王士萌，張楊，陳璐，，蔣莎,馮曉玲*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

馮曉玲教授，目前擔(dān)任主任醫(yī)師，學(xué)歷為醫(yī)學(xué)博士后，博士研究生導(dǎo)師，國家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)婦科后備帶頭人，第五批全國名老中醫(yī)專家繼承人，“龍江學(xué)者”特聘教授。導(dǎo)師通過長期的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)針對(duì)病因明確的單側(cè)輸卵管不通的不孕癥患者，積極給予子宮輸卵管通液治療，達(dá)到一定臨床療效后及時(shí)給予促排卵聯(lián)合補(bǔ)腎活血方進(jìn)行觀察指導(dǎo)，會(huì)增加患者的受孕機(jī)率，患者受孕后，根據(jù)孕后胚胎狀態(tài)配合中藥湯劑門診或住院保胎治療。該治療方案中西結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，治愈疾病的同時(shí)，亦能改善患者心理情緒，提升其積極性，同時(shí)較高的依從性也有利于后期成功分娩。

1 活血消積、行氣散瘀以改善盆腔炎性環(huán)境

目前臨床上較多的研究報(bào)道顯示生殖道感染在女性不孕中是最主要的原因，但同時(shí)也要考慮排卵障礙、免疫等不良因素。

而生殖道感染中，盆腔、子宮內(nèi)膜、宮頸、陰道的炎性蔓延均可導(dǎo)致輸卵管阻塞的發(fā)生。有大量研究資料調(diào)查表明，輸卵管堵塞是導(dǎo)致不孕的主要原因之一，可達(dá)到女性不孕原因的35%以上[4]；排卵障礙因素多見于多囊卵巢綜合征[5]，其次是早發(fā)性卵巢功能不全、高泌乳素血癥、黃體功能不全等。免疫因素可通過對(duì)患者早期免疫指標(biāo)檢測，包括抗精子抗體、抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體陽性等。同時(shí)子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥等相關(guān)病癥也將會(huì)引發(fā)女性內(nèi)分泌功能變化，使盆腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，子宮內(nèi)膜異位到輸卵管亦可導(dǎo)致不孕發(fā)生。

WHO的相關(guān)報(bào)道資料中，在感染引發(fā)的輸卵管阻塞患者中，大約每年有45萬左右[6]。輸卵管堵塞形成原因是因性傳播疾病、不良性行為造成盆腔炎性疾病以及多次人工流產(chǎn)反復(fù)宮腔侵入性操作致輸卵管結(jié)構(gòu)損傷，以此出現(xiàn)輸卵管積水或輸卵管炎。盆腔處于炎性環(huán)境時(shí)，將會(huì)引發(fā)輸卵管質(zhì)硬、變粗，出現(xiàn)黏連、積水，形成黏液栓、發(fā)生黏膜結(jié)構(gòu)異常，輸卵管收縮痙攣，甚至從管腔內(nèi)脫落的碎片導(dǎo)致管道受阻也是導(dǎo)致不孕的另一原因[7]。

導(dǎo)師針對(duì)以上不孕及輸卵管阻塞的病因進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為盆腔的炎性環(huán)境是首要解決因素，其中醫(yī)病機(jī)或因素性抑郁，忿怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不利；或因經(jīng)期產(chǎn)后余血未盡，復(fù)感寒熱或濕熱之邪，邪與血結(jié)，瘀阻氣滯，沖任被阻遂至胞脈不暢，可歸為氣滯血瘀、濕熱瘀結(jié)之證。陳晨[8]等人針對(duì)輸卵管阻塞性不孕患者證型分布進(jìn)行分析，氣滯血瘀為最常見證型。導(dǎo)師根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“婦炎靈3號(hào)”灌腸湯劑，藥方中使用丹參、敗醬草30 g，當(dāng)歸、大血藤、黃柏20 g，皂角刺、莪術(shù)、三棱15 g，赤芍、川芎10 g，甲珠5 g。方中丹參為活血化瘀止痛之要藥，治療癥瘕積聚之時(shí)長配伍三棱、莪術(shù)祛瘀消癥。敗醬草可解毒排膿，又可活血消癰，配伍赤芍、大血藤，共奏活血行瘀之效。川芎行血中之氣，配伍當(dāng)歸、皂角刺可托毒透膿，古籍《外科正宗》透膿散中尚有記載。黃柏清熱燥濕、退熱除蒸，據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，黃柏具有明顯抑菌作用[9],加入灌腸制劑還可避免其損傷胃氣之害。甲珠性善走竄，內(nèi)達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)，通經(jīng)活絡(luò)，為灌腸制劑中點(diǎn)睛之品，但慮其藥品珍貴，導(dǎo)師常以較小計(jì)量以增加療效。每劑藥分2次使用，在月經(jīng)干凈后第一天晚睡前保留灌腸，在次日早晨排出。此方可活血消積、行氣散瘀，藥物經(jīng)直腸靜脈叢吸收，可有效促進(jìn)囊腫消散和炎癥的消退，使用半月余便可見顯著療效。

2 導(dǎo)師結(jié)合西醫(yī)治療方案

臨床研究報(bào)道指出，目前在輸卵管堵塞性不孕患者行西醫(yī)治療方案中最多見是宮腹腔鏡介入術(shù)及子宮輸卵管通液術(shù)，通常療效受阻塞情況的影響，在傘端阻塞積水再通中效果明顯較差，其次是間質(zhì)部與峽部，而恰好在壺腹部的阻塞再通效果最為顯著[10]。

2.1 子宮輸卵管通液術(shù)

輸卵管通液可在評(píng)判輸卵管通暢度的基礎(chǔ)上給予再通治療,使用三通管或尿管向?qū)m腔注入藥液,不僅可以通過水流將阻塞部位沖擊開來，通水藥也可以起到抗炎、防止局部水腫、促進(jìn)創(chuàng)傷或手術(shù)后傷口愈合的作用。

導(dǎo)師常在患者月經(jīng)干凈后第3～7天，陰道無炎癥感染,分泌物支原體、衣原體檢查陰性,經(jīng)后無性生活，通水前無感染，凝血功能正常的情況下進(jìn)行輸卵管通液治療。術(shù)中根據(jù)患者注入藥液時(shí)自覺腹部疼痛的部位及疼痛的嚴(yán)重程度以及醫(yī)者推入藥液的阻力和注入藥液的多少來評(píng)判患者輸卵管的阻塞程度，以此確定療程，每個(gè)月經(jīng)周期實(shí)施2～3次通液療法。通水藥液為注射用利多卡因5 mL，糜蛋白酶4 kU，地塞米松5 mg，硫酸依替米星氯化鈉注射液50 mL，其中糜蛋白酶可抗炎、防止局部水腫、積血，硫酸依替米星可抑制敏感菌正常蛋白質(zhì)的合成以預(yù)防感染。導(dǎo)師在患者通液后常叮囑其務(wù)必靜點(diǎn)1周抗生素(克林霉素/奧硝唑)，防止發(fā)生感染導(dǎo)致的相關(guān)不良反應(yīng)，另外應(yīng)及時(shí)肌肉注射巴曲亭，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜止血。避開經(jīng)期，配合中藥湯劑婦炎靈3號(hào)日1次灌腸治療。

2月23—24日，中國水利政研會(huì)工作會(huì)議暨水文化建設(shè)研討會(huì)在青島召開。水利部黨組成員、中紀(jì)委駐部紀(jì)檢組組長董力出席會(huì)議并講話。

如果臨床上出現(xiàn)存在輸卵管狀態(tài)較差、創(chuàng)傷相對(duì)略重或先天結(jié)構(gòu)異常的患者，導(dǎo)師會(huì)與患者溝通采用宮腔鏡輔助形式下通水，以避免盲通出現(xiàn)效果不佳、再通顯示不清等情況的出現(xiàn)。

2.2 促排卵治療

氯米芬雖然是經(jīng)典的促排藥物，但有研究發(fā)現(xiàn)使用該藥受孕率不高的原因是部分患者對(duì)氯米芬存在抵抗現(xiàn)象[11]。來曲唑是一種在輔助生殖中大范圍使用的藥物，相比于氯米芬的增加促性腺激素的分泌量直接作用于垂體及卵巢，來曲唑可保留垂體和下丘腦的正常反饋調(diào)節(jié)，且其半衰期短，對(duì)子宮和宮頸沒有拮抗作用[12]。相關(guān)研究結(jié)果表明[13],在治療前后子宮內(nèi)膜的對(duì)比中，來曲唑組顯著優(yōu)于氯米芬組，考慮其原因是因?yàn)閬砬虮Ｗo(hù)子宮內(nèi)膜的效果突出，同時(shí)兼具半衰期短的特征，能夠在停藥之后讓子宮內(nèi)膜快速恢復(fù)，而子宮內(nèi)膜作為雌激素的靶器官，來曲唑不直接作用于雌激素受體，良好的子宮內(nèi)膜環(huán)境也是受精卵及胚胎順利植入及發(fā)育的前提，這是來曲唑促排卵的優(yōu)勢之一，同時(shí)其可以降低多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[14],減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。楊麗娟等[15]報(bào)道表明來曲唑以及尿促性素促排卵率比氯米芬聯(lián)合尿促或單獨(dú)用藥的比率要高。所以在病情干預(yù)后期采取聯(lián)合尿促性素肌肉注射的方案可以提高患者妊娠率。

導(dǎo)師常在患者輸卵管成功疏通后，積極采用卵泡監(jiān)測及促排卵治療，根據(jù)卵泡生長情況指導(dǎo)用藥及同房時(shí)間，于患者月經(jīng)第3天行肝腎功進(jìn)行安全評(píng)估，若患者存在肝損或腎損情況，嚴(yán)重者放棄促排治療直至肝腎功能改善，輕度者可在促排期間及時(shí)復(fù)查，密切觀測病情變化，同時(shí)配合中藥湯劑以滋補(bǔ)肝腎。于月經(jīng)第5天隔日1次行陰道B超卵泡監(jiān)測，月經(jīng)第5～10天給予1片/日來曲唑口服，于月經(jīng)第10天起，根據(jù)卵泡及子宮內(nèi)膜生長狀況，改用尿促性素肌注促使卵泡發(fā)育，當(dāng)卵泡達(dá)到成熟大小，給予絨促性素破卵并指導(dǎo)同房時(shí)間，超聲監(jiān)測卵泡排出的7 d后囑患者行孕酮測定，評(píng)定是否排卵。于月經(jīng)第20或21天口服地屈孕酮，12 h 1次，每次1片，連服8 d，使子宮內(nèi)膜充分轉(zhuǎn)為分泌相，為受孕做準(zhǔn)備。

3 自擬補(bǔ)腎活血方序貫月經(jīng)周期

《內(nèi)經(jīng)》常言“腎氣盛，天癸至，任通沖盛，女子月事以時(shí)下，男子精氣溢瀉，兩精相合，方可媾成胎孕”?！陡登嘀髋啤分杏醒浴皨D人受妊, 本于腎氣之旺也, 腎旺是以攝精”。腎主生殖，腎精虧損卵子亦發(fā)育緩慢。導(dǎo)師熟讀古籍經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出未孕先治，固腎為本。且血瘀內(nèi)阻，新血無以化生，腎失血養(yǎng)，故調(diào)生殖，主以補(bǔ)腎活血。

又因肝腎同源，非經(jīng)期方中常加以疏肝之品。方用黃芪20 g，黨參10 g，麥冬15 g，桑寄生10 g，白芍30 g，山藥20 g，女貞子20 g，知母20 g，杜仲炭10 g，枸杞10 g，菊花10 g，熟地黃10 g，桑葚10 g，五味子10 g，覆盆子15 g，百合15 g，茯神15 g。除卻方中用藥本身滋補(bǔ)肝腎外，導(dǎo)師方中特殊之處在于方中知母、菟絲子有類雌激素作用，月經(jīng)前半周期給藥可促進(jìn)卵泡的生長。五味子入肝經(jīng)，保肝同時(shí)存在降酶之效，長期服藥避免肝功損傷。方中前半周期加龍骨以促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長，后半周期可加牡蠣以滋陰潛陽，體內(nèi)有熱者龍骨牡蠣生用，體偏寒則炙用。若患者先天稟賦不足，卵巢功能低下，可全周期加入紫河車粉隨藥沖服，紫河車粉乃人類胎盤提取物，為滋補(bǔ)雌激素之首用藥物。肥胖易致排卵障礙，《內(nèi)經(jīng)》云:“肥人多痰濕”，故加茯苓、炒白術(shù)、焦山楂、黃芩，以消肥甘厚味。若夜寐難安，陽不入陰，酌加酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、茯神等安神益智，導(dǎo)師尤其注重改善患者睡眠質(zhì)量，眠香甜，病乃調(diào)。導(dǎo)師臨證以底方基礎(chǔ)上隨證加減。

經(jīng)期活血化瘀，理氣止痛，方用當(dāng)歸10 g，丹參10 g，牡丹皮10 g，桔梗10 g，益母草20 g，牛膝10 g，枳殼10 g，川斷10 g，三棱20 g，赤芍10 g，紅花10 g，鱉甲10 g，阿膠1袋隨藥沖服。研究證實(shí)[16]大部分活血化瘀藥可促進(jìn)新生血管活性，加快新陳代謝以促進(jìn)卵泡的排出。方中特別之處在于川斷溫補(bǔ)腎陽以促使子宮發(fā)育;當(dāng)歸、川牛膝可引血下行。三棱、莪術(shù)可以軟化卵巢包膜，刺激排卵功能恢復(fù)正常。組方以理氣活血為主,氣暢則血得以行，達(dá)到排卵的效果。

若患者輸卵管堵塞同時(shí)合并排卵障礙、月經(jīng)稀發(fā)等月經(jīng)不調(diào)癥狀，在促排期間，導(dǎo)師同時(shí)使用自擬補(bǔ)腎活血方促進(jìn)卵泡增長，推動(dòng)卵泡排出，調(diào)理月經(jīng)周期，連服3個(gè)月經(jīng)周期為1療程。經(jīng)過長期的實(shí)時(shí)監(jiān)測及定期隨訪，服用補(bǔ)腎活血方的促排卵患者在促排期間及在促排后1～2月內(nèi)成功受孕的人數(shù)可達(dá)三分之二以上。

4 典型病案

患者,女，年齡32歲，首診日期為2017年12月10日。

主訴: 未避孕而未孕2年余?，F(xiàn)病史：該患者既往月經(jīng)規(guī)律，14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期26～28 d一至，患者自述自2015年10月至今未避孕而未孕，現(xiàn)患者睡眠欠佳，大便秘。舌質(zhì)暗淡，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。既往病史,2017年8月接受腹腔鏡下左側(cè)輸卵管病損切除術(shù)?；橛闆r：28歲時(shí)結(jié)婚，妊娠2次，成功分娩0次，流產(chǎn)2次，2016年5月生化妊娠史，2017年8月發(fā)生異位妊娠，實(shí)施左側(cè)輸卵管病損切除術(shù)。婦科檢查情況：外陰發(fā)育正常，陰道通常，陰道分泌物量大，顏色略黃，存在異味，宮頸為柱狀，頸管黏膜呈現(xiàn)充血狀態(tài)，子宮前位，體積略大，性質(zhì)正常，雙附件壓痛陽性。輔助檢查：2017年12月13日行輸卵管超聲造影示：左側(cè)輸卵管保守治療術(shù)后，左側(cè)附件區(qū)靜脈迂曲擴(kuò)張，宮腔內(nèi)未見異常聲像。

導(dǎo)師根據(jù)患者婦科檢查及報(bào)告單佐助判斷其盆腔存在創(chuàng)傷所致的輕度粘連以及慢性盆腔炎癥，結(jié)合中醫(yī)學(xué)辨證論治?；颊邔贊駸狃鼋Y(jié)證，當(dāng)濕熱之邪力大勢宏，自身正氣不足以固護(hù)時(shí), 便會(huì)侵襲胞宮，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故予清熱利濕方藥改善患者盆腔環(huán)境，同時(shí)遵循整體觀念顧護(hù)正氣，調(diào)理患者睡眠、大便，養(yǎng)血安神，滋補(bǔ)肝腎。導(dǎo)師擬方，白芍30 g，黃芪、女貞子、蒲公英、金銀花、知母、遠(yuǎn)志、山藥各20 g，土茯苓15 g，皂角刺、黨參、桑寄生、五味子、敗醬草、生牡蠣、生龍骨、當(dāng)歸、酸棗仁各10 g，共計(jì)7劑，每天兩次500 mL水煎服?！督饏T要略方論·卷下》指出：婦女腹內(nèi)各種疾病均可使用當(dāng)歸芍藥散主之，導(dǎo)師靈活運(yùn)用古人智慧結(jié)晶，方中白芍用量為諸藥之最，敗醬草、土茯苓、皂角刺、蒲公英、金銀花均可清熱解毒利濕，后進(jìn)行多次處方變化調(diào)整，待患者上述癥狀改善后，于月經(jīng)干凈后進(jìn)行如上子宮輸卵管通液準(zhǔn)備。

患者分別于2018年1月、2月、3月于我院行輸卵管通液6次，其中宮腔鏡下通液2次，每個(gè)月經(jīng)周期分別于月經(jīng)干凈的第1至第7天期間處置，每次處置間隔2～3 d。通水期間同時(shí)配合中藥湯劑婦炎靈3號(hào)灌腸，藥方包括敗醬草30 g，大血藤20 g，黃柏20 g，丹參30 g，赤芍10 g，當(dāng)歸20 g，川芎10 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，皂角刺15 g，穿山甲5 g，共計(jì)15劑，每劑使用2次，每天1次睡前保留灌腸。

患者前后通液術(shù)中對(duì)比輸卵管阻力明顯減輕，注入藥液情況愈發(fā)順利通暢。導(dǎo)師于2018年12月給予該患促排卵治療，于月經(jīng)第五天開始口服來曲唑1片日1次，連用5 d，于月經(jīng)第8天開始于我院監(jiān)測排卵指導(dǎo)受孕，患者自述于2019年1月22日自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，2月3日確定宮內(nèi)妊娠。導(dǎo)師因該患曾有多次不良妊娠史，且存在腰酸，下腹部偶有輕微疼痛的胎動(dòng)不安癥狀，恐其存在再次妊娠失敗的不良結(jié)局，建議患者入院進(jìn)行保胎治療。

住院保胎期間，中醫(yī)予以“補(bǔ)腎益氣、固沖安胎”,壽胎丸加減口服，并加以中醫(yī)特色保胎穴位貼敷，藥方中包括桑寄生8 g，阿膠珠5 g，菟絲子10 g，川斷8 g，炒杜仲5 g，覆盆子8 g，黨參5 g。將其貼在腎俞、神闕、關(guān)元穴位，每天1次每次4 h。其中腎俞為腎之背俞穴，為腎氣輸注之所在，主管全身陽氣分布；神闕在臍乃胎兒氣血運(yùn)行之要道；關(guān)元為元?dú)馑刂套o(hù)元?dú)獬Ｓ醚?。貼敷于三穴可強(qiáng)壯腎氣，緩解腹痛、腰酸、夫人腹冷不受胎，黃白帶下，虛勞冷疲，諸虛百損。此法不可或缺。

患者在治療期間配合度極高，孕早期于我院保胎治療好轉(zhuǎn)后出院，出院隨訪，隨訪時(shí)患者已妊娠26周+，母胎狀況均良好。

5 小結(jié)

輸卵管性不孕癥在中醫(yī)體系中歸屬在“胞脈閉阻”范疇[17], 病機(jī)為痰濕壅盛、瘀血凝滯，而胞脈經(jīng)絡(luò)受阻, 故以活血化瘀、豁痰除濕為主要治療方案，同時(shí)填精益髓，補(bǔ)腎固沖。導(dǎo)師療法中對(duì)輸卵管阻塞的不孕患者治療可有效疏通患者輸卵管, 促進(jìn)炎癥的吸收,此種治療方案在提高了受孕幾率的同時(shí)，對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)或早孕期激素水平不理想的患者，在受孕后積極進(jìn)行保胎治療，也可以提高成功妊娠的幾率，在臨床上該方案針對(duì)輸卵管堵塞和(或)多囊卵巢綜合征排卵障礙的患者均有一定成效，同時(shí)不孕癥亦屬中醫(yī)治療優(yōu)勢病種，聯(lián)合中藥湯劑進(jìn)行補(bǔ)腎活血、疏肝寧心、固沖安胎可進(jìn)一步提高療效,可在臨床上大力推廣。

本文案例中患者在臨床中不在少數(shù)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，將導(dǎo)師治療此類患者的完整方案予以總結(jié)：西醫(yī)予通水改善輸卵管病況，加以促排卵提高患者受孕概率，中醫(yī)予以自擬補(bǔ)腎活血方促進(jìn)卵泡增長，調(diào)整排卵周期，自擬“婦炎靈3號(hào)”消除盆腔炎癥，孕后壽胎丸加減保胎治療，佐以我科室自擬穴位貼敷補(bǔ)腎固沖。此套完整治療方案效果顯著，望與讀者分享。