郭偉光，趙鴻儒，王景

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

動脈硬化閉塞癥是一種緩慢發(fā)展的動脈閉塞性疾病，為全身動脈粥樣硬化在周圍血管的局部表現(xiàn)。由于動脈粥樣硬化物質的形成造成下肢動脈管腔狹窄、閉塞,引起患側肢體出現(xiàn)循環(huán)障礙、功能減退[1]。本病多見于糖尿病患者,可引起下肢潰瘍、壞疽,是糖尿病患者截肢的主要原因[2]。隨著科學技術的進步，糧食產量不斷提高，醫(yī)療服務日臻完善，人們普遍存在營養(yǎng)過剩、缺乏鍛煉、過度醫(yī)療現(xiàn)象，高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病日益增多，導致該病逐漸年輕化，患病人數(shù)不斷擴大。流行病學研究表明[3]：動脈硬化閉塞癥多見于45歲以上的中老年人,男性多于女性。據(jù)統(tǒng)計[4]2010年全球有約2億動脈硬化閉塞癥患者,與2000年相比增加了25%,特別是在中低收入國家。

現(xiàn)代醫(yī)學治療動脈硬化閉塞癥主要采取藥物保守治療和手術介入治療。藥物保守治療通過控制血壓、血脂使病情穩(wěn)定，延緩疾病的慢性進展,這種療法對改善癥狀有一定作用，但長期應用存在不良反應，停藥后癥狀甚至會加重。手術治療通常采用動脈內膜剝脫成形術、動脈人工血管轉流術、自體血管轉流術等，此類手術給患者帶來的身體和精神創(chuàng)傷大，費用昂貴，術后并發(fā)癥嚴重，預后多不良。中醫(yī)學治療本病具有獨到之處，方藥、中成藥、針灸、中藥熏洗等傳統(tǒng)醫(yī)學治療具有簡單易行、患者能夠接受、療效可靠等優(yōu)點。早期治療能夠提高患者生活質量，有效控制疾病的慢性進展；急性缺血期及早采取口服中藥聯(lián)合局部熏洗治療能夠促進側枝循環(huán)的建立，改善患肢缺血癥狀，有利于患肢功能恢復，有效緩解患者的痛苦?，F(xiàn)就近年來有關動脈硬化閉塞癥的臨床研究做一整理總結如下。

1 動脈硬化閉塞癥的病因病機及發(fā)病機制

中醫(yī)學無“動脈硬化閉塞癥”一詞，根據(jù)癥狀和歷代醫(yī)籍的描述，本病當歸屬“脫疽”?！锻饪瓢l(fā)揮》記載：“疔生于足趾，或足潰而自脫，故名脫疽?！北静∫嗫蓺w于“脈痹”“血瘀”范疇。對于本病的成因，本虛標實是其主要特點，一方面現(xiàn)代人飲食偏于肥甘厚味，運動、體力勞動減少，內傷脾胃，中氣斡旋失司，痰濕內生，氣血運行無力，日久水谷精微物質無力輸送全身而沉積形成瘀濁；另一方面，高齡之人陽氣已虛，先天之精已消耗殆盡，后天水谷精微化源不足，臟腑功能失調，氣血運行不暢，抵御外邪的能力較弱，寒冷刺激使血脈攣急，經脈阻塞日久成瘀，氣血不通，四肢失于濡養(yǎng)，諸證蜂起；病情日久，瘀血化熱，傷及血分，寒熱錯雜，虛實互見，遂發(fā)為壞疽。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學尚未明確本病的成因，患病人群多數(shù)為老年人，常伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病等基礎疾病，是多種因素長期作用的結果。近年來的研究表明[5],脂質與動脈粥樣硬化的形成密切相關,其中對動脈粥樣硬化作用最關鍵的是低密度脂蛋白(LDL)。高齡高脂血癥患者下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率是普通老年患者的2～3倍[6]。田海濤等[7]認為高脂血癥、糖尿病等代謝性疾病能影響血管內皮細胞的穩(wěn)定狀態(tài),使血管緊張度增加[8]，抗凝血功能出現(xiàn)障礙,誘導血液凝集和炎癥效應[9],進而發(fā)展成為動脈粥樣硬化。國外學者[10]研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的主要構成是單核-巨噬細胞, 在各種因素作用下血管內壁產生的炎性反應刺激單核-巨噬細胞在動脈壁上堆積, 日積月累形成動脈粥樣硬化斑塊。

2 動脈硬化閉塞癥的臨床研究現(xiàn)狀

2.1 方藥療法

方藥治療與西醫(yī)治療相比，副作用小，給患者帶來的痛苦小，使患者易于接受，能夠從根本上解決因動脈閉塞引起的缺血癥狀?；匮┓f[11]等將60例患者分為方藥組、中成藥組、對照組，每組20例。同時予阿司匹林腸溶片，降糖、降壓、調脂藥物治療。方藥組口服維爾邁3號，組成：乳香、沒藥、陳皮、甘草、地龍、水蛭各15 g，黃芪、雞血藤各30 g，川芎、麥冬、赤芍各20 g，王不留行、當歸、白芍各20 g。中成藥組口服脈管復康片，對照組采用常規(guī)治療。方藥組有效率為95.00%，中成藥組有效率為90.00%，對照組有效率為70.00%。張耀澤[12]將60例血脈瘀阻型動脈硬化閉塞癥患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。對照組采取常規(guī)治療，治療組在桃紅四物湯的基礎上加減治療，組成：熟地黃、桃仁、紅花、當歸、川芎、白芍各15 g。治療組的有效率96.67%明顯高于對照組有效率76.76%。李靜[13]等將84例動脈硬化閉塞癥患者隨機分為分析組和對照組各42例,常規(guī)治療基礎上，對照組靜脈注射前列腺素E，分析組辨證選用補陽還五湯，組成:黃芪、川芎各25 g，瓜萎、三七、柴胡各10 g，桃仁、紅花各20 g，丹參、當歸各15 g，地龍、薤白各8 g。血糖偏高者加淮山藥20 g,天花粉10 g;血脂偏高者加山楂20 g,桑寄生10 g; 小便不利者,加澤瀉10 g,茯苓10 g;心悸怔忡者,加酸棗仁、黨參各20 g。經治療，分析組的有效率95.24%高于對照組有效率66.67%。曹亞麗[14]選取氣虛血瘀夾熱型動脈硬化閉塞癥患者72例, 將患者隨機分為對照組及觀察組，每組均有36例患者。除常規(guī)治療外，對照組予四妙勇安湯加減，組成：金銀花、玄參各30 g,薏苡仁20 g,當歸20 g,生甘草10 g,水蛭3 g，黃柏、蒼術、赤芍、川牛膝、地龍各15 g。觀察組予加味化瘀清散湯, 組成:丹參、桑枝、雞血藤、忍冬藤、茯苓各50 g，地龍、絲瓜絡、紅花、赤芍、牡丹皮、菊花、葛根各15 g，柴胡、薄荷、半夏、三七粉(沖)各10 g，桃仁、當歸、桂枝各20 g，三七粉10 g(沖)。經治療，觀察組有效率97.10%明顯優(yōu)于對照組有效率72.20%。劉海巖[15]等選取113例患者分為對照組56例和觀察組57例。常規(guī)治療基礎上,對照組予前列地爾和西洛他唑,觀察組予通脈活血湯,組成：女貞子、三七、黃芪、赤芍、丹參、何首烏各15 g,陳皮、雞血藤各12 g,枸杞子、川芎各9 g,法半夏、水蛭各6 g,甘草3 g。觀察組總有效率為96.49%，對照組總有效率為83.93%。王巍巍[16]選取60例熱毒型動脈硬化閉塞癥患者隨機分為治療組和對照組各30例。對照組給予通塞脈片口服聯(lián)合蠶食清創(chuàng)，治療組予維爾邁2號，組成：玄參15 g,連翹15 g,牛膝15 g,當歸15 g,黃芪30 g,蒲公英25 g,川芎10 g,生地黃30 g，黃柏10 g，梔子10 g，漏蘆15 g，甘草15 g。治療組的有效率為83.33%，對照組的有效率為80.00%。筆者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，《金匱要略》中的經典方劑桂枝茯苓丸對于血脈瘀阻型動脈硬化閉塞癥有一定療效，黃煌教授[17]證實本方具有降低血液黏度、降血脂、抑制動脈粥樣硬化形成、擴張微血管管徑、改善微循環(huán)的作用。筆者認為方藥療法是治療動脈硬化閉塞癥的首選方法，具有起效快、方法簡便易行等特點，能夠促進側支循環(huán)的建立，改善局部缺血癥狀，恢復患肢功能，其作用在于宣痹，托舊生新，舊血去而新血生，故而療效顯著。

2.2 中成藥療法

中成藥具有作用時間長、服用簡單方便、對胃腸刺激小等優(yōu)點，能夠彌補西藥治療的不足之處。劉欣燕[18]等選取48例患者,分為觀察組和對照組,每組24例。觀察組服用扶陽軟堅清脈方,對照組予復方丹參片。觀察組總有效率62.5%高于對照組的50.0%。李寶剛[19]選取下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥患者62例，分為治療組32例和對照組30例。對照組行下肢血管腔內介入術，常規(guī)西藥治療，治療組在此基礎上服用脈管復康片，治療組有效率96.88%明顯高于對照組86.67%。董君君等[20]將120例動脈硬化閉塞癥患者隨機分為對照組和治療組各60例,予相同西醫(yī)治療基礎上，對照組予前列地爾靜脈點滴,阿托伐他汀口服,治療組在對照組治療基礎上加用復方血栓通膠囊口服,治療組有效率為91.67%，對照組有效率為75.00%。孫風芹[21]運用芪蛭顧步膠囊治療動脈硬化閉塞癥患者86例, 隨機分成兩組每組43例,對照組采取常規(guī)用藥，治療組加用芪蛭顧步膠囊，治療組有效率高于對照組35.00%。

2.3 針灸療法

針灸治療動脈硬化閉塞癥的報道較少，由于本法操作簡便，不良反應較少，能夠疏通經絡，調和氣血，改善循環(huán)，不失為一種輔助治療手段。劉松梅[22]等將40例動脈硬化閉塞癥患者平均分為治療組和對照組。對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，治療組予相同治療基礎上，結合電針夾脊穴療法，操作：選取背部第一腰椎到第四腰椎棘突下旁開1寸部位，脊柱兩邊對稱選穴，斜刺得氣后，連接脈沖電療儀，調至疏密波型(疏波4 Hz，密波60 Hz)，以受試者耐受為度。治療組有效率為95.00%；對照組有效率為85.00%。康紅千[23]選取98例動脈硬化閉塞癥患者，取穴:環(huán)跳、委中、血海、梁丘、足三里、陰陵泉、三陰交、太溪、解溪、八風進行針刺，得氣后在針尾處施灸，待針體溫熱感消失后起針。治療的總有效率為88.77%。筆者認為溫針灸、電針能夠擴張血管,改善血流速度,加快血液循環(huán),具有溫通經脈，活血化瘀的功效，對于下肢動脈硬化閉塞癥患者來說能夠有效減輕痛苦。

2.4 中藥熏洗療法

中藥熏洗是中醫(yī)外治中最常應用的一種療法，具有安全可靠，副作用少的特點，可以根據(jù)患者的實際情況隨時應用，值得推廣普及。趙旭陽[24]選取動脈硬化閉塞癥患者52例，平均分為治療組和對照組，每組26例患者。對照組靜脈滴注前列地爾。方藥予身痛逐瘀湯加味，組成：生黃芪30 g,香附、秦艽、羌活、沒藥、川芎、甘草、桃仁、紅花、炒五靈脂、地龍、當歸、桂枝各10 g,牛膝、太子參各20 g。治療組采取相同治療外，予活血通絡洗劑熏洗，組成：透骨草30 g，川椒9 g，乳香6 g，土茯苓、片姜黃、川牛膝、川楝子、五加皮、威靈仙、紅花、當歸、羌活、白芷、蘇木各15 g。使用方法：將配置藥包浸泡1 h后，加熱煎煮30 min，濾除藥渣后熏蒸患肢，待藥液溫度降至40 ℃左右，將患肢浸入藥液30 min，每日1次。結果：治療組總有效率92.30%，對照組總有效率73.07%。中藥熏洗療法是中醫(yī)學在實踐中總結出來的寶貴經驗，簡單易行，見效迅速，一天可重復多次使用。動脈硬化閉塞癥患者由于服藥種類多，治療周期長，日久難免會出現(xiàn)拒藥、食欲不振等現(xiàn)象，故本法能極大減輕患者長期服藥的負擔，既可配合其他療法聯(lián)合治療，又可作為替代療法長期應用。動脈硬化閉塞癥患者若合并糖尿病周圍神經病變，會使患肢對溫度的敏感程度弱于正常人，因此在進行熏洗療法操作前，應控制好藥液溫度，避免燙傷造成肢體出現(xiàn)潰瘍。

2.5 綜合療法

張華軍[25]等運用溫針灸聯(lián)合逐瘀通絡血痹湯治療下肢動脈硬化閉塞癥，將96例辨證屬脈絡瘀阻型下肢動脈硬化閉塞癥患者隨機分為中醫(yī)組48例和西藥組48例。中醫(yī)組主取三陰交、陰陵泉、足三里、關元、血海配以陽陵泉、委中。三陰交、陰陵泉、足三里、血海4穴采用捻轉平補平瀉手法以斜刺進針，關元穴施以捻轉補法直刺進針，陽陵泉穴與委中穴均采用捻轉平補平瀉手法直刺。留針過程中, 將艾段置于主穴的針柄上施灸，并配合口服逐瘀通絡血痹湯治療。組成:金銀花、黃芪、玄參各20 g，苦參、白鮮皮、赤芍、川牛膝各15 g，炮姜、土鱉蟲、艾葉各10 g、水蛭、肉桂各6 g。西藥組口服西洛他唑。治療結果中醫(yī)組有效率95.80%高于西藥組有效率91.70%。張靜云[26]運用歸龍化瘀湯聯(lián)合何氏熏洗1號治療血脈瘀阻型下肢動脈硬化閉塞癥60例，隨機分為治療組和對照組，每組各30例患者。常規(guī)治療基礎上治療組選用歸龍化瘀湯，組成：當歸、丹參、懷牛膝各15 g,雞血藤30 g,桃仁、紅花、土鱉蟲、地龍、熟地黃、赤芍、白術、川芎各10 g、茯苓30 g，水蛭、甘草各6 g。何氏熏洗Ⅰ號，組成：透骨草、黃精、元胡、姜黃、川椒、乳香、沒藥、羌活、白芷、蘇木、紅花、海桐皮、威靈仙、川牛膝、五加皮、當歸尾、土茯苓、雞血藤各30 g,白及10 g。使用方法：水煎留汁5 000 mL，浸泡雙下肢及雙足20～30 min，水溫37 ℃，每日1次。對照組予加味桃紅四物湯，組成：桃仁、紅花、熟地黃、赤芍、川芎各10 g，牛膝、當歸各15g，甘草6g。治療組總有效率為96.66%，對照組總有效率為90.00%?？芡27]等將100例患者分為試驗組和對照組，每組各50例。常規(guī)控制血糖基礎上，對照組使用前列地爾治療，試驗組在此基礎上進行中藥泡足，組成：黃芪、丹參、雞血藤各30 g，當歸、川牛膝各20 g，川芎、大黃、紅花、地龍、蘇木、土鱉蟲、王不留行各10 g，制川烏、制草烏各6 g。每天浸泡30 min。試驗組有效率為94.00%，對照組有效率為74.00%。張代喜[28]選取90例患者,隨機分為兩組,每組45例。對照組予前列地爾，觀察組在此基礎上運用四妙勇安湯(甘草6 g，當歸15 g，金銀花30 g，玄參30 g)配合復方黃柏液治療。觀察組總有效率為96.56%高于對照組62.22%。綜合療法是根據(jù)患者的體質和實際情況靈活的組合不同的治療方法，相比于單一療法，綜合療法能夠互補短處、療效疊加，短期、長期療效顯著，能更好的增強患者治療的信心。

3 討論

中醫(yī)藥治療動脈硬化閉塞癥具有明確的療效,避免手術帶來的風險和并發(fā)癥，減輕患者的經濟負擔和身體心理上的壓力，對患者長期高質量生活提供了保障，顯示了中醫(yī)藥治療本病具有一定的特色和優(yōu)勢。筆者認為現(xiàn)代醫(yī)學對動脈硬化閉塞癥的認識仍然存在許多空白之處，需要通過大量臨床試驗找出本病的成因，從而建立有效的治療方案。本病的中醫(yī)治療專著相對較少，分型、分期、辨證論治亟待進一步發(fā)掘并進行完善。動脈硬化閉塞癥的患者多為高齡之人，由于合并多種基礎疾病，動脈粥樣硬化病變范圍比較廣泛，治療比較棘手。需要注意的是，動脈硬化閉塞是一個緩慢的過程，早期的血管病變僅僅是細小斑塊形成，癥狀并不明顯，常與老年腰腿痛混淆，加之缺乏特異性實驗室檢查依據(jù)、臨床認知率較低，早期病變未能引起患者的重視，很容易被誤診、漏診，等到患者出現(xiàn)肢體缺血癥狀時，動脈閉塞往往已經十分嚴重，尤其是夜間出現(xiàn)的靜息痛嚴重影響患者的睡眠質量，容易使患者產生焦慮、抑郁等心理問題，嚴重影響治療效果，甚至對治療失去信心和耐心，故本病的早期預防及早期治療顯得尤為重要。

筆者通過臨床研究及結合導師的經驗發(fā)現(xiàn)，三七與大黃的聯(lián)合運用對于本病確有療效，既可以早期預防各種代謝類疾病，控制本病的慢性進展，又可配合其他療法提高治療效果。三七味甘性溫，具有化瘀止血、補益一身之氣的作用，能夠抑制血小板聚集，預防血栓形成，降血脂。大黃味苦性寒，《神農本草經》謂其“調中化食，安和五臟”，其滌蕩胃腸、推陳致新之功能夠深入血分化瘀從而達到降低血脂、膽固醇等作用。三七與大黃以4:1或2:1比例配合服用既可以起到活血化瘀的作用又可促進胃納，補益正氣?！皻鉃檠畮洝保旱倪\行有賴于氣的推動，三七的補益作用能夠推動氣血運行，同時可以糾正大黃的瀉下作用，祛瘀而不傷正；三七得大黃深入血分之力能夠加強化瘀的力量，使體內的痰濕瘀積從二便排出體外。二者相得益彰，既能避免長期服用西藥帶來的胃腸道反應，又經濟實惠，簡單易行，非常適宜高齡伴有代謝性疾病人群，值得普及推廣。