栗 辰 綜述 解云濤 審校

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院乳腺外科，北京 102206)

近年來(lái)，隨著維護(hù)乳房健康的意識(shí)以及對(duì)乳腺疾病的重視程度逐漸增強(qiáng)，越來(lái)越多的女性積極自查或主動(dòng)要求行超聲檢查，進(jìn)而更多的乳腺良性疾病被檢出。疾病本身特點(diǎn)或患者擔(dān)心其發(fā)生惡變的心理壓力，促使患者希望能夠盡早將病灶去除。常規(guī)開放性手術(shù)能夠完整切除病灶，但創(chuàng)傷大，瘢痕大，可能改變?nèi)榉客庑?。真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)可以經(jīng)3～5 mm切口切除腫瘤。本文對(duì)其在乳腺疾病中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)

1996年Burbank等[1]在空芯針穿刺活檢的基礎(chǔ)上研制出真空輔助活檢系統(tǒng)——Mammotome，主要組成部分包括旋切針、手柄、主機(jī)、負(fù)壓真空泵等。該系統(tǒng)最初是作為一種診斷工具，相較于空芯針穿刺，其可獲得更多的組織量，從而降低病理低估率[2]。隨著技術(shù)改進(jìn)，大口徑活檢針的出現(xiàn)，其作用擴(kuò)展到乳腺疾病的治療中。1998年Zannis等[3]將該系統(tǒng)應(yīng)用于乳腺腫物的治療。目前有多種真空輔助微創(chuàng)旋切操作系統(tǒng)，如Mammotome、Vacora、EnCor等，均應(yīng)用負(fù)壓吸引和大口徑針頭操作，有14G、11G、8G、7G等多種針徑。國(guó)內(nèi)常用的是Mammotome和EnCor。Mammotome于2004年經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)可用于乳腺良性疾病的治療[4]。EnCor是第二代真空負(fù)壓吸引微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，于2008年在我國(guó)注冊(cè)并應(yīng)用于臨床。與Mammotome相比，EnCor進(jìn)一步改進(jìn)[5]：針尖設(shè)計(jì)為三凹面弧緣，更容易穿透鈣化及致密型組織；操作過(guò)程中可經(jīng)負(fù)壓抽吸自動(dòng)輸送到標(biāo)本收集網(wǎng)籃內(nèi)，從而達(dá)到連續(xù)快速切割取樣；活檢針新增注射通道，術(shù)中可根據(jù)患者情況臨時(shí)增加麻醉藥物，并隨針頭自動(dòng)旋轉(zhuǎn)將藥物均勻分布到術(shù)腔。

手術(shù)可采用超聲引導(dǎo)、鉬靶引導(dǎo)及磁共振引導(dǎo)，常用的是超聲引導(dǎo)下操作。超聲定位，局部麻醉，通過(guò)乳房皮膚上3～5 mm小切口，精準(zhǔn)穿刺乳腺結(jié)節(jié)，真空泵負(fù)壓抽吸，旋切針同時(shí)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切割，連續(xù)切除，將切下組織通過(guò)內(nèi)部傳輸裝置在不退出針頭的情況下將標(biāo)本送出體外，反復(fù)多次切割組織獲取標(biāo)本。

2 真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

2.1 適應(yīng)證

2.1.1 乳腺腫物活檢 《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019年版)》[6]指出，影像引導(dǎo)下的乳腺活檢包括空芯針穿刺活檢、真空輔助活檢和鋼絲定位手術(shù)活檢等，其適應(yīng)證：①乳腺超聲發(fā)現(xiàn)未捫及的可疑乳腺占位性病變，BI-RADS≥4類或部分3類病灶若有必要時(shí)也可考慮活檢；②可捫及乳腺腫塊，且超聲提示相應(yīng)部位有乳腺內(nèi)占位性病變，需要行微創(chuàng)活檢或微創(chuàng)切除以明確診斷。

活檢的準(zhǔn)確性取決于能否準(zhǔn)確獲得目標(biāo)病變樣本及樣本量是否足夠。開放式切除活檢的優(yōu)勢(shì)在于能夠獲取完整的病灶，得到確切的病理診斷，但對(duì)于觸診陰性的病灶，有時(shí)定位困難，而且對(duì)正常組織的破壞較大，術(shù)后瘢痕影響美觀。空芯針穿刺目前普遍應(yīng)用，但對(duì)于較小的病灶，穿刺針至病灶距離較遠(yuǎn)，可能出現(xiàn)穿刺針在病灶內(nèi)的假象，或獲取病灶組織量較少，均有假陰性可能。乳腺腫物微創(chuàng)旋切與空芯針穿刺活檢相比可獲得更大的組織標(biāo)本量，降低空芯針穿刺的病理低估率，特別是對(duì)直徑<1 cm的不可觸及腫物尤為有效[7]。另外，對(duì)于鉬靶提示的乳腺微鈣化，也可采用真空輔助旋切活檢[8]。但是，真空輔助旋切技術(shù)會(huì)影響進(jìn)一步手術(shù)的定位及病灶邊緣的確定[9]，可在活檢的同時(shí)植入定位夾，不僅可為以后的手術(shù)引導(dǎo)定位，也可對(duì)特定病灶進(jìn)行隨訪。

2.1.2 乳腺腫物切除 隨著乳腺超聲檢查的普及，除了可捫及腫物外，觸診陰性的微小腫物也常被檢出，而對(duì)于腫物產(chǎn)生的焦慮與恐懼情緒使得更多的患者要求手術(shù)切除。真空輔助微創(chuàng)旋切適用于影像學(xué)診斷良性的不可觸及的乳腺微小腫物或多發(fā)性腫物切除，可用于乳腺良性病灶的治療。陳廣社等[10]對(duì)288例乳腺良性腫物按患者意愿分為微創(chuàng)手術(shù)組(137例)和開放手術(shù)組(151例)，結(jié)果顯示微創(chuàng)手術(shù)組較開放手術(shù)組手術(shù)時(shí)間短[(28.3±9.1) min vs.(37.5±14.2) min，P=0.000]，術(shù)后1天疼痛評(píng)分低[(4.2±3.6)分vs. (4.9±1.5)分，P=0.029]，術(shù)后乳房形態(tài)改變少[10.2% (14/137) vs. 55.0% (83/151)，P=0.000]，患者滿意度評(píng)分高[(7.2±1.8)分vs. (5.3±2.9)分，P=0.000]，但微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后乳房?jī)?nèi)血腫發(fā)生率較高[9.5%(13/137) vs. 2.6% (4/151)，P=0.014]。楊麗君[11]報(bào)道120例乳腺良性腫物，其中79例行微創(chuàng)旋切，41例行開放手術(shù)，結(jié)果顯示微創(chuàng)旋切組手術(shù)時(shí)間[(18.79±5.46)min vs. (31.83±6.59)min]、術(shù)后滿意度[96.2%(76/79) vs. 80.5%(33/41)]、并發(fā)癥發(fā)生率[3.8%(3/79) vs. 21.9%(9/41)]均優(yōu)于開放手術(shù)(P<0.05)。因此，與開放手術(shù)相比，真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)可術(shù)中超聲實(shí)時(shí)定位，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后滿意度高，雖然并發(fā)癥中術(shù)后血腫風(fēng)險(xiǎn)高，但可通過(guò)術(shù)中超聲下避開血管及術(shù)后繃帶加壓包扎等方式盡可能降低其發(fā)生率。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤也常表現(xiàn)為微小、不可觸及腫物，屬于乳腺良性疾病，但因其具有較高的癌變傾向[12,13]，能否應(yīng)用真空輔助微創(chuàng)旋切治療爭(zhēng)論較多，目前以開放手術(shù)切除為主[14]。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常以乳頭溢液或溢血為首發(fā)癥狀，超聲發(fā)現(xiàn)不可觸及的腫塊[15]，可通過(guò)溢液細(xì)胞學(xué)檢查、穿刺活檢、乳管鏡下活檢等方式確定腫物性質(zhì)。國(guó)內(nèi)外研究[16～19]認(rèn)為，對(duì)于單發(fā)的術(shù)前活檢病理確診導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，可在超聲引導(dǎo)下行真空輔助微創(chuàng)旋切，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后更加美觀，且較少出現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)。但導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多沿導(dǎo)管分布，常多發(fā)，累及的導(dǎo)管上皮十分廣泛；或者即使超聲提示單發(fā)腫物，但不能排除超聲探及不到或不能明確與增生結(jié)節(jié)區(qū)別的情況，有可能存在病灶殘留，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增高[20]。因此，對(duì)于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，該技術(shù)更適合作為活檢手段，在病理學(xué)診斷為不典型增生或影像學(xué)傾向惡性的情況下，應(yīng)始終以開放式手術(shù)切除為最佳方式[21,22]。

2.2 禁忌證

對(duì)于乳腺良性疾病，真空輔助微創(chuàng)旋切手術(shù)禁忌證包括[23]：①有出血傾向、凝血機(jī)制障礙等；②合并嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎等原發(fā)性疾病，不能耐受手術(shù)；③加壓包扎困難。以下情況需謹(jǐn)慎選擇：①腫瘤體積較大，易殘留；②腫瘤位于乳頭乳暈區(qū)，操作易損傷乳腺大導(dǎo)管，術(shù)后有影響哺乳、乳頭塌陷等風(fēng)險(xiǎn)；③腫瘤位置過(guò)于表淺，有可能導(dǎo)致皮膚塌陷，或位置過(guò)深貼近肌層，有可能胸壁破損。

因此，對(duì)于乳腺良性疾病是否可采用微創(chuàng)旋切術(shù)，需綜合考慮患者的需求、腫物大小、病變部位等因素。另外，因?yàn)檎婵蛰o助微創(chuàng)旋切不能對(duì)切緣進(jìn)行評(píng)估，因此不建議用于術(shù)前影像學(xué)考慮惡性的腫瘤[24]。

3 手術(shù)安全性與有效性

真空輔助微創(chuàng)旋切最常見的并發(fā)癥為術(shù)后瘀斑、血腫，大多可自行吸收，并可通過(guò)術(shù)中間斷負(fù)壓抽吸、術(shù)后加壓包扎等措施降低風(fēng)險(xiǎn)。而針道轉(zhuǎn)移、腫塊殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)是最擔(dān)心的問題，也是討論的熱點(diǎn)。研究認(rèn)為，真空輔助微創(chuàng)旋切手術(shù)過(guò)程僅需一次穿刺可切除整個(gè)腫物，針道種植轉(zhuǎn)移的可能性較小，較傳統(tǒng)的細(xì)針穿刺、空芯針穿刺發(fā)生針道轉(zhuǎn)移率低[25]。Michalopoulos等[26]對(duì)31例乳腺癌行微創(chuàng)旋切，術(shù)后另將整個(gè)針道行病理檢查，結(jié)果僅2例提示良性上皮細(xì)胞移位，未見惡性腫瘤細(xì)胞在針道內(nèi)擴(kuò)散，認(rèn)為真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)后針道種植轉(zhuǎn)移率低，但樣本量小。目前關(guān)于針道轉(zhuǎn)移問題仍無(wú)定論。腫瘤殘留與復(fù)發(fā)的問題國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為多與腫瘤初始大小及數(shù)目有關(guān)。病灶越大，腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)越大[27]。Kim等[28]對(duì)95例良性可觸及腫物行真空輔助微創(chuàng)旋切，至少隨訪2年，32.6%(31/95)有超聲可見的不可觸及的殘留，且病變的初始大小是唯一與殘留相關(guān)的因素(OR=1.238，P=0.017)。劉蜀等[29]報(bào)道1267例真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲，8例殘留，初始病灶大小均接近3 cm，logistics回歸分析顯示病灶大小與病灶殘留相關(guān)(P=0.003)；術(shù)后中位隨訪時(shí)間22個(gè)月，復(fù)發(fā)率15.2%(193/1267)，初始病灶直徑>2 cm占原位復(fù)發(fā)的70.8%(46/65)，初次手術(shù)即為多發(fā)病變的占新發(fā)病變75.8%(97/128)，logistics回歸分析顯示復(fù)發(fā)率與初始病灶數(shù)目及大小相關(guān)(P=0.000)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)適用于直徑<3 cm的乳腺腫物，而直徑>3 cm的乳腺良性腫物，不能保證完整切除腫瘤，腫瘤殘留可能性大，不推薦使用該手術(shù)方式[30]。

4 在乳腺其他領(lǐng)域的應(yīng)用

真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)應(yīng)用于乳腺膿腫的治療是安全可行的[31]。Chen等[32]對(duì)36例哺乳期乳腺膿腫行微創(chuàng)手術(shù)并輔助抗生素治療，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)均無(wú)復(fù)發(fā)，97%(35/36)的患者術(shù)后表示非常滿意。張海燕等[33]對(duì)比微創(chuàng)與切開引流治療肉芽腫性乳腺炎各38例，微創(chuàng)組治療時(shí)間明顯較短[(48±8)d vs. (67±15)d，P<0.001]，術(shù)后美容效果優(yōu)良率高[89.5%(34/38) vs. 63.2%(24/38)，P=0.007]，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率無(wú)顯著性差異(P=0.455)。Wang等[34]認(rèn)為乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)聯(lián)合抗感染治療可作為穿刺抽吸失敗、膿腫直徑>3.5 cm、多房性及膿液黏稠的乳腺膿腫的一線治療手段。乳腺膿腫傳統(tǒng)治療方式為切開引流，術(shù)后傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，瘢痕大，乳房外觀可能變形[35]，真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低，切口及瘢痕小、換藥痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，但是在擬用微創(chuàng)旋切術(shù)治療時(shí)需選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，避免在炎癥急性期、病灶未局限、病灶處皮膚嚴(yán)重破潰、可疑伴有惡性病變等階段手術(shù)[36,37]。

也有真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)治療男子乳腺發(fā)育、腋窩副乳腺等的報(bào)道[38～41]，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下可將病灶完整切除，術(shù)后能達(dá)到美觀效果，但是適應(yīng)證的選擇、術(shù)后復(fù)發(fā)率等問題仍需大樣本多中心長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)。

5 小結(jié)

真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)在一定程度上體現(xiàn)了乳腺微創(chuàng)外科的進(jìn)步，對(duì)于乳腺良性疾病，術(shù)中使用超聲監(jiān)測(cè)提高了定位的準(zhǔn)確性，有利于病灶精準(zhǔn)切除，既達(dá)到治療的目的，又兼顧患者對(duì)于外觀的要求，符合微創(chuàng)手術(shù)理念以及人們對(duì)于美觀的追求。但應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，不是所有乳腺良性病變均需切除，只是BI-RADS≥4類及部分3類病灶。由于乳腺惡性腫瘤具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特性及微創(chuàng)旋切術(shù)無(wú)法留取切緣等局限性，目前認(rèn)為真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)不能應(yīng)用于惡性腫瘤的治療，未來(lái)是否可將該技術(shù)的應(yīng)用范圍擴(kuò)大到乳腺惡性腫瘤仍需進(jìn)一步研究。微創(chuàng)不能作為手術(shù)的唯一目的，必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，才能使真空輔助微創(chuàng)旋切技術(shù)具有更廣闊的應(yīng)用前景。