王金環(huán)，張麗琴，雍彥禮*，趙偉，田飛，孫岸弢，孫偉正，于春華

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040； 3.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100700; 4.哈爾濱市漆瑞林中醫(yī)診所，黑龍江 哈爾濱 150007)

缺鐵性貧血(iron deficiency anemia)是指體內(nèi)原料鐵不足或缺乏而導(dǎo)致的疾病。根據(jù)機體內(nèi)鐵缺乏的程度，可分為三期，即貯鐵缺乏，缺鐵性紅細胞生成和缺鐵性貧血。缺鐵性貧血是鐵缺乏癥的最終階段，表現(xiàn)為鐵缺乏引起的小細胞低色素性貧血及其他異常[1]。本病主要臨床表現(xiàn)為貧血的相關(guān)癥狀，如乏力、面色蒼白或萎黃、心悸、氣短，活動后加重；同時伴有其他缺鐵時的特殊表現(xiàn)，如異食癖、Plummer-Vinson綜合征、嚴重者可出現(xiàn)匙狀甲；基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，如腫瘤性疾病導(dǎo)致的厭食，婦女月經(jīng)過多等[2]。據(jù)2016年WHO資料顯示，全球約有30%的人口患有缺鐵性貧血，缺鐵性貧血也是我國最常見的營養(yǎng)不良性貧血之一，尤多見于兒童、育齡期女性和老人?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病方法主要是輸血、靜脈輸注鐵劑和口服鐵劑，輸血只能對癥治療，并不能對因治療，靜脈輸注鐵劑風險較大，口服鐵劑價格雖便宜，易于給藥，但會出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等消化系統(tǒng)副作用，加之患者對本病的危害了解不足，往往表現(xiàn)出較差的依從性，嚴重影響本病的預(yù)后。而中醫(yī)中藥能明顯提高治療有效率，改善患者的生存質(zhì)量，安全性更高。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，將其歸為中醫(yī)學“萎黃病”范疇[3]。孫偉正教授根據(jù)缺鐵性貧血的病機特點，重調(diào)脾胃，兼補益肝腎，明確病因，對因治療，運用自創(chuàng)驗方“陶壺飲”為基礎(chǔ)方加減治療，臨床療效顯著。

孫偉正，男，黑龍江中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)，全國第三、四、六批老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)教師，國務(wù)院特殊政府津貼獲得者，國家重點學科和重點?？频膶W術(shù)學科帶頭人。其從事中西醫(yī)治療血液系統(tǒng)疾病的臨床、科研、教學工作50余年，擅長運用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合療法治療血液系統(tǒng)常見病及疑難病，現(xiàn)將孫偉正教授對缺鐵性貧血的辨證治療經(jīng)驗及臨床驗案分享如下。

1 病因病機的認識

現(xiàn)醫(yī)家認為缺鐵性貧血屬于中醫(yī)學“虛勞”“萎黃”“黃胖”及“血虛”的范疇。孫教授據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗認為“先天稟賦不足，飲食不節(jié)、情志失調(diào)、蟲積腸道”為本病的病因，而“脾腎虧虛”是本病的病機關(guān)鍵，其中飲食不節(jié)為發(fā)病的重要條件。

1.1 脾腎虧虛是本病的主要病機

《血證論》所云：“胃者，倉廩之官，主納水谷……脾稱濕土，土濕則滋生萬物，脾運則長養(yǎng)臟腑”。脾胃為后天之本，脾胃虛弱則化源衰少?！峨s病證治· 血證》中提出：“血者，水谷之精氣也。”認為血為水谷精微所化生，血虛多因水谷精微化生不足而來[4]。虞摶《蒼生司命》中說：“大哉坤土乎！萬物賴之以養(yǎng)者，此也。蓋脾土一旺，則飲食自調(diào)，精血自生?！睋?jù)此，中焦脾胃受納、運化飲食水谷為“營氣”和“津液”，二者進入脈管變化為紅色血液[5]。脾胃虛弱，則無權(quán)受納和腐熟飲食水谷，無力運化水谷精微，氣血生化乏源，機體失于滋養(yǎng)，故可見少氣懶言，乏力氣短，肢倦神疲，面色萎白或萎黃，食欲不振，納食減少，或食后腹脹，舌淡苔薄白，脈緩或濡弱。脾胃為先天之本，腎為后天之本，先天之本虧虛日久，必累積后天。腎主藏精，精血同源，相互資生，《血證論》指出:“腎者水臟，水足則精血多，水虛則精水竭”，《張氏醫(yī)通》云:“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血”，《諸病源候論》也有“腎藏精，精者，血之所成也”之說，即腎所藏之精是化生血液的原始物質(zhì)，精血相互資生，互相轉(zhuǎn)化，腎精充足，則可輸精于肝，在肝的作用下化為肝血以充盈血液，故萎黃患者常見腰膝酸軟，神情呆鈍，健忘等腎精不足之癥，由此可見脾胃虛弱和肝腎虧虛均與本病的發(fā)生密切相關(guān)[6]。

1.2 飲食不節(jié)是本病發(fā)生的重要條件

《脾胃論·脾胃盛衰論》中提到:“夫飲食不節(jié)則胃病……胃既病，則脾無所稟受，脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉”。孫教授認為現(xiàn)代人們生活工作壓力大，飲食失調(diào)，勞逸饑飽；或過食生冷，傷及脾陽；或飲食不潔；或暴飲暴食，過食肥甘厚味，滯礙脾胃；或年輕女性節(jié)食減肥；或老年人牙齒咀嚼功能差，食物烹飪方法不良，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)破壞而攝入不足，種種日久皆可損傷中焦脾胃，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。飲食的消化吸收與脾胃功能密切相關(guān)，飲食失節(jié)是脾胃功能受損的重要原因，孫教授特別注重對患者的飲食指導(dǎo),以求通過調(diào)攝飲食而調(diào)和脾胃，如偏陽虛者，建議食用羊肉、生姜、紅茶、栗子、核桃等溫補之品，忌生冷苦寒之品；偏陰虛者多食鴨肉、銀耳、梨、柚子等甘涼滋潤的食物，忌腥辣刺激、煎炸爆烤食物；夏季可適當食用香菇、銀耳、薏苡仁等清補之品，避免不潔食物和冷飲；冬季可食用南瓜、小米、花生、堅果、蘋果、姜茶等甘溫之品。

2 補脾益腎，酸甘化血

現(xiàn)臨床多用健脾益氣補血法治療本病，如馬宏軍[7]運用歸脾湯治療女性缺鐵性貧血，并進行對照治療觀察，治療組總有效率高達97.4 %。但孫教授認為雖本病病位在脾，但與腎精不足關(guān)系密切，“虛則補之，損者益之”，治療上強調(diào)兼顧脾腎。孫教授運用自擬驗方陶壺飲作為缺鐵性貧血辨證治療的基礎(chǔ)方，本方主要由黃芪、熟地黃、當歸、白芍、川芎、太子參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、大棗、麥門冬、枸杞子、酸棗仁、山藥、阿膠、龍眼肉、覆盆子、五味子、烏梅等藥物組成，功效為健脾補腎，酸甘化血。方中熟地黃、白芍(血中血藥)、川芎(血中氣藥)、當歸為四物湯組方，滋補營血，補血配伍活血，使補血而不凝血，行血而不傷血?！爸薪故軞馊≈?，是謂血”，黃芪、太子參補益脾肺之氣，茯苓、白術(shù)健脾滲濕，中焦健運，則氣血化生有源。方中熟地黃、枸杞子補益肝腎，在大量健脾益氣藥物中少佐填精益髓之品，兼顧先天和后天之本，以收“精旺血成”之效。應(yīng)用味酸之白芍、覆盆子、五味子、烏梅，配伍白術(shù)、炙甘草、大棗、龍眼肉、麥冬等味甘之品，“酸先入肝，甘先入脾”，甘能益胃滋陰，酸能斂陰生津，酸甘合用，一滋一斂，養(yǎng)陰生津化血。麥冬養(yǎng)陰生津潤燥，可滋養(yǎng)血脈，大棗、阿膠養(yǎng)血安神。全方共奏健脾益腎，酸甘化血之功。

3 辨明病因，對因治療

孫教授認為對于缺鐵性貧血的病因，不外乎鐵的需求量增多而相對攝入不足、吸收不良、丟失過多幾方面。鐵的需求量增多多見于生長期兒童、孕婦[8]；攝入不足多見于育齡期女性節(jié)食，或有偏嗜，或者烹飪方法不當而破壞鐵；吸收不良多見于胃腸道疾病，飲濃茶；丟失過多見于痔瘡、胃潰瘍、子宮肌瘤等慢性失血，除此之外，其他疾病也可以導(dǎo)致缺鐵性貧血，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿[9]。積極明確病因，針對病因治療，做到有的放矢。慢性胃炎伴見食后腹脹，食欲不振者，予焦三仙、雞內(nèi)金、陳皮、砂仁等健胃行氣消食；胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍伴見胃中嘈雜，惡心，反酸者，予瓦楞子、延胡索、海螵蛸等治酸止痛；癌腫患者多予山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒；痔瘡、子宮肌瘤慢性失血者，多予三七粉、白及、蒲黃炭、仙鶴草、地榆炭等收斂止血，必要時請專科會診。對于鐵攝入不足的患者，除補充鐵劑之外，多予阿膠、五味子、烏梅、覆盆子等中藥，飲食上建議多食用含鐵較多的食物，如綠色蔬菜、茄子、黑芝麻、菌類，精肉及酸味水果。血虛心神失養(yǎng)，予當歸、茯苓、遠志、桂圓、大棗等養(yǎng)心安神；對于常規(guī)補充鐵劑治療無效者，建議排查幽門螺桿菌感染，幽門螺桿菌感染會使胃及十二指腸黏膜潰瘍、糜爛，從而影響鐵吸收[10]。

4 驗案舉隅

病例一：患者，女，35歲，2018年10月16日初診，主因“乏力、氣短7年，加重1周”就診?；颊咦栽V7年前無明顯誘因乏力、心悸、氣短，活動后加重，頭暈，于哈爾濱市某醫(yī)院就診療，經(jīng)相關(guān)檢查診斷為“缺鐵性貧血”，予靜脈輸注鐵劑(具體用藥及劑量不詳)，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后醫(yī)生建議繼續(xù)口服鐵劑及葉酸等藥物治療，但患者因服用鐵劑后自覺胃部不適自行停藥。1周前自覺上述癥狀加重。中醫(yī)四診：神志清楚，精神疲乏，乏力，活動后尤重，頭暈，心悸，氣短，胸悶，自汗，腰膝酸軟，皮膚干燥，無口干眼干，無脫發(fā)，飲食尚可，睡眠一般，多夢，二便正常，舌淡苔薄白，脈細。既往否認消化系潰瘍病史，否認婦科相關(guān)疾病病史，否認痔瘡病史，懷孕2次，流產(chǎn)1次，育有1女，剖腹產(chǎn)史。月經(jīng)量正常，月經(jīng)周期及經(jīng)期正常，自訴婦科檢查未見異常。輔助檢查：血細胞分析：白細胞計數(shù)2.75×109/L，紅細胞計數(shù)4.19×1012/L，血紅蛋白量69.00 g·L-1，紅細胞比容26.20 %，平均紅細胞容積62.50 fL，平均紅細胞血紅蛋白量16.50 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度263.00 g·L-1，血小板計數(shù)436×109/L。貧血三項：鐵蛋白1.90 ng·mL-1，維生素B12 468.70 pg· mL-1，葉酸15.87 ng·mL-1。血清鐵4.10 μmol·L-1。西醫(yī)診斷：缺鐵性貧血；中醫(yī)診斷：萎黃、心脾兩虛證。治法：補氣生血，健脾養(yǎng)心。方用陶壺飲加減：黃芪50g，當歸15 g，熟地黃15 g，白芍15 g，川芎15 g，太子參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，炙甘草15 g，大棗10 g，麥冬15 g，枸杞子20 g，桂圓肉15 g，山藥15 g，酸棗仁15 g，覆盆子15 g，五味子15 g，烏梅15 g，阿膠10 g，浮小麥20 g，糯稻根20 g，杜仲炭15 g，懷牛膝15 g，石斛15 g，玉竹1 g，合歡花15 g，夜交藤15 g。14劑，日1劑，水煎300 mL，早晚溫服。

2018年11月6日二診：患者自訴乏力、頭暈明顯減輕，腰膝酸軟，自汗，畏熱，手足心熱，口干眼干，偶有心悸，納差，沒有食欲，睡眠正常，大便溏，小便正常，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細。處方：上方去合歡花、夜交藤，加蒼術(shù)15 g，炒薏苡仁30 g,7劑，日1劑，水煎300 mL，早晚溫服。

2018年11月21日三診：患者自訴乏力癥狀消失，無心悸，皮膚干燥，鼻干，膝部疼痛，無自汗，飲食正常，睡眠正常，二便正常，舌淡紅，苔白，脈細。復(fù)查血細胞分析：白細胞計數(shù)3.80×109/L，血紅蛋白量112.00 g·L-1，平均紅細胞容積78.10 fL，平均紅細胞血紅蛋白量22.90 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度263.00 g·L-1。上方去浮小麥、糯稻根、地骨皮、銀柴胡、蒼術(shù)、炒薏苡仁，加桂枝15 g，懷牛膝15 g。7劑，日1劑，水煎300 mL，早晚溫服。

按：該患者確診為缺鐵性貧血，因不能耐受口服鐵劑，欲求中醫(yī)治療于我院就診。首診患者心悸，自汗癥狀嚴重，“汗為心之液”，汗出過多，耗傷心液，孫教授在陶壺飲基礎(chǔ)上加浮小麥、糯稻根，固表斂陰止汗。患者腰膝酸軟，予牛膝強壯筋骨，引藥下行。合歡花、夜交藤養(yǎng)血安神是孫教授治療夜寐不安常用藥對。二診針對患者便溏癥狀，辨證加入蒼術(shù)、炒薏苡仁，燥濕運脾，利水滲濕，“利小便以實大便”。

病例二：患者，女，29歲，2018年5月28日初診，主因“胸悶、干嘔3天”就診?；颊?天前無明顯誘因胸悶、干嘔，無心前區(qū)疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)提示血紅蛋白計數(shù)偏低(具體不詳)，為求中西醫(yī)結(jié)合診治，遂來我院門診。中醫(yī)四診：患者畏寒，倦怠乏力，少氣懶言，胸悶，干嘔，偶頭暈，口干眼干，腰膝酸軟，脫發(fā)，皮膚干燥，無舌痛，無指甲軟脆，無手指麻木，否認消化系潰瘍病史，否認婦科相關(guān)疾病病史，否認痔瘡病史。月經(jīng)量多，月經(jīng)周期提前10天左右。睡眠正常，飲食正常，無偏嗜，小便正常，大便溏。舌淡紫，苔薄白，脈細。輔助檢查：血細胞分析：白細胞計數(shù)4.33×109/L，紅細胞計數(shù)3.71×1012/L，血紅蛋白量73.00 g·L-1，紅細胞比積25.30 %，平均紅細胞體積68.20 fL，平均紅細胞血紅蛋白量19.70 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度289.00 g·L-1，血小板計數(shù)379.00×109/L。貧血三項：鐵蛋白4.45 ng·mL-1，維生素B12 301.40 pg·mL-1，葉酸16.71 ng·mL-1。血清鐵4.40 μmol·L-1。西醫(yī)診斷：缺鐵性貧血；中醫(yī)診斷：萎黃、氣血兩虛證。方用陶壺飲加減：黃芪50 g，當歸15 g，熟地黃15 g，白芍15 g，川芎15 g，太子參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，炙甘草15 g，大棗10 g，麥冬15 g，枸杞子20 g，桂圓肉15 g，山藥15 g，酸棗仁15 g，覆盆子15 g，五味子15 g，烏梅15 g，阿膠10 g，石斛15 g，玉竹15 g，升麻15 g，柴胡15 g，杜仲炭15 g，懷牛膝15 g。14劑，日1劑，水煎300 mL，早晚溫服。配合右旋糖酐鐵片口服。

2018年6月11日二診：患者干嘔、頭暈癥狀減輕，僅于情緒激動時發(fā)作，畏寒，倦怠乏力，少氣懶言，胸悶，口干，腰膝酸軟，脫發(fā)，皮膚干燥，寐可，納可，二便正常。舌淡，苔薄白，脈滑。處方：上方加三七粉10 g。21劑，日1劑，水煎300 mL，早晚溫服。配合右旋糖酐鐵片口服。

2018年7月19日三診：患者乏力、胸悶、干嘔癥狀消失，偶有頭暈，脫發(fā)，皮膚干燥，寐可，納可，二便正常。復(fù)查血細胞分析：白細胞計數(shù)4.86×109/L，紅細胞計數(shù)4.59×1012/L，血紅蛋白量114.00 g·L-1，紅細胞比容37.40 %，平均紅細胞容積81.50 fL，平均紅細胞血紅蛋白量24.80 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度305.00 g·L-1，血小板計數(shù)318.00×109/L。處方：上方去杜仲炭、懷牛膝、三七粉。14劑，日1劑，水煎300 mL，早晚溫服。配合右旋糖酐鐵片口服。

按：孫教授認為該患者雖因“胸悶、干嘔3 d”就診，并非心血管及胃腸道疾病，主要矛盾仍為貧血，多為心前區(qū)及胃腸道失于血液的濡養(yǎng)所致?；颊咴陆?jīng)量多，且經(jīng)期提前，孫教授并未用大量收斂止血藥物，在陶壺飲基礎(chǔ)上加升麻、柴胡兩味輕清升提之藥，以收益氣固脫，升陷止血之功。二診患者癥狀明顯改善，予三七粉，活血止血，加強止血作用。三診患者血象升高明顯，僅與陶壺飲基礎(chǔ)方鞏固治療。

5 結(jié)語

孫偉正教授認為缺鐵性貧血(萎黃病)病因有先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、蟲積腸道等。以“脾為先天之本，腎為后天之本”“精血互化”為學術(shù)指導(dǎo)思想，認為本病病機為脾腎虧虛，治療上強調(diào)明確病因，對因治療，兼顧脾腎，臨證以“補脾益腎，酸甘化血”主要治療法則，運用自創(chuàng)驗方“陶壺飲”，臨床療效顯著且持久。