（浙江寧波衛(wèi)生職業(yè)技術學院健康服務與管理學院，浙江 寧波 315100）

精神障礙是以心理（精神）活動（包括感知覺、記憶、思維、情感、意志）異常為主要表現(xiàn)的障礙[1]。服藥依從性是指患者的服藥行為與醫(yī)囑的一致性，是提升醫(yī)療效果的前提條件，也是病情轉(zhuǎn)歸的決定條件之一[2]。Gilmer等[3]指出，精神分裂癥患者不依從治療的比率為20%～89%，平均為50%左右。74%的慢性精神分裂癥患者會在18個月內(nèi)停止服藥[4]。由于良好療效和較少的不良反應，新型抗精神病藥物成為治療精神分裂癥的首選，但同樣面臨著服藥依從性的問題[5]。服藥依從性低的患者精神分裂癥復發(fā)率是服藥依從性高的患者的2倍[6-7]。患者服藥依從性差會導致癥狀及個人痛苦加重，復發(fā)風險增加，自殺風險增加，再住院治療次數(shù)增加，經(jīng)濟負擔加重，甚至導致疾病治療中斷。筆者開展有關精神障礙患者服藥依從性的研究，旨在提升精神障礙患者服藥依從性，有效增強治療效果，降低復發(fā)率。

1 服藥依從性的影響因素

影響精神障礙患者服藥依從性的因素很多，包括患者相關的因素、醫(yī)務人員相關的因素、治療相關的因素和環(huán)境相關的因素，這些因素常相互影響[6-7]。

1.1 與患者相關的因素

1.1.1 患者年齡 患者的年齡與服藥依從性顯著相關。年長者的服藥依從性要好于年少者[4]。年長者比年少者更信任醫(yī)師和藥物，掌握更豐富的健康知識，對治療更積極[8-9]。而年長者負性的治療期望和自責感會隨年齡地增長而上升[10]，其認知特別是記憶能力的下降會影響其堅持治療[4]。

1.1.2 患者的性別、婚姻狀況、受教育程度[7]女性患者的服藥依從性高于男性[5]。女性比男性掌握更豐富的健康知識，對治療更積極[8-9]。已婚患者服藥依從性比單身患者好。受教育程度高的患者服藥依從性比受教育程度低的患者好。教育程度低會影響患者對疾病的理解，降低服藥依從性[7]。

1.1.3 患者自知力、對服藥的消極態(tài)度和病恥感 患者的自知力和接受疾病的程度顯著影響服藥依從性。50%～80%的精神分裂癥患者存在自知力損傷或完全缺少自知力[11]。精神分裂癥患者，以及認知損傷引起的自知力完全喪失的患者，都需要醫(yī)護人員和照護者幫助并監(jiān)督服藥[6]?；颊咧匾曌陨斫】担瑢窦膊≌J識客觀全面，則服藥依從性好?；颊叻裾J患病，對精神疾病缺乏認識，則服藥依從性差。患者對健康抱消極態(tài)度，對疾病嚴重程度及病因存在錯誤認知，都會影響服藥依從性。患者對精神疾病有“病恥感”，則會回避與疾病相關的事，降低服藥依從性，不過“病恥感”對患者出院后短期的服藥依從性沒有顯著影響[12]。

1.1.4 患者的病種、癥狀類型和不健康行為 精神癥狀明顯、癡呆癥狀嚴重、低齡的精神病患服藥依從性較差。其中癡呆癥患者（血管性癡呆、阿爾茲海默病及其他癡呆）的服藥依從性顯著高于重性精神病患（精神分裂癥和情感性精神障礙）[13]。精神分裂癥患者的陽性癥狀和陰性癥狀會影響服藥依從性。有夸大妄想和被害妄想的患者會厭惡服藥，或?qū)χ委煵桓信d趣，降低服藥依從性。陰性癥狀明顯的患者常因缺乏治療動機而降低服藥依從性[5]?；颊叩牟唤】敌袨?，如精神性藥物濫用，包括酒精、大麻、尼古丁和可卡因等，會增加精神疾病復發(fā)的風險[5,7]。

1.1.5 患者的社會經(jīng)濟狀況[7,14-15]藥物費用和醫(yī)務人員定期上門照護的費用會增加患者的經(jīng)濟負擔，降低服藥依從性[16]。患者經(jīng)濟狀況好，可能會對自身健康更重視，提升服藥依從性[17-18]。實施藥費減免政策，可顯著提高服藥依從性[19]。

1.2 與醫(yī)務人員相關的因素

1.2.1 醫(yī)療服務質(zhì)量與醫(yī)患關系 良好的醫(yī)療服務質(zhì)量及醫(yī)患關系可提升服藥依從性[18]。住院患者的服藥依從性明顯高于門診患者。出院患者如果意識到醫(yī)師重視其治療，則服藥依從性升高。醫(yī)患共同決策診療模式和醫(yī)務人員定期隨訪，可有效增強社區(qū)精神障礙患者的服藥依從性[20-21]。

1.2.2 用藥知識的健康教育 加強用藥知識的健康教育，強化藥師用藥的家庭指導，可提升精神分裂癥患者的服藥依從性[22]。醫(yī)護人員若忽視對患者宣講服藥及治療的長期性，會使一些患者在病情略好轉(zhuǎn)時就停止服藥[23-24]。醫(yī)護人員若沒有清楚解釋服藥的時間和劑量，會使92%的精神病患產(chǎn)生服藥不依從行為[23]。醫(yī)護人員在介紹服藥信息時，若缺少考慮藥物的可獲得性和價格，會降低服藥依從性[24]。另外，醫(yī)患間的溝通障礙常源于醫(yī)護人員缺乏考慮患者的健康狀況、生活方式及經(jīng)濟承受力等因素，降低服藥依從性。

1.3 與治療相關的因素

1.3.1 藥物不良反應[11]藥物的不良反應會導致服藥不依從行為[5,20]?？咕癫∷幬锊涣挤磻ㄥF體外系反應（如震顫、反應遲鈍、靜坐不能等）、嗜睡、便秘、閉經(jīng)、流涎、性功能障礙及體質(zhì)量增加等[22]。由健康信念模型可知，服藥依從行為包含患者權衡治療效果、治療風險與不良反應的過程，若治療效果大于治療不良反應與風險，服藥依從性會增加[25]。服藥依從性高的患者常認為藥物有助于疾病治療，對藥物抱有積極的態(tài)度。服藥依從性低的患者常因缺乏自知力或認為服藥無益于治療而依從性低[26]。Bebbington[27]認為，患者會在癥狀改善、預防復發(fā)和藥物不良反應之間權衡利弊。當精神病患認為服藥弊大于利時，則會產(chǎn)生服藥不依從行為。

1.3.2 藥物種類與數(shù)量 少數(shù)患者因多種藥物聯(lián)合應用，形成了對服藥的恐懼心理，因而藏藥或拒藥。復合配方會讓患者及家屬難于理解，影響服藥依從性，因而醫(yī)護人員應詳盡地向其講解復合配方的作用[23]。一些患者因疾病反復發(fā)作，對康復失去信心而拒絕服藥，醫(yī)務人員則應增加其治療的信心[24]。

1.3.3 治療方案 辨證施護、解決問題技能干預、綜合護理干預、社區(qū)護理干預等對提升精神病患的服藥依從性有顯著效果[28-34]。綜合護理干預能提高精神病患對疾病的認知和服藥依從性[33]。辨證施護能有效提高精神病患服藥依從性，值得在臨床上廣泛應用[34]。完善門診復診制度及院外隨訪能提高患者服藥依從性，降低復發(fā)率，促進患者社會功能的恢復[35]。

1.4 與環(huán)境相關的因素 影響服藥依從性的環(huán)境因素包括家人照顧、朋友關懷和社會支持。與家人同住的患者，依從性要好于獨居患者[2]。有家庭成員照顧的患者服藥依從性是獨居患者的3倍。家庭成員的幫助與監(jiān)督可提高患者服藥依從性[15]。家庭關系和睦的患者較家庭關系差的患者服藥依從性好[13]。對疾病缺乏認識及迷信思想會使患者家屬采用錯誤的方式處理患者的精神疾病[23]。這種方式符合其價值觀且便宜，因而在農(nóng)村更多見，但此種方式容易使患者病情惡化，甚至導致患者出現(xiàn)心理危機。

2 服藥依從性的測量方法

服藥依從性行為測量包括客觀測量和主觀測量?？陀^測量包括藥物記錄、藥物計數(shù)、體液藥物濃度檢測和電子監(jiān)測；主觀測量通過患者自我報告或訪視者他評的方法測量服藥依從性。下文重點介紹自我報告法、藥片計數(shù)法、藥物濃度和尿液檢測法、電子技術輔助監(jiān)測法。

2.1 自我報告法 自我報告法常使用問卷對患者及家屬進行面對面詢問、信訪或電話訪問等，了解患者對藥物治療的依從情況，包括了解患者是否有停藥、換藥、減藥的經(jīng)歷，是否按時按量服藥。第一種自我報告類型常回顧性地詢問患者實際服藥狀況，如過去1周內(nèi)您服藥的次數(shù)；同時，研究者還要考慮與服藥相關的藥瓶開啟情況，如檢查剩余藥量。第二種自我報告類型是依從性的評估方式，如“我按照醫(yī)師的處方服用藥物”?；颊咴凇巴耆煌狻迸c“完全同意”之間選擇。常用的依從性行為評估量表包括服藥常規(guī)問卷、依從性量表和簡短依從性評估量表[36]。自我報告操作簡單，但測量方法較主觀，因此其可靠性常受質(zhì)疑。不過有研究顯示，家屬報告與患者報告的一致率在96%以上。藥片計數(shù)法與自我報告法的結(jié)果有較高的一致性[37]。尿液檢測法相與自我報告法比較也證實了自我報告法的可靠性[38]。

關于精神障礙患者服藥依從性的測量，多數(shù)研究者采用自我報告法[39]。國外研究者傾向于采用量表，將患者的服藥依從性量化[40]。而國內(nèi)的學者傾向于將依從性等級化。

2.2 藥片計數(shù)法 藥片計數(shù)法是將患者的藥片置于專用藥瓶中，根據(jù)處方、用藥周期和日用量推算瓶中實際剩余的藥量，得到患者實際服用藥量，即實服藥量=應服藥量－剩余藥量－遺失藥量。依從性按此公式評定：依從性=實服藥量/醫(yī)囑應服總藥量。藥片計數(shù)法統(tǒng)計資料可定量化，所得結(jié)果準確客觀，但其操作程序煩瑣，許多因素較難控制，醫(yī)療檔案必須齊全。第一，藥瓶中減少的藥物未必都被患者服用。如果門診醫(yī)師要求患者帶著藥盒來計算缺失藥量，患者可能故意拿掉藥物制造依從的假象[37]。第二，若患者把多種藥物合放于藥瓶中，扔掉空藥瓶或在藥瓶中加入額外藥物均會影響評估的準確性。因此，醫(yī)師的不定期家庭訪視可提升藥物計數(shù)的準確性，理解患者的家庭環(huán)境有助于提高評估準確性，增加隨訪周期可降低患者的評估反應性。醫(yī)護人員應給患者和家屬進行藥物計數(shù)法的操作培訓，隨機家庭訪視的間隔時間一般不超過4周。針對精神病患，在家中采用藥物計數(shù)法與其他藥物依從性測量的結(jié)果呈中度至高度相關，但與臨床疾病病情嚴重度變化無關[36]。

2.3 藥物濃度和尿液檢測法 采用現(xiàn)代分析技術定量或定性監(jiān)測患者尿液、血液、唾液甚至毛發(fā)中的代謝物或藥物濃度，有利于客觀評價服藥依從性。此法的優(yōu)點是客觀可靠，但分析步驟煩瑣、費用高，不適用于所有藥物，且由于患者有個體差異，檢測結(jié)果有時不能真實地反映用藥情況，因而較難普遍應用[20]。

有研究用高效液相色譜法監(jiān)測氯氮平、氯丙嗪、阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮血藥濃度，認為該法用血量少、簡便、準確、靈敏，可用于臨床用藥監(jiān)護及急性藥物中毒快速定量和定性分析[40]。由于每種藥物半衰期不同和藥物代謝的個體差異，導致抗精神病藥物濃度檢測僅能用于確定個體是否服藥，而不能確定服用多少藥物。

由于藥物的血藥濃度不能精確衡量服藥依從性，有研究把生物示蹤劑添入藥物中。生物示蹤劑的選擇要考慮安全性、不同患者服用相同藥物劑量示蹤劑濃度的一致性，在生物標本中的可檢測性等，這些因素會限制示蹤劑的應用[26]。

2.4 電子技術輔助監(jiān)測法 有研究探討了服藥器對精神病患者服藥依從性的影響，使用服藥器半年后，對照組患者服藥依從率為60.00%，治療組服藥依從率為83.33%，組間比較有顯著差異。研究認為服藥器能夠幫助患者有效順利地給服藥，保證藥物治療效果，對臨床治療有重要意義[41]。

目前，新開發(fā)的一些電子裝置能記錄藥瓶關閉和開啟的時間，從而確定服藥模式，估計服藥時間，衡量服藥依從性[42]。新開發(fā)的老人定時用藥提醒系統(tǒng)、老年人安全用藥提醒系統(tǒng)和基于MSP430F5529的智能交互藥盒，可明顯減少了患者漏服藥、重復服藥或錯服藥的現(xiàn)象[43]。有研究對提醒性藥盒在降低社區(qū)精神病患不規(guī)范服藥的效果進行了分析，認為試驗組服藥時間、服藥依從性與對照組相比均有極顯著差異，滿意率也高于對照組[44]。溫馨提示卡和口服藥提示卡可對患者進行指導、提醒和監(jiān)督，具備文字、口頭雙重提示的效果，使請假或外出檢查患者返回病房至服藥的平均時間縮短，非管床護士對患者服藥的知曉率提高，明顯減少患者漏服藥或重復服藥現(xiàn)象，確保了用藥安全[45]。

3 提升精神障礙患者服藥依從性的對策

精神病患服藥依從性的影響因素涉及醫(yī)務人員、患者、環(huán)境等方面，各因素相互關聯(lián)，共同作用。提高精神病患服藥依從性的措施如下。

3.1 健康教育 健康教育對提升服藥依從性和降低復發(fā)率有積極作用[46]。因而，醫(yī)務人員進行健康教育需因人而異，可落實解決問題技能干預等[47]，采用個別咨詢、集體授課、患者交流體會、健身娛樂、看錄像、上門家訪、發(fā)放宣傳資料等方式進行宣教。對文化程度較高者，醫(yī)護人員可提供圖文和書面資料；對文化程度較低者，醫(yī)護人員可發(fā)放圖文并茂、通俗易懂的宣傳手冊，邀請康復的患者現(xiàn)身說法，增加患者及家屬對精神疾病的病因、臨床表現(xiàn)和治療方法的認識；為患者及家屬講解抗精神疾病藥物的作用和藥物不良反應的自我監(jiān)測方法；強化患者及家屬對精神障礙復發(fā)征兆與病情的認識；向患者及家屬說明擅自換、停、減藥的危害，以及遵醫(yī)服藥的意義；向患者及家屬講解采用良好心態(tài)應對壓力的方法，增強其對積極參加社會活動的意義等認識[30]。

3.2 心理治療 精神障礙患者服藥依從性差常因?qū)λ幬锊涣挤磻^度擔心，患者和家屬對疾病認識不足，對院外康復期出現(xiàn)的各類危機心理準備不足，對疾病康復的信心不夠引起。及時有效的認知行為治療、情緒干預和家庭心理治療干預可提升患者和家屬的心理素質(zhì)，傳授自我報告法和藥片計數(shù)法的應用策略，采用服藥器、智能交互藥盒、老人定時用藥提醒系統(tǒng)、老年人安全用藥提醒系統(tǒng)、提醒性藥盒和口服藥提示卡等電子技術輔助器，可提高患者的依從性，降低復發(fā)率[48]。同時，醫(yī)護人員應傾聽患者的訴說，設身處地地為患者著想，給予患者尊重和無條件的積極關注，強化咨訪關系，以提高服藥依從性。

3.3 藥物和綜合技能訓練程式 精神病患的康復是健康行為再建和社會再適應的過程。藥物和綜合技能訓練在預防與干預研究中有重要意義。Liberman等編制的社會、獨立生活技能訓練模式和藥物自我處置程式受到認可[49]。藥物自我處置程式是讓患者學會正確管理和評估藥物的方法，掌握抗精神病藥物作用的知識，學會與醫(yī)務人員聯(lián)系解決服藥中的新問題，識別并處置藥物不良反應等。社會技能訓練是通過社交基本技能、社會角色和生活技能訓練，幫助患者提高服藥依從性，掌握社交和生活技能，減輕焦慮、抑郁情緒，提升生活自理和社交能力[50]。

3.4 提升醫(yī)療服務質(zhì)量 提升醫(yī)療服務質(zhì)量，建立良好的醫(yī)患關系是提升服藥依從性的重要途徑[51]。醫(yī)護人員應常與患者溝通，耐心傾聽，設身處地為患者考慮，增強患者對疾病的認識，堅定治療的信心，提升服藥依從性[52]。醫(yī)護人員積極實施醫(yī)患共同決策診療模式[21]、全程責任包干護理模式和綜合護理干預模式，落實分析服藥護理指導，采用支持性心理護理、整合性認知干預和家庭心理護理等，在社區(qū)開展個案管理，全面提高醫(yī)療服務質(zhì)量，可提升服藥依從性[52-55]。醫(yī)院藥師要參與到患者的藥物治療中，積極開展藥學咨詢服務，避免藥物的不合理使用，降低不良反應發(fā)生率。

3.5 簡化療程，降低治療費用 簡化治療方案、減少服藥次數(shù)及降低劑量可提升服藥依從性[18]。醫(yī)務人員應采用簡單、易懂、實施方便的治療方案，使患者的用藥時間盡量與生活規(guī)律一致，并盡可能確保藥物品種少，用藥次數(shù)少，這樣可提升服藥依從性。

醫(yī)療費用會影響服藥依從性。一些患者需長期甚至終生服藥。經(jīng)濟困難的患者嘗試采用減少劑量甚至停藥的方式，來減輕經(jīng)濟負擔，最終致使疾病惡化或復發(fā)。醫(yī)護人員應為患者提供有效安全的治療措施，盡力降低藥品費用與醫(yī)療成本，提高患者服藥依從性。

3.6 構建社區(qū)精神病防治網(wǎng)絡 醫(yī)務人員參與社區(qū)康復干預，可有效提升患者的服藥依從性，改善其社會功能。社區(qū)醫(yī)師督導管理模式具有靈活性與顯著性的特點。在社區(qū)醫(yī)師督導下，患者服藥依從率從59.1%上升至70.2%；社區(qū)集體康復活動參與率從27.3%上升至70.1%；肇事肇禍率從44.4%下降至11.4%，存在極顯著差異[56]。Sijbrandij等[57]用三年跟蹤研究了美國245例精神疾病患者，認為接受了社區(qū)精神科醫(yī)師的定期隨訪的患者，3年后癥狀好轉(zhuǎn)率為34.7%，顯著高于進行常規(guī)治療的患者?；颊叩姆幰缽男耘c兩年前的相比，從58.9%上升至69.7%。相比于兩年前28.0%的心理健康教育講座、社區(qū)集體康復活動參與率，兩年后，上升至69.7%，而患者的肇事肇禍率從兩年前的44.6%下降至11.4%。馮斯特與和劉素珍[58]認為，在接受了社區(qū)督導治療兩年之后，精神病患的癥狀波動率和復發(fā)可下降至40.1%。

社區(qū)構建精神疾病防治網(wǎng)絡，針對患者制定個性化的社區(qū)醫(yī)師督導模式，有助于患者及時就醫(yī)，進行跟蹤隨訪，有效解決治療中的新問題；有利于宣傳普及精神衛(wèi)生知識，改善患者的康復環(huán)境，增強其自信心，提升服藥依從性[59]。

4 展 望

國外學者針對精神障礙患者服藥依從性的干預研究較多，但比較單一分散。單一服藥促進策略不適用于解決所有患者的服藥依從性問題。醫(yī)護人員應以綜合管理為基礎，對患者因人而異地實施個性化的指導方案。我國目前針對精神病患者服藥依從性的隨機對照試驗和前瞻性研究不多。醫(yī)護人員結(jié)合我國精神病患者的服藥特點，在借鑒國外研究的優(yōu)勢和不足后，探索出適合我國國情的綜合、有效的服藥管理模式，改善患者服藥依從性不佳的局面，將成為此類研究的發(fā)展趨勢。