田國良，秦艷強(qiáng)

(1.鶴壁京立醫(yī)院 放療科，河南 鶴壁 458030；2.鶴壁職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 鶴壁 458030)

肝臟囊性病變是指以囊性液體成分為主的肝占位性病變，依據(jù)發(fā)病原因可將肝臟囊性病變分為先天發(fā)育異常、感染性病變、囊性腫瘤病變等，臨床少見[1]。肝臟囊實(shí)性腫瘤主要分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性兩種，其囊性成分因腫瘤分泌囊液、內(nèi)部出血壞死而形成，如原發(fā)性肝細(xì)胞癌發(fā)生壞死、囊變等可導(dǎo)致磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)信號(hào)不均勻等。肝臟囊性病變與肝臟囊實(shí)性腫瘤病因不同，影像學(xué)表現(xiàn)也不同，且各種征象間存在重疊情況，導(dǎo)致鑒別及診斷難度增加。超聲、CT以及MRI均是臨床鑒別診斷肝臟病變的重要方法，尤其是MRI，對(duì)囊性病變顯示較清晰，針對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性肝細(xì)胞癌等病例，可為臨床診斷提供較多參考。本研究以鶴壁京立醫(yī)院收治的肝臟囊實(shí)性腫瘤患者為對(duì)象，通過回顧性分析，探討肝臟囊實(shí)性腫瘤囊性成分MRI檢查的影像學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析鶴壁京立醫(yī)院2018年8月至2019年8月經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)的36例肝臟腫瘤患者的臨床資料，納入的病例均是囊實(shí)性患者。其中，男16例，女20例；年齡為20～76歲，平均(42.4±8.5)歲；肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌5例，肝臟轉(zhuǎn)移瘤6例，原發(fā)性肝細(xì)胞癌25例。本研究經(jīng)鶴壁京立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 方法采用荷蘭飛利浦 1.5 T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)進(jìn)行MRI增強(qiáng)及彌散加權(quán)成像 (diffusion-weighted imaging，DWI)檢查。T1WI序列：TR/TE為30/2.47 ms，層厚7 mm，層間距2.1 mm。T2WI序列：TR/TE 為2 000/70 ms，層厚7 mm，層間距2.1 mm。VIBE序列：TR/TE為4.9/2.4 ms，層厚4 mm，經(jīng)肘靜脈推注對(duì)比劑釓噴酸葡胺，劑量為0.1 mmol·kg-1，行動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期掃描。各序列視野為33 cm×33 cm～38 cm×38 cm。DWI采用SE/EPI序列，掃描參數(shù)：TR/TE為1 200 ms，層厚7 mm，層間距1 mm，矩陣128 ×128。

1.3 圖像分析組織2位工作經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生共同閱片，對(duì)病變位置、形態(tài)、大小、密度、囊壁結(jié)節(jié)、信號(hào)特征等情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，經(jīng)協(xié)商討論后做出一致性診斷。

2 結(jié)果

5例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌MRI圖像可見囊變區(qū)有比較混雜的不規(guī)則長T1長T2信號(hào)，實(shí)性部分為稍長T1稍長T2信號(hào)，病灶實(shí)性部分顯示明顯延時(shí)強(qiáng)化。DWI圖像上，病灶實(shí)性部分為高信號(hào)，中心囊變區(qū)為低信號(hào)。

6例肝臟轉(zhuǎn)移瘤MRI圖像顯示中心囊變區(qū)呈不規(guī)則的長T1長T2信號(hào)，1例囊壁厚、不規(guī)則，5例囊壁薄、較光滑，增強(qiáng)掃描可見環(huán)形強(qiáng)化。DWI圖像可見環(huán)形高信號(hào)，病灶實(shí)性部分為高信號(hào)，中心囊變區(qū)為低信號(hào)。

25例原發(fā)性肝細(xì)胞癌中，單發(fā)病灶21例，多結(jié)節(jié)型病灶4例。MRI增強(qiáng)掃描23例囊變區(qū)呈不規(guī)則長T1長T2混雜信號(hào)，2例囊變區(qū)內(nèi)可見條片狀短T1長T2信號(hào)。25例病灶實(shí)性部分呈稍長T1稍長T2信號(hào)，23例實(shí)質(zhì)部分具有“快進(jìn)快出”的典型強(qiáng)化特征。DWI圖像上，20例病灶實(shí)性部分呈高信號(hào)，囊變區(qū)呈低信號(hào)。

3 討論

肝臟囊性腫瘤主要分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性兩種，其囊性成分因腫瘤分泌囊液，內(nèi)部出血壞死而形成。膽管癌等原發(fā)性膽管來源的囊性區(qū)形成原因?yàn)槟[瘤組織自身分泌黏液，肝細(xì)胞癌等生長快、血供豐富的原發(fā)性肝臟腫瘤的囊腔形成原因?yàn)閮?nèi)部出現(xiàn)壞死液化，肝轉(zhuǎn)移腫瘤的囊性成分則根據(jù)原發(fā)腫瘤性質(zhì)的差異而有所不同。超聲是臨床上檢查肝臟的重要影像檢查手段，但如果肝臟囊性腫瘤繼發(fā)感染伴有膿腫，與原發(fā)肝膿腫聲像圖無法區(qū)別；粟粒樣彌漫性肝臟囊性腫瘤，超聲診斷時(shí)僅提示肝大小、形態(tài)、病灶回聲，但不能作出明確診斷；當(dāng)有巨大的外生性肝囊腫由肝包膜向外生長，壓迫正常部分的肝臟、腎或相鄰器官時(shí)，超聲診斷時(shí)容易誤認(rèn)為肝外病變，延誤病情[2-3]。CT掃描可以顯示肝臟囊性腫瘤病變本身的特征，并能了解與鄰近器官的解剖關(guān)系、病變進(jìn)展范圍、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，但是在顯示腫瘤的多房結(jié)構(gòu)、房間隔壁、腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀實(shí)質(zhì)及囊液等方面，尤其對(duì)囊液性狀的判斷方面，還有待加強(qiáng)[4]。MRI作為重要的影像學(xué)手段，其對(duì)囊變、囊壁、出血等病灶特征的顯示敏感而又可靠。MRI的組織分辨率高，容易鑒別不同的囊性成分，尤其是在T2WI序列上，可以清晰顯示出與囊液相比略低信號(hào)的實(shí)質(zhì)性壁結(jié)節(jié)和囊壁[5-6]。因此，MRI檢查對(duì)肝臟囊性腫瘤的診斷具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝細(xì)胞癌MRI表現(xiàn)為混雜的不規(guī)則長T1長T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見實(shí)性區(qū)具有“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特征。肝細(xì)胞癌中囊性肝細(xì)胞癌這一類型比較少見，其囊性部分主要是腫瘤壞死所致。MRI表現(xiàn)為多房囊實(shí)性腫瘤，腫瘤中心部分可見裂隙樣、大片狀低密度區(qū)或長T1長T2信號(hào)區(qū)，囊壁厚薄不均，壁結(jié)節(jié)突入囊內(nèi)。肝動(dòng)脈為肝細(xì)胞癌的主要供血，增強(qiáng)掃描顯示病灶實(shí)性部分呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，中央壞死區(qū)無強(qiáng)化。在腫瘤組織排列密集、水分子擴(kuò)散受限的影響下，DWI圖像上實(shí)性區(qū)域信號(hào)較正常肝組織高，而囊變區(qū)水分子擴(kuò)散性強(qiáng)，故呈現(xiàn)為低信號(hào)。有研究指出，伴有發(fā)熱的囊性肝細(xì)胞癌患者與肝膿腫患者在影像征象上具有相似之處，診斷容易出現(xiàn)誤診、漏診，明確門靜脈內(nèi)是否出現(xiàn)癌栓可提升確診率[7-8]。

本研究顯示，肝臟轉(zhuǎn)移瘤MRI可見中心囊變區(qū)呈不規(guī)則長T1長T2信號(hào)，具有邊緣環(huán)形強(qiáng)化特征。肝臟轉(zhuǎn)移瘤為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)或肝周發(fā)生的囊實(shí)性病變，具有大小不等、多發(fā)性等特點(diǎn)，可見環(huán)形強(qiáng)化和“牛眼征”[9]。其原發(fā)惡性腫瘤類型多樣，不同類型腫瘤囊性肝轉(zhuǎn)移瘤形成的機(jī)制略有不同。根據(jù)原發(fā)腫瘤性質(zhì)的不同，可知囊性區(qū)形成的原因主要包括腫瘤內(nèi)部出血，腫瘤分泌囊液，腫瘤自發(fā)液化壞死。如鼻咽癌為來源于上皮的腫瘤，腫瘤組織分泌是其肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤囊性變的原因；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等血供豐富的腫瘤肝轉(zhuǎn)移后，缺血發(fā)生囊性變和壞死也可表現(xiàn)為囊性病變；卵巢黏液性囊腺瘤破裂種植時(shí)，位于膈肌壁腹膜及肝周臟腹膜的腫瘤可表現(xiàn)為肝被膜下并非肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊性腫塊。MRI無需對(duì)比增強(qiáng)，結(jié)合T2WI序列與FLAIR序列即可對(duì)囊性肝轉(zhuǎn)移瘤和單純性肝囊腫進(jìn)行鑒別，前者T2WI和FLAIR序列呈高信號(hào)，后者T2WI序列高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列低信號(hào)[10-11]。DWI圖像上，肝臟轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為環(huán)形高信號(hào)，這與病灶周邊癌細(xì)胞多、增殖活躍有一定關(guān)聯(lián)。

本研究顯示，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌MRI表現(xiàn)為囊變區(qū)混雜的不規(guī)則長T1長T2信號(hào)，實(shí)性部分呈明顯延時(shí)強(qiáng)化。起源于肝內(nèi)膽管上皮的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌一般好發(fā)于肝左葉，其發(fā)生與長期炎癥刺激、肝內(nèi)膽管結(jié)石有關(guān)。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的囊變區(qū)呈不規(guī)則形態(tài)，囊壁厚薄不均，病灶周圍的小膽管迂曲擴(kuò)張。膽管細(xì)胞癌缺乏血供，腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)結(jié)締組織較多，對(duì)比劑從纖維間質(zhì)清除的過程較慢，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”的強(qiáng)化方式，延時(shí)強(qiáng)化特征十分明顯。在DWI圖像上，病灶實(shí)性部分為高信號(hào)，中心囊變區(qū)為低信號(hào)，這主要是因膽管細(xì)胞癌中心部位纖維間質(zhì)成分豐富密集而外周癌細(xì)胞多且增殖活躍所致。

綜上所述，肝臟囊性腫瘤的類型多樣，MRI檢查用于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性肝細(xì)胞癌等病例的診斷可為臨床提供準(zhǔn)確依據(jù)及相關(guān)的影像學(xué)信息，掌握肝臟囊性腫瘤病變的影像學(xué)征象，即可提高肝臟囊性腫瘤診斷的準(zhǔn)確性。