于世偉

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 眼科，河南 鄭州 450042)

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)是一種脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加繼發(fā)視網(wǎng)膜色素上皮功能受損引起視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離為特征的眼底病[1-2]，多見于20～45歲青壯年男性，男女比例為7～10∶1。CSC是一種自限性疾病，易復(fù)發(fā)，多次反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致不可逆性視功能損害[3]。眼底熒光血管造影檢查(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)可見病變區(qū)內(nèi)強(qiáng)熒光點(diǎn)隨造影時(shí)間的延長(zhǎng)而滲漏，呈墨漬樣或炊煙狀，F(xiàn)FA可以確定視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層滲漏點(diǎn)的位置，為激光治療定位。頻域光學(xué)相干斷層成像(frequency-domain optical coherence tomography，F(xiàn)D-OCT)顯示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜淺脫離的范圍及病變進(jìn)展情況[4]。目前有關(guān)急性CSC患者FFA滲漏點(diǎn)處RPE層FD-OCT影像特征及最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)與黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)改變的關(guān)系的綜合研究比較有限。本研究對(duì)確診為急性CSC的患者FFA熒光素滲漏點(diǎn)處RPE層FD-OCT影像特征進(jìn)行觀察，并對(duì)BCVA與黃斑中心凹神經(jīng)上皮層脫離高度、寬度、黃斑中心凹厚度及神經(jīng)上皮層脫離高度與寬度的相關(guān)性進(jìn)行研究，以期為熒光素鈉過敏或肝腎功能不全的急性CSC患者根據(jù)滲漏點(diǎn)處RPE層FD-OCT影像特征進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝治療提供借鑒，根據(jù)黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)改變判斷預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為回顧性病例分析，選取2017年1至2019年1月首次就診于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院眼科并住院治療的32例(33眼)急性CSC患者，其中男25例(26眼)，女7例(7眼)，年齡為29～61(42.3±8.2)歲，病程為1～59[15(7，30)]d，患眼BCVA為0.12～1.0(0.47±0.20)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程小于6個(gè)月，主訴有視物模糊，視物變形、變小、變暗，中心暗點(diǎn)等臨床癥狀；(2)眼底檢查黃斑區(qū)可見1～3個(gè)視盤直徑大小圓形或橢圓形扁平盤狀漿液性脫離區(qū)，邊緣可見弧形光暈，中心凹反光消失，盤狀脫離區(qū)可見細(xì)小黃白點(diǎn)；(3)FFA早期有1個(gè)或多個(gè)熒光素滲漏點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾接受眼底激光光凝、光動(dòng)力治療、玻璃體腔注藥，有糖皮質(zhì)激素用藥史，屈光間質(zhì)明顯混濁，屈光不正，合并有腦梗死、哮喘、血液病及心肝腎功能不全等。所有相關(guān)檢查均在患者住院當(dāng)天完成。所有患者均知情且簽署知情同意書。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 檢查方法使用德國(guó)海德堡眼底血管造影儀對(duì)患者進(jìn)行檢查，選擇FFA早期熒光素滲漏點(diǎn)及黃斑毛細(xì)血管顯影最清晰的圖像進(jìn)行定位與分型。使用德國(guó)蔡司掃描儀對(duì)患眼FFA所見的滲漏點(diǎn)及黃斑區(qū)進(jìn)行掃描，掃描范圍為6 mm×6 mm，掃描深度為2 mm，采用儀器自帶軟件對(duì)黃斑中心凹神經(jīng)上皮層脫離高度、寬度和黃斑中心凹厚度進(jìn)行測(cè)量。以上檢查由操作熟練的技師進(jìn)行。采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)患者BCVA。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)急性CSC患眼FFA熒光素滲漏點(diǎn)分為2種類型：(1)墨漬型，為以熒光素滲漏的一點(diǎn)為中心向四周擴(kuò)散；(2)噴出型，靜脈期出現(xiàn)小點(diǎn)狀滲漏，滲漏點(diǎn)呈炊煙狀向上逐漸擴(kuò)大，到達(dá)頂部向一側(cè)或兩側(cè)反折，形似蘑菇狀或雨傘狀?；佳跢FA熒光素滲漏點(diǎn)處RPE層的FD-OCT表現(xiàn)歸納為3種類型：(1)色素上皮層脫離(pigment epithelium detachment，PED)，RPE層光帶局部隆起，下方可見液性低反射暗區(qū)；(2)RPE層小隆起，RPE層光帶局部輕微隆起，下方無液性低反射暗區(qū)；(3)RPE層粗糙紊亂，RPE層粗糙不規(guī)則，連續(xù)性紊亂。

2 結(jié)果

2.1 FFA檢查結(jié)果在33只患眼中26眼FFA檢查發(fā)現(xiàn)典型熒光素滲漏點(diǎn)32個(gè)，其中22個(gè)滲漏點(diǎn)表現(xiàn)為以熒光素滲漏的一點(diǎn)為中心向四周擴(kuò)散的墨漬型，6個(gè)滲漏點(diǎn)表現(xiàn)為形似蘑菇狀或雨傘狀噴出型，4個(gè)滲漏點(diǎn)表現(xiàn)為PED熒光著染，即造影后期呈界限清楚、形態(tài)大小不變、染色均勻的熒光池，另外7眼未發(fā)現(xiàn)滲漏點(diǎn)。

2.2 FFA熒光素滲漏點(diǎn)處RPE層FD-OCT影像特征32個(gè)滲漏點(diǎn)在FD-OCT圖像上，共19個(gè)(59.4%)出現(xiàn)RPE異常，其中PED有13個(gè)(40%)，RPE層小隆起4個(gè)(12%)，RPE層粗糙紊亂2個(gè)(6%)。

2.3 BCVA與神經(jīng)上皮層脫離高度、寬度、黃斑中心凹厚度及神經(jīng)上皮層脫離高度與寬度的相關(guān)性患者黃斑中心凹神經(jīng)上皮層脫離高度為51～537 μm，平均(279.0±123.7)μm；黃斑中心凹神經(jīng)上皮層脫離水平寬度為1 265～7 073 μm，中位2 985(2 574，4 403)μm；黃斑中心凹厚度為48～207 μm，平均(153.5±33.5)μm。BCVA與黃斑中心凹神經(jīng)上皮層脫離高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.449，P=0.009)；BCVA與黃斑中心凹神經(jīng)上皮層脫離水平寬度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.354，P=0.043)；黃斑中心凹神經(jīng)上皮層脫離高度與神經(jīng)上皮層脫離水平寬度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.539，P=0.001)；BCVA與黃斑中心凹厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.470，P=0.006)。

3 討論

FFA在急性CSC診斷中起重要作用，可敏感地觀察滲漏范圍和部位，患眼FFA靜脈期可見1個(gè)或多個(gè)強(qiáng)熒光滲漏點(diǎn)，隨造影時(shí)間延長(zhǎng)，滲漏點(diǎn)逐漸擴(kuò)大。但FFA是一種有創(chuàng)檢查，可重復(fù)性差，過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較高，且有些CSC患者FFA檢查未發(fā)現(xiàn)熒光素滲漏點(diǎn)。OCT是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的應(yīng)用于眼科的影像學(xué)技術(shù)，其軸向分辨率可達(dá)5 μm，能夠精確顯示視網(wǎng)膜活體病理形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，清晰顯示CSC患者漿液性脫離的性質(zhì)、部位、高度、寬度等，對(duì)臨床診斷、評(píng)估病情嚴(yán)重程度及治療轉(zhuǎn)歸具有指導(dǎo)意義。急性CSC患眼FFA滲漏點(diǎn)處RPE層的FD-OCT影像表現(xiàn)為PED、小隆起及粗糙紊亂。Robert等[5]利用偏振光OCT研究顯示CSC亞臨床期即存在RPE層異常改變。Daruich等[6]在其綜述中也闡述了FD-OCT影像PED與擴(kuò)張的脈絡(luò)膜血管及脈絡(luò)膜增厚共同定位，提示PED可能是脈絡(luò)膜的血流異常造成的。Fujimoto等[7]通過FD-OCT檢查顯示出詳細(xì)的急性CSC形態(tài)學(xué)改變，包括滲漏點(diǎn)處PED內(nèi)的RPE缺損，推測(cè)液體可能通過RPE缺損處由RPE下進(jìn)入神經(jīng)上皮層下。

本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)59.4%的FFA滲漏點(diǎn)存在RPE異常改變，分析原因可能與RPE病變范圍太小，F(xiàn)D-OCT無法識(shí)別有關(guān)。與國(guó)內(nèi)其他研究[8]相比，本研究發(fā)現(xiàn)的FFA滲漏點(diǎn)處PRE異常改變相對(duì)偏低，可能與本研究的掃描模式有關(guān)。本研究中有 7眼未發(fā)現(xiàn)明顯FFA滲漏點(diǎn)，在Roisman等[4]的研究中也發(fā)現(xiàn)4眼CSC患者無熒光素滲漏，推測(cè)可能是RPE屏障功能尚未明顯損害，不足以滲漏熒光素，或已是恢復(fù)期，滲漏點(diǎn)已封閉，視網(wǎng)膜下漿液尚未完全吸收。

通過測(cè)量黃斑中心凹神經(jīng)上皮層脫離高度、黃斑中心凹神經(jīng)上皮層脫離水平寬度及黃斑中心凹厚度，發(fā)現(xiàn)BCVA與黃斑中心凹神經(jīng)上皮層脫離高度存在負(fù)相關(guān)，BCVA與黃斑中心凹神經(jīng)上皮層脫離水平寬度呈負(fù)相關(guān)，黃斑中心凹神經(jīng)上皮層脫離高度與黃斑中心凹神經(jīng)上皮層脫離水平寬度呈正相關(guān)，由此可推斷出急性CSC黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離越高，相應(yīng)脫離的范圍越大，BCVA越差。脫離高度越大，視網(wǎng)膜離開營(yíng)養(yǎng)的來源即脈絡(luò)膜就越遠(yuǎn)，視功能損害就會(huì)越明顯[9]。本研究結(jié)論與曲申等[10]的研究結(jié)果一致。Nair等[11]研究也顯示黃斑中心凹處視網(wǎng)膜下液越高，視力越差。除此之外，BCVA與黃斑中心凹厚度呈正相關(guān)，即厚度越薄，BCVA越差，與吳紅云等[12]的研究結(jié)果一致，可能與黃斑中心凹處的光感受器細(xì)胞特別是視錐細(xì)胞凋亡，數(shù)目減少有關(guān)。國(guó)外也有研究顯示CSC患者視力與黃斑中心凹處光感受器外節(jié)形態(tài)有關(guān)，外節(jié)保存型患者的視力好于外節(jié)萎縮型，研究還顯示視力與外核層厚度呈正相關(guān)[13-14]。Nair等[11]得出急性CSC患者視力與外核層厚薄有關(guān)，外核層越薄，視力越差的結(jié)論。Yalcibayir等[15]在其橫斷面研究中顯示CSC患者總體上存在的光感受器IS/OS連接線中斷，中心凹IS/OS完整性和ELM線完整性喪失與視力不良有關(guān)。但本研究中BCVA與黃斑中心凹厚度的相關(guān)性與曲申等[10]的研究結(jié)果不一致，其測(cè)量的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為黃斑中心凹1 mm直徑范圍平均視網(wǎng)膜厚度，與本研究測(cè)量的黃斑中心凹厚度存在一定偏差。

綜上所述，急性CSC患者FFA熒光素滲漏點(diǎn)處多數(shù)存在RPE異常改變，BCVA與黃斑中心凹神經(jīng)上皮層脫離高度、寬度呈負(fù)相關(guān)，BCVA與黃斑中心凹厚度及神經(jīng)上皮層脫離高度與寬度呈正相關(guān)。FD-OCT能夠在一定程度上顯示急性CSC患者的病變形態(tài)及程度，提供定量檢測(cè)信息，便于臨床定量觀察，對(duì)隨訪病情變化、輔助療效評(píng)價(jià)及判斷視力預(yù)后等有一定的臨床指導(dǎo)意義。