吳碧珊 李 津 胡毅敏 梁燕筠

廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山 528100

在我國(guó)，乳腺癌的發(fā)病率在女性惡性腫瘤中排名第二位，其發(fā)病率近年來(lái)呈現(xiàn)出逐漸升高的趨勢(shì)，而且患者不斷年輕化，嚴(yán)重影響患者的健康和生命[1]。目前臨床主要通過以根治術(shù)為主的綜合治療來(lái)進(jìn)行乳腺癌的治療，但手術(shù)在切除腫瘤的同時(shí)也會(huì)一定程度上損傷患者的局部組織，而且手術(shù)也對(duì)女性的第二性征產(chǎn)生了直接損傷，加之術(shù)后化療等不良反應(yīng)，患者術(shù)后不僅恢復(fù)慢，還會(huì)出現(xiàn)患肢活動(dòng)受限或功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量水平[2-3]?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)ST）理念是一種通過一系列組織方法來(lái)促進(jìn)患者早日康復(fù)，有效降低應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率的護(hù)理理念，近年來(lái)其臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，而且臨床研究顯示，其對(duì)腫瘤患者圍術(shù)期恢復(fù)效果顯著[4-5]。本研究則主要是對(duì)FTS 理念對(duì)乳腺癌護(hù)理中對(duì)患者康復(fù)和生活質(zhì)量的影響進(jìn)行觀察和探討，從而為其臨床進(jìn)一步應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2016 年10 月～2018 年12 月 在 我 院行乳腺癌根治術(shù)的96 例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各48 例。對(duì)照組患者年齡28 ～65 歲，平均（42.6±3.1）歲；病程4 個(gè)月～3 年，平均（1.3±0.4）年；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.2 ～28.8kg/m2，平均（22.8±1.4）kg/m2。觀察組患者年齡30 ～65 歲，平均（43.6±4.4）歲；病 程3 個(gè) 月～4 年，平 均（1.5±0.2）年；BMI 17.9 ～27.9kg/m2，平均（22.3±1.6）kg/m2。兩組患者年齡、病程、BMI 等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理，包括常規(guī)術(shù)前宣教、術(shù)中補(bǔ)液、術(shù)中保暖，術(shù)后拔除尿管、胸骨旁引流管，指導(dǎo)患肢活動(dòng)等。觀察組患者在上述基礎(chǔ)上接受FTS 理念護(hù)理干預(yù)，具體方法為：（1）成立FTS 小組。成員包括護(hù)士長(zhǎng)、主任護(hù)士和管床醫(yī)生，所有成員均接受乳腺癌治療和術(shù)后康復(fù)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，包括乳腺癌根治術(shù)的治療方法、術(shù)后并發(fā)癥、解剖康復(fù)特點(diǎn)及術(shù)后功能鍛煉方法等，針對(duì)患者情況制定圍術(shù)期和術(shù)后康復(fù)護(hù)理方案，并指導(dǎo)護(hù)理方案的計(jì)劃和要點(diǎn)。（2）心理護(hù)理。術(shù)前做好患者針對(duì)性的宣教，宣教內(nèi)容包括手術(shù)方式、治療目的、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后可能發(fā)生的不良反應(yīng)及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，緩解其焦慮恐懼情緒，愛護(hù)體貼患者，同時(shí)做好患者及家人的思想工作。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前禁食至少6h，術(shù)前2h 按需給予清流素或口服功能飲料，同時(shí)指導(dǎo)患者和家人術(shù)后6h 之后至拔管2 ～3d 可進(jìn)行功能鍛煉。（4）術(shù)中護(hù)理?？刂剖中g(shù)室溫度24℃左右，補(bǔ)液量500 ～1000mL，下肢鋪棉被保暖，在30℃恒溫箱中預(yù)熱沖洗液，麻醉應(yīng)用優(yōu)化的方法，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)和觀察患者生命體征和病情變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理發(fā)生的問題。（5）術(shù)后護(hù)理。術(shù)后6h 可進(jìn)水，無(wú)明顯不適可進(jìn)食半流質(zhì)、流質(zhì)飲食，之后即可開始康復(fù)鍛煉。患者術(shù)后回病房后，注意保暖。在患肢下墊軟枕，上臂和腋中線保持水平，呈內(nèi)收狀態(tài)，將前臂置于胸部位置，對(duì)患者的四肢進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。麻醉清醒后，幫助患者行舒適體位，肘屈曲過胸，對(duì)患肢由內(nèi)側(cè)至外側(cè)進(jìn)行輔助按摩，并指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸練習(xí)，包括鼻吸氣、深呼吸、口呼氣等。術(shù)后20h 內(nèi)拔除尿管；術(shù)后第1 天指導(dǎo)進(jìn)行掌拳練習(xí)、肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)；術(shù)后3 ～5d拔除胸骨旁引流管?；颊咭蜷L(zhǎng)時(shí)間臥床而導(dǎo)致的肩頸部不適可通過頸肩部運(yùn)動(dòng)來(lái)得到緩解；通過肘部屈曲、胸前抖動(dòng)等放松運(yùn)動(dòng)達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)的目的；指導(dǎo)患者進(jìn)行手指爬墻、觸摸對(duì)側(cè)和同側(cè)耳朵、梳頭練習(xí)等運(yùn)動(dòng)。上述康復(fù)運(yùn)動(dòng)的幅度和強(qiáng)度均由小至大逐漸增加，每次練習(xí)時(shí)間10 ～20min，3 ～4 次/d[6-7]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和患側(cè)上肢中重度功能障礙發(fā)生率以及患者手術(shù)前后上肢功能評(píng)分[8]和生活質(zhì)量評(píng)分[9]變化情況。上肢功能評(píng)分：應(yīng)用Neer 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，該評(píng)分包含日常生活功能、疼痛、術(shù)后解剖位置和術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍4 個(gè)維度，總分100 分，評(píng)分越高表示上肢功能越好。生活質(zhì)量評(píng)分：應(yīng)用生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）進(jìn)行，該量表包括自身生存質(zhì)量總體主觀感覺、自身健康狀況總體主觀感覺、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境和社會(huì)領(lǐng)域6 個(gè)維度的內(nèi)容，總分越高表示生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究記錄的數(shù)據(jù)資料均應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)區(qū)域愈合時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、正?；顒?dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，引流總量和住院費(fèi)用均顯著少于對(duì)照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

組別 n 愈合時(shí)間（d） 引流管拔除時(shí)間（d） 正?；顒?dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 引流量（mL） 住院費(fèi)用（元）對(duì)照組 48 13.7±2.1 5.2±1.7 25.7±3.8 12.3±2.1 494.2±193.2 18762±3327觀察組 48 11.0±1.8 4.0±1.2 21.1±3.1 8.9±2.2 391.6±201.5 16209±2583 t 6.763 3.995 6.499 7.745 2.546 4.199 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.013 0.000

表3 兩組患者上肢功能和生活質(zhì)量評(píng)分比較分）

組別 上肢功能 生活質(zhì)量主觀感覺 健康狀況主觀感覺 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域?qū)φ战M術(shù)后7d 43.7±6.4 2.4±1.5 2.2±1.1 10.4±3.4 9.8±2.0 10.4±4.7 14.5±4.3術(shù)后1個(gè)月 59.2±10.6 3.1±1.1 2.6±1.3 12.7±4.2 12.7±2.4 12.3±4.7 15.2±3.9術(shù)后3個(gè)月 81.3±13.4 3.0±1.5 3.1±1.4 14.1±3.9 13.6±3.2 13.5±3.8 16.5±4.0觀察組術(shù)后7d 43.5±6.9 2.4±1.6 2.4±1.2 10.7±3.1 10.4±2.5 10.4±4.6 14.7±3.1術(shù)后1個(gè)月 65.2±11.3 3.6±1.9 3.3±1.0 14.6±3.7 13.9±3.0 13.6±4.2 16.9±3.4術(shù)后3個(gè)月 91.4±12.7 3.8±1.3 3.9±1.4 16.9±2.2 16.2±3.2 14.2±4.9 18.2±4.1 t術(shù)后7d組間比較 0.147 0 0.851 0.452 1.298 0 0.201 P術(shù)后7d組間比較 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 t術(shù)后1個(gè)月組間比較 2.683 1.578 2.957 2.352 2.164 1.429 2.276 P術(shù)后1個(gè)月組間比較 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 t術(shù)后3個(gè)月組間比較 3.790 2.792 2.799 4.332 3.980 0.782 2.056 P術(shù)后3個(gè)月組間比較 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥和上肢功能障礙發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后上肢水腫和患側(cè)上肢中、重度功能障礙的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者上肢功能和生活質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)后觀察組患者上肢功能和生活質(zhì)量各維度評(píng)分均呈升高趨勢(shì)，術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月時(shí)觀察組患者的上肢功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05），術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月時(shí)，觀察組患者的健康狀況主觀感覺、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量主觀感覺維度評(píng)分也顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05），見表3。

3 討論

乳腺癌在我國(guó)的發(fā)病率占女性全部惡性腫瘤的7%～10%，是最為常見的一種惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，乳腺癌的發(fā)病率僅次于宮頸癌，而且其發(fā)病率近年來(lái)逐漸升高，甚至在某些大城市，乳腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過宮頸癌成為女性惡性腫瘤的首位[10]。目前，臨床乳腺癌的主要治療方式是以手術(shù)為主的綜合治療，但手術(shù)治療同時(shí)會(huì)對(duì)身體造成很大的損害，而且因?yàn)樯眢w器官的缺失，患者往往存在嚴(yán)重的自卑、抑郁情緒，嚴(yán)重影響其身心功能和生活質(zhì)量。因此，有效的心理疏導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)至關(guān)重要。

FTS 最早是由丹麥醫(yī)生提出的一種應(yīng)用于胃腸道手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的干預(yù)措施，隨著研究的不斷深入，F(xiàn)TS 理念不斷得到完善，并且被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域，而且顯示出良好的應(yīng)用前景。FTS 是實(shí)施一系列有效措施后所獲得的協(xié)同結(jié)果，包括降低并發(fā)癥率、減少病死率，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)、縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用等[11]。在國(guó)內(nèi)，F(xiàn)ST 理念在消化道手術(shù)、急腹癥手術(shù)等領(lǐng)域應(yīng)用效果的研究較多，而且被證實(shí)是一種可靠、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理手段。但在乳腺癌領(lǐng)域研究較少，尚未形成系統(tǒng)的乳腺癌FTS 護(hù)理模式。國(guó)外有學(xué)者研究指出，乳腺癌FTS 有效和安全，其效果與醫(yī)護(hù)小組參與、現(xiàn)有資源重組、有效的溝通和管理等密切相關(guān)。還有研究指出，F(xiàn)TS 應(yīng)用于乳腺癌患者中能顯著減少住院費(fèi)用，同時(shí)出院后有效的溝通和心理干預(yù)能令患者有更多的安全感和自信心[12-13]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用FTS 理念護(hù)理干預(yù)的觀察組患者術(shù)后切口愈合、引流管拔除、下地活動(dòng)所需時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)后引流量更少，住院費(fèi)用也更少，術(shù)后中重度上肢功能障礙、上肢水腫的發(fā)生率更低，同時(shí)患者術(shù)后上肢功能和生活質(zhì)量評(píng)分均更高，提示FTS 理念應(yīng)用于乳腺癌患者能有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善上肢功能，同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量水平。本研究中，我們主要對(duì)乳腺癌患者采取的FTS 干預(yù)措施包括針對(duì)性的健康教育、心理護(hù)理、術(shù)中保暖、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練等。手術(shù)前后的健康教育和心理護(hù)理能有效緩解手術(shù)對(duì)患者造成的恐懼、焦慮、抑郁情緒，使患者感受到家人和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，使其能夠意識(shí)到自己的不良情緒，并主動(dòng)調(diào)整，這有利于降低患者的心理應(yīng)激反應(yīng)程度，增強(qiáng)其康復(fù)信心；術(shù)中保暖則能有效避免術(shù)中低溫導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少兒茶酚胺、腎上腺素等的釋放，術(shù)中保暖是FTS 護(hù)理中一個(gè)很重要的內(nèi)容；術(shù)后早期進(jìn)食能及時(shí)為患者補(bǔ)充所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，降低低血糖和胰島素抵抗的發(fā)生，有利于腸蠕動(dòng)和胃腸功能的恢復(fù)，還能有效促進(jìn)患者術(shù)后切口的愈合[14]；術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練則能有效促進(jìn)乳腺癌根治術(shù)對(duì)患肢淋巴回流和血液循環(huán)的影響，緩解或避免術(shù)后患肢功能障礙，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有20%的乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的患側(cè)肢體功能障礙，普遍會(huì)出現(xiàn)患肢水腫，而血液循環(huán)的促進(jìn)和改善能有效降低患側(cè)肢體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，還能減少精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損害等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，乳腺癌患者的護(hù)理中加入FTS 理念有利于患者的盡早恢復(fù)，其可降低上肢水腫的發(fā)生率，改善患側(cè)上肢功能，還有利于顯著提高患者的生活質(zhì)量水平，值得臨床應(yīng)用。