梁江淑淵，曾 妃

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江310000）

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括在入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院感染會增加病人痛苦、延長住院時間、導致死亡率上升、增加醫(yī)療費用，加重社會經(jīng)濟負擔，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。重癥監(jiān)護室（ICU）病人由于嚴重的基礎(chǔ)疾病、免疫力減弱、侵入性操作頻繁、抗菌藥物的使用，是醫(yī)院感染的高危人群。研究顯示，發(fā)展中國家普通住院病人醫(yī)院感染發(fā)生率為15%,而ICU 病人的發(fā)病率則為50%，甚至高達普通病房的2～5 倍[1]。在引起ICU 醫(yī)院感染的病原體中，多重耐藥菌（multidrug-resistant organisms,MDRO）所占比例高，且呈逐年增加趨勢[2]。盧紀杰[3]研究發(fā)現(xiàn)，ICU 病人MDRO 感染發(fā)生率隨著住院時間的延長而上升，住院時間大于30 d 的病人MDRO 感染發(fā)生率高達71.59%。防控MDRO 感染已成為ICU 醫(yī)院感染防控中極其重要的部分。目前，國內(nèi)外學者就如何有效預防和控制MDRO 感染進行了廣泛而深入的研究。高頻接觸物體表面（high-touch surface,HTS）因其在MDRO 感染和傳播過程中的重要性，近年來也逐漸得到關(guān)注和重視。高頻接觸物體表面易被MDRO 污染，且細菌存活時間長達數(shù)小時，甚至數(shù)天、數(shù)月。MDRO 最常見、最重要的傳播方式是接觸傳播。醫(yī)務人員或其他相關(guān)人員在接觸被污染的物體表面后，再去觸摸其他清潔物品或其他病人，細菌也隨之在各個角落傳播。可見，高頻接觸物體表面在ICU MDRO 感染中扮演著非常重要的角色，是醫(yī)院清潔和消毒的重要部位[4]。本研究就ICU 高頻接觸物體表面MDRO污染現(xiàn)狀、危害及清潔消毒的相關(guān)研究進行綜述，以期提高醫(yī)務人員的重視，并為臨床研究者在醫(yī)院感染防控上提供參考和依據(jù)。

1 高頻接觸物體表面的定義

高頻接觸物體表面是指病人和醫(yī)務人員手頻繁接觸的環(huán)境表面，如床欄、床邊桌、呼叫按鈕、監(jiān)護儀、微泵、床簾、門把手、計算機等[5]。Huslage[6]通過觀察50對醫(yī)護人員和病人之間的互動，記錄了1 109 次接觸，根據(jù)接觸頻率獲得了“高頻接觸物體表面”的可量化定義，5 個表面被定義為高頻接觸物體表面，包括床欄、床面、治療車、床頭柜和輸液泵，其中床欄的接觸頻率最高。王曉曄[7]通過對ICU 床單元、診療環(huán)境、生活區(qū)3 個區(qū)域的現(xiàn)場觀察和記錄，得出床單元的前5 個高頻接觸物體表面分別是床欄、特護單文件夾、心電監(jiān)護儀按鍵、床尾記錄桌、速干手消毒液按壓泵；診療環(huán)境的前5 個高頻接觸物體表面分別是病房門把手、電話、電腦、血氣分析儀面板、治療車上剪刀；生活區(qū)的前5 個高頻接觸物體表面分別是茶水壺、女更衣室門把手、放口罩、帽子的抽屜把手、餐廳桌面、男更衣室門把手。

2 MDRO 在高頻接觸物體表面的污染現(xiàn)狀

盡管已有關(guān)于醫(yī)院感染預防和控制的指南，但執(zhí)行的依從性較低，仍有不少研究在ICU 高頻接觸物體表面中檢測出病原微生物，MDRO 的污染現(xiàn)狀更是不容樂觀[8]。一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在艱難梭菌或MRSA感染病人的隔離病房中，其高頻接觸物體表面消毒的合格率僅為10%[9]。Frank 等[10]對1 家醫(yī)院內(nèi)100 間病房的高頻接觸物體表面進行監(jiān)測，其中32 間為非接觸隔離病房，68 間為MRSA 接觸隔離病房，結(jié)果在非接觸隔離病房中檢測出202 株MRSA 定植菌，接觸隔離病房中檢測出1 830 株MASA 定植菌，其中呼叫按鈕、馬桶坐墊、床邊桌的MASA 檢出率差異無統(tǒng)計學意義，說明無論是否為接觸隔離病房，高頻接觸物體表面都普遍存在多重耐藥菌的污染。申桂娟等[11]對ICU 高頻接觸物體表面進行采樣，發(fā)現(xiàn)MDRO 的檢出率為77.9%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)檢出率為62.1%，鮑曼不動桿菌（PDRAB）檢出率為83.7%，肺炎克雷伯菌（CRKP）檢出率甚至高達100%，多重耐藥菌在高頻接觸物體表面的定植情況已經(jīng)非常嚴重。Costa 等[12]對兩家醫(yī)學中心的成人ICU、兒科ICU 及新生兒監(jiān)護室的57 個高頻接觸物體表面進行采樣，發(fā)現(xiàn)平均細菌數(shù)量為1.32×104/cm2，細菌培養(yǎng)陽性率為45.6%，其中MDRO 陽性率為15.4%；所有高頻接觸物體表面均發(fā)現(xiàn)細菌生物膜的存在，細菌生物膜不僅會增強MDRO 對消毒劑的抵抗力，降低清潔消毒的效果，還會延長MDRO 的存活時間，增加ICU 醫(yī)院感染的預防難度。

3 MDRO 污染高頻接觸物體表面帶來的危害

物體表面被接觸的次數(shù)越多，其表面的病原微生物數(shù)就越多[13]。一篇有關(guān)環(huán)境終末消毒的多中心研究結(jié)果顯示，污染的環(huán)境表面是易感病人獲得病原微生物的重要來源[14]。有研究顯示，感染/定植者周圍環(huán)境表面耐藥菌的檢出率、污染菌的菌量與定植者皮膚表面的檢測幾乎一致，說明接觸感染/定植者周圍的污染環(huán)境表面等于接觸感染/定植者的皮膚表面[15]。當醫(yī)務人員接觸被MDRO 污染的高頻接觸物體，轉(zhuǎn)而接觸其他病人或清潔物品時，MDRO 也會隨之定植，這不僅增加了交叉感染的可能性，也擴大了MDRO 的傳播范圍，導致ICU 醫(yī)院感染波及普通病房，甚至引起感染暴發(fā)。施麗莎[16]對內(nèi)科ICU、外科ICU、神經(jīng)外科、泌尿外科4 個科室的高頻接觸物體表面分離出的MRSA、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）進行同源性分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)科ICU 和神經(jīng)外科心電監(jiān)護儀的MRSA 具有相同的遺傳基因，即病原菌同源；內(nèi)科ICU 床擋和神經(jīng)外科護士的手的MSSA 病原菌同源；外科ICU 醫(yī)生的手和內(nèi)科ICU 輸液泵檢測出金黃色葡萄球菌部分同源，追蹤病例后，分析原因可能與醫(yī)療設備相互借用、病人轉(zhuǎn)科過程中高頻接觸物體表面病原菌的交叉感染有關(guān)。高頻接觸物體表面的多重耐藥菌主要包括MRSA、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA）、耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE），這些細菌與ICU 常見的導管相關(guān)性血流感染、呼吸機相關(guān)性感染、導尿管相關(guān)性感染密切相關(guān)。Zimlichman 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，ICU 醫(yī)院感染的發(fā)生直接導致平均醫(yī)療費用增加了10 375 美元，平均住院時間延長了3.3 d?？梢?，高頻接觸物體表面定植的MDRO 增加了ICU 醫(yī)院感染的發(fā)生率，嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量和病人安全,增加醫(yī)療資源的消耗，給臨床醫(yī)療、護理和醫(yī)院感染防控帶來巨大挑戰(zhàn)。

4 高頻接觸物體表面MDRO 的清潔和消毒

4.1 消毒劑 目前常用的消毒劑有季銨鹽類、醇類、碘類、過氧化氫、過氧乙酸、二氧化氯及含氯消毒劑?！夺t(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》指出，日常的環(huán)境表面消毒推薦使用中低水平消毒劑，最常用的是季銨鹽類消毒劑，不推薦使用含氯消毒劑進行常規(guī)消毒。但若發(fā)生感染暴發(fā)，檢出多重耐藥菌，有明確的病原體污染，則采用針對性的高水平消毒劑，最常用的是含氯消毒劑，濃度在400～700 mg/L 可殺滅細菌繁殖體、結(jié)核桿菌、真菌、親脂類病毒，濃度在2 000～5 000 mg/L 可殺滅所有細菌（含芽孢）、真菌、病毒。

4.2 消毒頻次 《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》規(guī)定普通病人持續(xù)使用的醫(yī)療設備（如監(jiān)護儀、輸液泵、氧氣流量表等）表面，床欄、床旁桌、床頭柜等應每天清潔、消毒1 次或2 次[18]?！夺t(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》提出高度危險區(qū)域的高頻接觸物體表面每天至少消毒2 次，實施中低水平消毒[5]。當發(fā)生感染暴發(fā)，或環(huán)境物體表面檢測出多重耐藥菌時，需強化清潔和消毒，增加清潔和消毒頻次，但該規(guī)范對消毒頻次的確定尚未做出具體說明。

王慧敏等[19]通過觀察實驗室模擬含氯消毒劑對物體表面的持續(xù)消毒能力，選用大腸埃希菌為試驗菌株，發(fā)現(xiàn)殺菌效果隨消毒溶液干涸而逐漸下降，置120 min后，稀釋度為500 mg/L 組的殺菌率為70.29%，而1 000 mg/L 組 則 仍 為100.00%；置150 min 后，500 mg/L 組的殺菌率僅為45.42%,1 000 mg/L 組的殺菌率為90.56%，接近消毒合格的下限，說明醫(yī)療機構(gòu)在決定環(huán)境表面消毒頻次時，應依據(jù)所用消毒劑的滯留殺菌效果而定，在實施含氯消毒劑消毒的實踐中，應盡量增加被擦拭表面的濕度。還有研究在ICU 消毒2 h 后對高頻接觸物體表面進行檢測，發(fā)現(xiàn)血壓計袖帶、治療儀、床邊桌抽屜的細菌菌落數(shù)合格率分別為57.1%、64.3%、75.0%，并檢出了金黃色葡萄球菌、鮑氏不動桿菌和肺炎克雷伯菌[11]。Boyce[20]采用數(shù)學模型研究發(fā)現(xiàn)，每天清潔與消毒環(huán)境表面2 次，當其實踐的依從性設定為80%時，高頻接觸物體表面的MRSA 污染可減少31.2%。由于病人周圍的環(huán)境表面隨時可能被污染，Boyce[20]依據(jù)數(shù)學模型研究結(jié)果指出，采用消毒濕巾對高頻接觸物體表面的擦拭頻率達到每小時3 次，將會減少57%的MRSA 暴露機會，而擦拭頻率達到每小時6 次，甚至會減少72%的MRSA 暴露機會。以上研究表明，目前ICU 常規(guī)每日2 次的消毒頻率遠遠達不到消毒目的，尤其是在多重耐藥菌感染的情況下，臨床研究者在消毒頻次的選擇上仍需做進一步的深入研究。

4.3 消毒方式 傳統(tǒng)的清潔消毒工具簡陋、不易清潔，且容易造成二次污染，被認為是缺乏科學性的[21]。消毒濕巾是指以非織造布、織物、無塵紙或其他原料為載體，純化水為生產(chǎn)用水，適量添加消毒劑等原材料，制成的具有清潔與消毒作用的產(chǎn)品，適用于人體、一般物體表面、醫(yī)療器械表面及其他物體表面，因其方便、不易造成二次污染的優(yōu)點而被廣泛應用到ICU 環(huán)境清潔和消毒中。李惠芬等[22]用模擬現(xiàn)場實驗驗證消毒濕巾對目標性多重耐藥菌的清除效果，同時制定并實施標準化干預流程，結(jié)果表明，MDRO 總體感染率、MDRO 醫(yī)院感染率及MDRO 定植率均呈現(xiàn)顯著下降趨勢。取締“二次浸泡”，采用機械清洗、熱力消毒、機械干燥，能有效防止清潔用具在清洗和干燥備用過程中的交叉污染。Ragan 等[23]在多個ICU 內(nèi)實施了一個隊列研究，干預措施包括熒光標記、干凈抹布用消毒劑浸濕、反復強調(diào)清潔過程中嚴禁二次浸泡的重要性等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，環(huán)境表面的清潔率在基線調(diào)查期間為38%，干預期間上升為68%，干預后大于80%。徐敏等[24]比較3 種消毒方法在消毒后不同時間對ICU 高頻接觸物體表面的殺菌效果，結(jié)果表明抹布+含氯消毒液+烘干機組合的清潔消毒方式可提高ICU 高頻接觸部位的清潔消毒效果。朱越獻等[25]通過強化環(huán)境清潔措施、規(guī)范保潔工具清洗消毒流程，將ICU 高頻接觸物體表面的菌落數(shù)由48 cfu/cm2降到4 cfu/cm2，MRSA、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌和耐萬古霉素腸球菌（VRE）的檢出率明顯減少。胡慧芳等[26]通過多學科協(xié)作整合醫(yī)院管理資源，使醫(yī)務處、護理部充分發(fā)揮各自的職能，有效提升了高頻接觸物體表面的清潔度，降低了醫(yī)院感染的發(fā)生。此外，自動化過氧化氫噴霧消毒器[27]、紫外線照射[28]也開始被廣泛應用，但由于其對人體存在潛在的危害，因此有人的情況下不得使用，多用于終末消毒[29]?？咕砻孀鳛橐环N輔助措施也越來越受到關(guān)注，有抗黏附表面、易清洗表面、抗菌涂層等，但其經(jīng)濟性、滅菌性、耐藥性仍有待進一步研究確定[30]。

4.4 清潔單元消毒模式 清潔單元是指以病人病床為中心，鄰近的相關(guān)高頻接觸表面為一個清潔單元，如該病人使用的病床、床邊桌、監(jiān)護儀、呼吸機、微泵等視為一個清潔單元[5]。在完成該單元的清潔工作之后，轉(zhuǎn)移至下一個病人單元清潔時，所有使用過的清潔工具，如布巾、消毒濕巾等均應更換或拋棄。其核心理念是最大限度地減少病原微生物在院內(nèi)的播撒。王曉曄[7]在ICU 實施獨立清潔單元的集束化干預措施，內(nèi)容包括抹布與地巾用后，以專用的熱力型清洗-消毒-烘干洗衣機處置、采用一次性醫(yī)用消毒濕巾（卡瓦布）和含氯消毒液相結(jié)合使用，強調(diào)每個床單元配套獨立使用清潔和消毒工具，結(jié)果表明目標菌MDRAB 檢出率由干預前30.86%下降至6.03%，ICU 醫(yī)院感染率由8.59%下降至6.52%。西班牙的巴塞羅那某醫(yī)院發(fā)生泛耐藥鮑曼不動桿菌流行時，采取包括提高手衛(wèi)生依從性在內(nèi)的多項干預措施無果，該院提出了“one room,one wipe”的清潔理念，隨著該項措施的持續(xù)實施，泛耐藥鮑曼不動桿菌的流行趨勢直線下降[31]?？梢姡毩⑶鍧嵪灸Ｊ娇捎行p少病原體的播散，降低ICU 醫(yī)院感染的發(fā)生。

4.5 清潔和消毒效果的評價方法 高頻接觸物體表面清潔效果的評價方法主要有3 種：①目測法，采用格式化的現(xiàn)場檢查表格，培訓考核人員，統(tǒng)一考核評判方法與標準，以目測檢查環(huán)境是否干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑、無異味等。②化學法，包括熒光標記法、熒光粉劑法、三磷酸腺苷檢測法，多用于質(zhì)量抽查。熒光標記法是將熒光標記在鄰近病人診療區(qū)域內(nèi)高頻接觸的環(huán)境表面，在環(huán)境清潔服務人員實施清潔工作前預先標記，清潔后借助紫外線燈檢查熒光標記是否被有效清除，計算有效的熒光標記清除率。熒光粉劑法是將熒光粉撒在鄰近病人診療區(qū)域內(nèi)高頻接觸的環(huán)境表面。在環(huán)境清潔服務人員實施清潔工作前預先標記，清潔后借助紫外線燈檢查熒光粉是否被擴散，統(tǒng)計熒光粉擴散的處數(shù)，考核環(huán)境清潔工作“清潔單元”的依從性。ATP 法通過記錄監(jiān)測表面的相對光單位值（RLU），考核環(huán)境表面清潔工作質(zhì)量。③微生物法，是目前環(huán)境清潔與消毒效果評估的“金標準”。污染區(qū)、潛在污染區(qū)應該在消毒后進行采樣。常規(guī)監(jiān)督檢查可不進行致病性微生物檢測，涉及疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查或工作中懷疑微生物污染時，應進行目標微生物的檢測。

ICU 病人多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀不容樂觀，高頻接觸物體表面的清潔和消毒是其感染防控的重中之重。盡管已有不少相關(guān)指南推出，但執(zhí)行的依從性較低，仍有不少研究在ICU 高頻接觸物體表面中檢測出MDRO，基因同源性分析結(jié)果顯示存在廣泛的交叉污染。關(guān)于高頻接觸物體表面MDRO 的清潔和消毒，有關(guān)指南也提出應增加消毒頻次和提高消毒水平，但具體如何實施尚未進行具體說明，國內(nèi)外也尚無統(tǒng)一規(guī)定。此外，多數(shù)研究為某一清潔消毒干預措施的前后對照研究，而不同干預模式之間效果比較的相關(guān)文獻報道較少。關(guān)于感染暴發(fā)期間以及多重耐藥菌定植/感染病人周圍高頻接觸物體表面的干預報道也不多。獨立清潔單元消毒模式作為一種全新的理念，能有效降低環(huán)境表面MDRO 的定值，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。未來可在前期研究基礎(chǔ)上，針對特定感染群體或目標多重耐藥菌做進一步深入探索，并構(gòu)建標準化高頻接觸物體表面的清潔消毒流程，以使更加有效地控制MDRO 的污染和感染，為臨床實踐提供更多理論依據(jù)，為保護病人安全提供更多科學的方案。