邢 春，劉化俠

［山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）護(hù)理學(xué)院，山東271000］

據(jù)2018 年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，2018 年全球新診斷1 810 萬(wàn)例癌癥病人，其中960 萬(wàn)例病人死于這一疾病，而在診斷癌癥后5年內(nèi)的幸存者則將達(dá)到4 380萬(wàn)人[1]。癌癥已成為危害我國(guó)人民健康的首要問(wèn)題。隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，癌癥病人的治療效果不斷提高，但由于癌癥治愈率、復(fù)發(fā)率、死亡率高，加之在癌癥診療過(guò)程中伴隨的身心痛苦，仍存在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[2]。當(dāng)病人被確診為癌癥時(shí)，因環(huán)境的改變、人際關(guān)系的變動(dòng)、不適的生理癥狀、后續(xù)的創(chuàng)傷性治療、對(duì)疾病的擔(dān)心和不確定感以及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素，其身心壓力顯著增加，會(huì)產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)心理[3]，表現(xiàn)為經(jīng)驗(yàn)性回避、焦慮、緊張、恐懼、害怕、絕望和抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響疾病的治療效果和機(jī)體的免疫機(jī)能。研究顯示，約49%的癌癥幸存者有明顯的癌癥復(fù)發(fā)恐懼（fear of cancer recurrence，F(xiàn)CR）[4]。癌癥復(fù)發(fā)恐懼不僅是癌癥病人最常見(jiàn)的一種負(fù)性情緒，也是目前報(bào)道最多的和尚未得到有效解決的挑戰(zhàn)性問(wèn)題之一[5]?，F(xiàn)對(duì)癌癥復(fù)發(fā)恐懼的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 癌癥復(fù)發(fā)恐懼的概述

癌癥復(fù)發(fā)恐懼是指癌癥病人對(duì)癌癥在原發(fā)部位或其他部位的復(fù)發(fā)、進(jìn)展或轉(zhuǎn)移的恐懼心理狀態(tài)[6]。主要表現(xiàn)為病人對(duì)身體的過(guò)度檢查、過(guò)度警覺(jué)及過(guò)分關(guān)注身體癥狀變化，并將身體的某些癥狀如疼痛、胸悶等作為病情加重的征兆[7]。研究顯示，癌癥復(fù)發(fā)恐懼不會(huì)隨著時(shí)間的推移而減弱或消失[8]。癌癥復(fù)發(fā)恐懼對(duì)病人生存質(zhì)量造成極大影響，主要表現(xiàn)為內(nèi)部暗示（如身體癥狀）與外部暗示（如對(duì)病人的隨訪和預(yù)約診療等），病人自身對(duì)癌癥對(duì)生命有一定的認(rèn)知和解釋，病人的情緒反應(yīng)有可能作為這些認(rèn)知的一種情緒心理的釋放[9]。嚴(yán)重的癌癥復(fù)發(fā)恐懼常表現(xiàn)為高于實(shí)際復(fù)發(fā)概率的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，且會(huì)導(dǎo)致由于恐懼造成持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)體功能障礙和其他器質(zhì)性問(wèn)題，同時(shí)表現(xiàn)為病人經(jīng)常性的自發(fā)檢查，或者要求進(jìn)行頻繁的針對(duì)潛在復(fù)發(fā)體征的醫(yī)學(xué)檢查[10-11]。然而，這種恐懼心理會(huì)導(dǎo)致一系列非常態(tài)的行為模式，包括焦慮、偏激、過(guò)度檢查、過(guò)度警覺(jué)復(fù)發(fā)、回避行為以及喪失制定計(jì)劃的能力等[12]。長(zhǎng)期過(guò)度的恐懼則會(huì)加重病人的焦慮、抑郁情緒，降低病人對(duì)疾病治療的依從性，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及社會(huì)功能，增加醫(yī)療資源費(fèi)用[2]。

2 癌癥復(fù)發(fā)恐懼的理論模型

2.1 疾病的自我調(diào)節(jié)模型 自我調(diào)節(jié)理論(self-regulation theory，SRT)是指?jìng)€(gè)體在執(zhí)行某種行為過(guò)程中的感知可影響到是否堅(jiān)持該行為的決定，具體到心理護(hù)理方面則為病人減輕癌癥復(fù)發(fā)恐懼感起到反饋調(diào)節(jié)作用[13]。Lee-Jones 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，一個(gè)人的性格傾向、應(yīng)對(duì)方式和家庭問(wèn)題都會(huì)影響癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平。癌癥病人根據(jù)疾病表現(xiàn)不同，通過(guò)自身內(nèi)部和外部刺激的激活，而做出與癌癥復(fù)發(fā)恐懼相關(guān)的認(rèn)知反應(yīng)。從社會(huì)心理學(xué)角度考慮，個(gè)人經(jīng)濟(jì)條件、生活壓力、客觀環(huán)境（社會(huì)支持力狀態(tài)）等都是影響個(gè)人心理彈性的重要因素。長(zhǎng)期處于緊張高壓、無(wú)穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)來(lái)源、無(wú)情感支持狀態(tài)下的病人，可能更加缺乏對(duì)負(fù)性事件的應(yīng)對(duì)處理能力，也會(huì)加重癌癥復(fù)發(fā)恐懼。

2.2 疾病不確定感理論 疾病不確定感理論是由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Mishel[15]于1988 年提出，屬于護(hù)理領(lǐng)域的中范圍理論。疾病不確定感理論主要用來(lái)解釋病人如何處理與疾病相關(guān)的刺激和明確相關(guān)的含義，但后來(lái)被重新定義為解決那些慢性病的不確定或者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)疾病不確定感理論[16]，病人的疾病不確定感主要來(lái)源于以下4 方面：①不明確疾病的癥狀；②不明確復(fù)雜的治療和護(hù)理；③缺乏與疾病的診斷和嚴(yán)重程度有關(guān)的信息；④不可預(yù)測(cè)疾病的過(guò)程和預(yù)后。疾病不確定感是一種認(rèn)知狀態(tài)，當(dāng)病人由于缺乏足夠的認(rèn)知，不能對(duì)疾病事件進(jìn)行有效重建，不能賦予對(duì)象或事件明確的意義，或不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)結(jié)局時(shí)，疾病不確定感便會(huì)產(chǎn)生，它普遍存在并貫穿疾病始終，可使病人感到不安，并且通過(guò)挑戰(zhàn)病人已有的信念，強(qiáng)迫其面對(duì)可能威脅生命的疾病，影響病人對(duì)世界的感知；同時(shí)，作為心理壓力的重要來(lái)源及不舒適的狀態(tài)，不確定感以不同程度的恐懼、震驚、無(wú)力、心神不安等形式表現(xiàn)出來(lái)，最終影響病人的心理狀態(tài)、適應(yīng)能力、康復(fù)治療和遠(yuǎn)期存活率，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。該理論解釋了如何評(píng)估疾病相關(guān)的刺激，導(dǎo)致了從創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)到適應(yīng)和意義產(chǎn)生的反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)的不確定性和長(zhǎng)期的物理治療副作用在乳腺癌病人中較常見(jiàn)，而軀體癥狀（如疼痛）和其他類型的癌癥是發(fā)生疾病不確定性因素的常見(jiàn)誘因[17]。

2.3 家庭系統(tǒng)理論 家庭系統(tǒng)理論是一種關(guān)于人類情緒活動(dòng)與交往細(xì)微的理論，是由美國(guó)著名心理治療專家Bowen[18]提出來(lái)的。它屬于家庭治療的一種，在解釋人的情緒活動(dòng)上將整個(gè)家庭看作一個(gè)情緒單位進(jìn)行考察，以整個(gè)家庭作為治療單位，焦點(diǎn)是家庭成員之間的互動(dòng)關(guān)系和溝通的問(wèn)題。Bowen 認(rèn)為，家庭系統(tǒng)中存在著一種相互作用的模式，家庭成員之間是同時(shí)相互影響的，一個(gè)成員的行為會(huì)影響其他成員的行為、認(rèn)知和情感的變化，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致他們對(duì)疾病的反思，若其中一個(gè)成員做出一些改變會(huì)導(dǎo)致其他成員發(fā)生一些不同的變化[19]。系統(tǒng)家庭治療的主要目標(biāo)是改善自我的分化，包括認(rèn)識(shí)到自我對(duì)于他人的敏感性，以及伴隨這些敏感性所產(chǎn)生的自動(dòng)化的情感和行為[20]。當(dāng)一個(gè)人生病時(shí)，病人家屬表現(xiàn)為焦慮、無(wú)助、恐懼和情感沮喪等。家屬的喜怒哀樂(lè)直接影響病人的情緒，繼而影響身體康復(fù)。家屬作為病人的主要支持力，對(duì)病人的身心健康起著重要作用。它是通過(guò)提問(wèn)使家庭成員的情感反應(yīng)速度下降，進(jìn)而減輕焦慮、抑郁情緒；家庭成員不再去關(guān)注他人是怎樣使自己不愉快，而是將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)向作為參與者的他們是怎樣卷入這種人際模式的。以家庭系統(tǒng)為基礎(chǔ)的癌癥復(fù)發(fā)恐懼模型，整合McCubbin 等[21]的心理彈性模型，探討幸存者和家庭照顧者癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響因素，推測(cè)壓力管理和對(duì)癌癥意義的認(rèn)知重建評(píng)估可能是降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼的潛在途徑。

2.4 社會(huì)認(rèn)知加工理論 社會(huì)認(rèn)知加工理論模型認(rèn)為，社會(huì)環(huán)境可以增強(qiáng)或抑制癌癥經(jīng)歷的認(rèn)知過(guò)程；社會(huì)約束是對(duì)試圖討論癌癥經(jīng)歷的負(fù)面社會(huì)反應(yīng)[22]。無(wú)論是公開(kāi)的（如批評(píng)、停止憂慮），還是隱蔽的（如看起來(lái)不舒服），他們都可能導(dǎo)致病人避免思考或談?wù)摪┌Y，反過(guò)來(lái)可能會(huì)抑制病人的認(rèn)知過(guò)程，并使情緒痛苦惡化[23]。當(dāng)癌癥病人受到社會(huì)約束，不能自由表達(dá)自己內(nèi)心情感時(shí)，他們經(jīng)常表現(xiàn)出心理調(diào)整障礙和心理壓力癥狀。Myers 等[24]對(duì)婦科癌癥幸存者進(jìn)行社會(huì)認(rèn)知支持干預(yù)研究，結(jié)果表明，抑制癌癥（談?wù)摪┌Y相關(guān)內(nèi)容）進(jìn)展與癌癥復(fù)發(fā)恐懼有關(guān)，且能夠緩解癌癥病人的特異性壓力。促進(jìn)個(gè)體對(duì)負(fù)性事件的洞察力，使其重新定義和評(píng)價(jià)負(fù)性事件帶來(lái)的影響，改變思維方式，減少消極想法，從而實(shí)現(xiàn)認(rèn)知重建，最終改善健康狀態(tài)[25]。

2.5 恐懼管理理論 恐懼管理理論的核心觀點(diǎn)是：人們意識(shí)到必死性后,會(huì)啟動(dòng)心理防御機(jī)制,改變認(rèn)知和行為來(lái)緩解死亡焦慮[26]。該理論主要強(qiáng)調(diào)“恐懼”,盡管大部分研究都集中于焦慮，但恐懼管理理論的提出者更多強(qiáng)調(diào)的是死亡作為確定事實(shí),其不可避免地帶給人們的影響,與誘發(fā)恐懼情緒的條件更為一致。該理論認(rèn)為，自我保護(hù)的自然本能與死亡的自我意識(shí)結(jié)合在一起，創(chuàng)造了潛在的焦慮水平，需要管理或防御以達(dá)到目的。當(dāng)人們描述死亡提醒時(shí)通常使用近端防御和遠(yuǎn)端防御兩種防御機(jī)制[27]。近端防御機(jī)制負(fù)責(zé)處理意識(shí)層面與死亡相關(guān)的想法，采用主動(dòng)抑制和認(rèn)知扭曲方式將死亡想法壓抑到潛意識(shí)或者推到將來(lái)，拒絕思考，采取逃避。遠(yuǎn)端防御控制意識(shí)邊緣或無(wú)意識(shí)層面的想法，此種防御可以讓個(gè)體將自己看作現(xiàn)實(shí)社會(huì)中具有價(jià)值的一員，從中可以獲得超越肉體死亡的永恒，對(duì)自尊追求和文化世界觀的堅(jiān)定信念是遠(yuǎn)端防御的重要組成部分。

3 干預(yù)措施

3.1 認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy,CBT） 指通過(guò)對(duì)個(gè)體的思維、信念和行為的改變來(lái)糾正病人的錯(cuò)誤認(rèn)知，其目的是消除病人的不良情緒和行為。Van den Berg 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，“呼吸放松干預(yù)”將心理教育和認(rèn)知行為療法結(jié)合在一起，以緩解病人的負(fù)性情緒和降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼。Herschbach 等[29]對(duì)174 例癌癥病人實(shí)施為期12 個(gè)月的認(rèn)知行為療法干預(yù)，結(jié)果顯示，認(rèn)知行為療法干預(yù)能夠在疾病的進(jìn)展期減輕癌癥復(fù)發(fā)恐懼感。Corter 等[30]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)改變適應(yīng)不良疾病治療藥物和服藥信念，能夠降低癌癥病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼感。

3.2 正念減壓療法（mindfulness based stress reduction,MBSR） 包含心理治療、運(yùn)動(dòng)要素，是一種系統(tǒng)的非藥物治療方式。它是通過(guò)正念的多種冥想、身體覺(jué)察、瑜伽來(lái)喚醒內(nèi)在專注力，提高自我調(diào)節(jié)力，從而幫助人們緩解壓力、減輕疼痛和治療疾病[31]。正念減壓通過(guò)增強(qiáng)大腦左側(cè)大腦前額葉腦區(qū)激活，改變病人的認(rèn)知偏差和增加積極的認(rèn)知重建，從而緩解病人的焦 慮、抑 郁 等 負(fù) 性 情 緒[32]。Branstrom 等[33]通 過(guò) 對(duì)71 例癌癥病人進(jìn)行為期8 周的正念減壓訓(xùn)練，結(jié)果顯示MBSR 能減輕應(yīng)激創(chuàng)傷后心理障礙和知覺(jué)壓力癥狀，增加病人的積極心態(tài)。Lengacher 等[34]通過(guò)對(duì)418 例乳腺癌病人進(jìn)行8 周的正念減壓訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MBSR能夠降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼感，減輕壓力癥狀和緩解焦慮抑郁情緒，但干預(yù)6 個(gè)月、12 個(gè)月之后的結(jié)果有待研究。

3.3 認(rèn)知-存在團(tuán)體療法（cognitive-existential group intervention，CE） 由Kissane 等[35]年提出，最早是為解決早期乳腺癌病人醫(yī)療需求及認(rèn)知心理需求而提出的，后來(lái)形成了目前的認(rèn)知-存在團(tuán)體療法，不僅可以節(jié)約花費(fèi)，還促進(jìn)參與人員間的相互支持和幫助。其目的是幫助病人減輕損傷，認(rèn)知重建，提高解決問(wèn)題的能力和應(yīng)對(duì)技巧。Lebel 等[36]對(duì)46 例乳腺癌和10 例卵巢癌病人實(shí)施為期6 周的認(rèn)知-存在團(tuán)體療法，結(jié)果顯示，此干預(yù)可減輕病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼，同時(shí)降低疾病的不確定感，并提高病人的生活質(zhì)量。Maheu 等[37]對(duì)164例黑色素瘤病人進(jìn)行為期6 周的認(rèn)知-存在團(tuán)體療法，結(jié)果顯示，81%的病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼得到明顯改善，并且獲得家人和朋友更多的情感支持。

3.4 支持性表達(dá)療法（supportive expressive therapy，SET） 是一種在團(tuán)體背景下進(jìn)行的干預(yù)方法，內(nèi)容包括面對(duì)生存危機(jī)、促進(jìn)情感表達(dá)和利用社會(huì)支持，目前主要用于應(yīng)對(duì)癌癥病人所面臨的生存、情緒及人際關(guān)系問(wèn)題[38]。SET 應(yīng)用于乳腺癌病人及其伴侶中進(jìn)行干預(yù)，可通過(guò)鼓勵(lì)病人在支持性環(huán)境里表達(dá)自己內(nèi)心感受，有效地促進(jìn)病人與伴侶的情感溝通。Levine 等[39]對(duì)181 例乳腺癌病人進(jìn)行為期12 周的非結(jié)構(gòu)化心理教育支持小組干預(yù)，每次會(huì)話時(shí)間90 min，會(huì)話內(nèi)容強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)、溝通、身體形象、悲傷、憤怒、焦慮等情緒管理，結(jié)果顯示，能夠顯著降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（包括高度警覺(jué)狀態(tài)、重新經(jīng)歷和回避癥狀）。Shanafelt 等[40]對(duì)355 例慢性淋巴細(xì)胞白血病病人進(jìn)行為期6 周的SET 干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后77%的病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼感明顯減輕。

3.5 接納與承諾療法 Thewes 等[41]對(duì)162 名臨床專業(yè)人員進(jìn)行接納與承諾療法和認(rèn)知行為療法干預(yù)，結(jié)果顯示，癌癥復(fù)發(fā)恐懼感明顯降低。接納與承諾療法盡管沒(méi)有專門(mén)研究癌癥病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平，但相關(guān)研究已證實(shí)其減輕復(fù)發(fā)恐懼的干預(yù)效果[42]。

4 小結(jié)

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，癌癥復(fù)發(fā)恐懼已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)關(guān)于癌癥復(fù)發(fā)恐懼的起步較晚，大多數(shù)研究集中于現(xiàn)狀調(diào)查性研究，今后應(yīng)大力拓展此領(lǐng)域的研究，借鑒國(guó)外的干預(yù)方法，充分運(yùn)用護(hù)理心理學(xué)理論，并結(jié)合我國(guó)的國(guó)情針對(duì)不同癌癥類型的病人制定有效、個(gè)性化的干預(yù)措施，從而緩解病人焦慮、抑郁和復(fù)發(fā)恐懼等負(fù)性情緒，繼而改善病人的生存質(zhì)量。評(píng)估癌癥病人的復(fù)雜心理，健全癌癥病人的隨訪系統(tǒng)，進(jìn)一步促進(jìn)、優(yōu)化延續(xù)性護(hù)理服務(wù)是當(dāng)今醫(yī)務(wù)工作者新的醫(yī)學(xué)使命。