陶水祥 張關(guān)富 沈 翀 李俊龍 任 煜 吳鋼峰 駱振剛 盧振興 閻家駿

(紹興市人民醫(yī)院泌尿外科，紹興 312000)

輸尿管軟鏡技術(shù)及輔助設(shè)備的發(fā)展，使手術(shù)指征不斷擴(kuò)大。輸尿管軟鏡分次治療大負(fù)荷腎結(jié)石，治療周期延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，給病人帶來(lái)精神負(fù)擔(dān)，同時(shí)意味麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加。2016年1月～2018年12月我們對(duì)30例腎結(jié)石進(jìn)行CT值測(cè)定，選擇CT值≤800 HU、直徑≥2 cm的腎結(jié)石行輸尿管軟鏡下單次碎石，取得很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男21例，女9例。年齡37～62歲，平均46.7歲。腰痛或腰部不適20例，血尿4例，體檢B超發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石3例，腎絞痛3例。均為單側(cè)，左側(cè)13例，右側(cè)17例。12例多發(fā)結(jié)石。結(jié)石大小2.0～4.0 cm，平均2.75 cm；結(jié)石位于腎盂18例，腎中上盞4例，下盞8例。結(jié)石CT值320～800 HU，平均725 HU。輕度積水23例，中度積水7例。無(wú)輸尿管畸形。12例既往有泌尿系結(jié)石病史，5例有輸尿管鏡手術(shù)史，2例有腎鏡手術(shù)病史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石直徑或累計(jì)直徑(多發(fā)結(jié)石將各個(gè)結(jié)石直徑相加)≥2 cm；結(jié)石CT值≤800 HU；無(wú)泌尿系畸形；無(wú)腎臟重度積水。

1.2 方法

術(shù)前2周放置F6輸尿管支架管1根被動(dòng)擴(kuò)輸尿管并行中段尿培養(yǎng)，如果合并尿路感染，抗感染治療至尿培養(yǎng)結(jié)果陰性，2周后手術(shù)。全身麻醉。截石位。膀胱鏡下拔除原來(lái)輸尿管支架管，置入斑馬導(dǎo)絲，F(xiàn)9.5Storz輸尿管硬鏡逆行進(jìn)至腎盂，留置導(dǎo)絲后退鏡。沿導(dǎo)絲置入F14或F16輸尿管軟鏡鞘至腎盂，退出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。沿軟鏡鞘插入輸尿管軟鏡找到結(jié)石后，插入200 μm或365 μm(結(jié)石位于腎盂者)鈥激光光纖，鈥激光碎石能量設(shè)置為1.0 J，頻率20～30 Hz，逐步粉碎結(jié)石。粉碎后較大結(jié)石碎片，套石網(wǎng)籃取出。術(shù)后留置輸尿管支架管1根，觀察有無(wú)發(fā)熱、疼痛不適等情況。術(shù)后次日復(fù)查KUB，2周后復(fù)查CT明確碎石效果。無(wú)碎塊殘留或殘塊<4 mm且無(wú)臨床癥狀，拔除雙J管；殘塊≥4 mm為有意義結(jié)石殘留，留置雙J管至術(shù)后1個(gè)月再次復(fù)查KUB或CT，如果仍有≥4 mm 碎石行體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock weve lithotripsy,ESWL)。KUB未見(jiàn)明顯結(jié)石影，CT平掃提示碎石直徑小于4 mm為手術(shù)成功[1]。

2 結(jié)果

30例均順利放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，一次進(jìn)鏡成功率100%。手術(shù)時(shí)間50～90 min，平均75 min。28例手術(shù)成功，2例術(shù)后殘余結(jié)石，結(jié)石CT值分別是756、698 HU，直徑分別8、10 mm，體外沖擊波碎石術(shù)后2～3周排出。5例術(shù)后發(fā)熱(體溫37.8～40.1 ℃)，經(jīng)加強(qiáng)抗炎輸液對(duì)癥處理后，體溫降至正常。無(wú)輸尿管穿孔、出血等并發(fā)癥。術(shù)后住院2～4 d，平均2.4 d。術(shù)后隨訪1年，2例復(fù)發(fā)(結(jié)石大小分別為7、6 mm)，ESWL后1例排出，1例未排出繼續(xù)隨訪中，3例發(fā)現(xiàn)腎結(jié)晶無(wú)特殊處理。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病，在美國(guó)，每11人中就有1人在一生中會(huì)患結(jié)石病，在過(guò)去的15年中，泌尿系結(jié)石發(fā)病率增加1倍[2]。隨著腔道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，碎石設(shè)備和取石工具的不斷完善，泌尿系結(jié)石的治療發(fā)生革命性變遷，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)已逐漸被以腔道內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)治療手段所取代，特別是輸尿管軟鏡技術(shù)及輔助設(shè)備的發(fā)展，使手術(shù)范圍和指征不斷擴(kuò)大[3]。

<2 cm的腎結(jié)石由于輸尿管軟鏡手術(shù)并發(fā)癥少且結(jié)石清除率與腎鏡相似，故輸尿管軟鏡手術(shù)作為一線治療方案[4]。對(duì)于>2 cm的大負(fù)荷腎結(jié)石，AUA和EUA指南均建議行經(jīng)皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)[5]，但經(jīng)皮腎鏡較高和嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥在一定程度上限制醫(yī)師的選擇，故提出輸尿管軟鏡治療大負(fù)荷結(jié)石分次手術(shù)的觀點(diǎn)[6，7]。Giusti 等[8]采用輸尿管軟鏡分次治療162例直徑>2 cm[(2.7±0.6)cm]的腎結(jié)石，單次、二次、三次手術(shù)的結(jié)石清除率分別為66%、80.9%、87.7%，并認(rèn)為輸尿管軟鏡治療大負(fù)荷腎結(jié)石是安全、有效的。Scotland等[9]回顧分析167例直徑>2 cm(平均直徑2.75 cm)的腎結(jié)石，單次手術(shù)后結(jié)石清除率僅為57.1%，許多病人需要二次、三次手術(shù)，最多需要6次手術(shù)。雖然分次手術(shù)是安全的，但分次手術(shù)意味著麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加，治療周期的延長(zhǎng)，治療費(fèi)用的增加，并給病人帶來(lái)精神負(fù)擔(dān)[10]。Karakoyunlu等[11]對(duì)60例直徑>2 cm的腎結(jié)石進(jìn)行分次輸尿管軟鏡和PCNL治療，分次輸尿管軟鏡組累計(jì)手術(shù)時(shí)間、治療周期和住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于PCNL組(114.46 min vs. 86.8 min；2.01周vs. 1周；3.66 d vs. 3.13 d),因此認(rèn)為由于需要分次手術(shù)及治療周期長(zhǎng)，分次輸尿管軟鏡治療大負(fù)荷腎結(jié)石與PCNL相比并無(wú)優(yōu)勢(shì)。目前,輸尿管軟鏡治療大負(fù)荷腎結(jié)石的瓶頸在于手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及灌注液體過(guò)多，從而可能增加對(duì)腎臟的損害和感染的概率。為縮短手術(shù)時(shí)間、提高碎石效率從而避免多次手術(shù)，我們通過(guò)非增強(qiáng)螺旋CT對(duì)腎結(jié)石病人進(jìn)行篩選。

目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為碎石效果與結(jié)石的易碎性有關(guān)，結(jié)石的易碎性與礦物質(zhì)含量和結(jié)石密度相關(guān)[12]。臨床上鈥激光能擊碎所有成分的結(jié)石，但對(duì)于密度高、硬度大的結(jié)石，激光碎石效率明顯下降。為提高碎石效率，需選擇密度、硬度相對(duì)較低的腎結(jié)石。CT可以很好地評(píng)估結(jié)石的硬度，結(jié)石CT值與硬度之間呈直線正相關(guān)：即CT值越大結(jié)石硬度越高，CT值越小結(jié)石硬度越小。通過(guò)結(jié)石CT值的測(cè)定能很好地預(yù)測(cè)ESWL的碎石效果，CT值低提示ESWL效果更好。Abdelaziz等[12]對(duì)89例上尿路結(jié)石行ESWL治療，61例(68.5%)碎石成功，結(jié)石CT值為(505±153)HU，失敗組結(jié)石CT值(803±93)HU，進(jìn)一步分析結(jié)石CT值<500 HU或>800 HU時(shí)，ESWL成功率分別為100%和32%；結(jié)石CT值500～800 HU時(shí)，碎石成功率為69%，因此認(rèn)為當(dāng)結(jié)石CT值>800 HU時(shí)ESWL不易成功，應(yīng)慎用。Ito等[13]對(duì)219例腎結(jié)石行輸尿管軟鏡下碎石，為較為精確地評(píng)價(jià)碎石效率，引入激光使用量/結(jié)石體積這一變量，結(jié)果顯示無(wú)論是結(jié)石最大CT值還是平均CT值均與碎石效率有明顯相關(guān)性，即CT值越小碎石效率越高，CT值越大碎石效率越低。進(jìn)一步分析顯示，輸尿管軟鏡下碎石的最佳CT值截點(diǎn)和ESWL相似，即CT值為750～1000 HU。CT預(yù)測(cè)鈥激光碎石效率的文獻(xiàn)報(bào)道極少，結(jié)合以上文獻(xiàn)報(bào)道，本組選取CT值≤800 HU,結(jié)果顯示碎石效率高，可單次完成手術(shù)，術(shù)后有稍大的殘石需要聯(lián)合ESWL，由于選擇的病例結(jié)石CT值在ESWL有效之內(nèi)，故作為補(bǔ)充治療，ESWL仍然有效，能避免二次甚至三次手術(shù)。

對(duì)于術(shù)后結(jié)石清除率各家報(bào)道不一，Takazawa等[14]輸尿管軟鏡治療20例≥2 cm的腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石清除率達(dá)90%，其中直徑2～4 cm結(jié)石清除率高達(dá)100%。Karako?等[15]對(duì)143例腎結(jié)石分別采用輸尿管軟鏡(57例)和腎鏡(86例)治療，雖然腎鏡組結(jié)石明顯大于輸尿管軟鏡組[(2.93±0.71)cm vs. (2.50±0.66)cm]，但術(shù)后結(jié)石清除率腎鏡組仍高于輸尿管軟鏡組(91.8% vs. 87.7%)。Zheng等[16]對(duì)590例腎結(jié)石進(jìn)行meta分析，輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組結(jié)石清除率無(wú)明顯差異。本組術(shù)后結(jié)石清除率為93.3%(28/30)，與Takazawa等[14]報(bào)道相似，提示通過(guò)CT對(duì)大負(fù)荷腎結(jié)石病例進(jìn)行篩選，單次手術(shù)治療可達(dá)到很好的效果。當(dāng)然對(duì)于結(jié)石太大的病人，由于術(shù)中碎石塊太多，較大碎石會(huì)沉積下方，粉末狀碎石覆蓋在上方導(dǎo)致結(jié)石未能發(fā)現(xiàn)而殘留，本組2例術(shù)后殘石均是由于結(jié)石太大(均為3.8 cm)所致。當(dāng)然，對(duì)于CT值高的病人還是建議行PCNL。綜上，我們認(rèn)為對(duì)于CT值≤800 HU的大負(fù)荷腎結(jié)石病人,輸尿管軟鏡下單次碎石可取得良好的效果，同時(shí)又能避免腎鏡等手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。