蛋白測(cè)量也有助于確定炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的充足性。由于骨密度的恢復(fù)是康復(fù)階段的一個(gè)重要方面，建議定期測(cè)量骨密度[24]。許多患者在急性期生命體征不穩(wěn)定，無(wú)法測(cè)量骨密度。因此，一旦患者進(jìn)入康復(fù)階段，就應(yīng)獲得基線測(cè)量值，以確定其骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。

能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)應(yīng)基于這些措施進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)增加的體力活動(dòng)和促進(jìn)合成代謝。Prelack等[9]用雙標(biāo)水法測(cè)定10例平均燒傷面積為(53.7%±20%)TBSA 的康復(fù)期兒童，每天TEE平均66 kCal/kg。2013 年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)指南推薦燒傷患兒蛋白質(zhì)的供給量為1.5～3.0 g/(kg·d)，認(rèn)為高于3.0 g/(kg·d)并沒有更大的益處[25]。2.0 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)供給可實(shí)現(xiàn)蛋白質(zhì)的正平衡，超過2.5 g/(kg·d)雖不能增加蛋白質(zhì)的合成代謝，卻可抑制其分解代謝，能更好地維持蛋白質(zhì)正平衡[12]。建議>3 歲的燒傷兒童恢復(fù)期達(dá)到65 kCal/(kg·d)或REE 的150%的能量目標(biāo)，并且蛋白質(zhì)供應(yīng)量為2.5 g/(kg·d)[9]。密切監(jiān)測(cè)體質(zhì)量和每周氮平衡有助于確?；颊叱收胶?。對(duì)于骨密度下降的患者，補(bǔ)充鈣和維生素D[26]，實(shí)現(xiàn)骨密度z 值大于-1.0 的既定目標(biāo)。可以鼓勵(lì)進(jìn)食口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑和營(yíng)養(yǎng)密集的食物，必要時(shí)可提供腸內(nèi)支持，持續(xù)達(dá)到熱量需求和適當(dāng)?shù)捏w質(zhì)量狀態(tài)[25]。

兒童燒傷的康復(fù)階段在治療和代謝上都是獨(dú)一無(wú)二的，在此階段燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持需要對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況和目標(biāo)進(jìn)行全面的重新評(píng)估。這一階段提供合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，不僅促進(jìn)合成代謝，而且從物理治療和情感角度加強(qiáng)康復(fù)方面的努力，是兒童燒傷康復(fù)成功的重要措施。