陳厚傳 楊正榮 黃華松*
(1 四川省西昌市人民醫(yī)院泌尿外科,四川 西昌 615000;2 四川省會東縣人民醫(yī)院泌尿外科,四川 會東 615200)
腎結(jié)石是常見的泌尿系疾病之一,國內(nèi)人群發(fā)病率為6.40%~7.54%,男性發(fā)病率高于女性(10.34%vs.6.62%)[1-2]。孤立腎結(jié)石發(fā)病率較低,目前臨床治療以腔內(nèi)碎石為主,不同的腔內(nèi)治療方法各有優(yōu)劣,但由于相關(guān)報道較少,且大多為回顧性研究,缺乏大樣本、前瞻性、系統(tǒng)性的對照研究,其治療目前仍然是臨床難點之一[1-3]。為探討輸尿管軟鏡(f lexible ureteroscopy,F(xiàn)URS)治療孤立腎結(jié)石的有效性和安全性,現(xiàn)回顧性分析我科自2014年1月至2019年1月收治的27例孤立腎單發(fā)結(jié)石患者的臨床資料,報道如下。
1.1 臨床資料 2014年1月至2019年1月,我科采用輸尿管軟鏡治療27例孤立腎單發(fā)結(jié)石?;颊吣挲g為25~60歲,平均年齡(45.72±10.80)歲。男17例,女10例。結(jié)石均為單發(fā),平均直徑(1.90±0.70)cm,CT值(856.72±70.33)HU。上盞結(jié)石8例、中盞結(jié)石10例、下盞結(jié)石4例、腎盂結(jié)石5例。先天性孤立腎1例,后天性孤立腎26例。術(shù)前血肌酐(108.31±16.72)μmol/L。所有患者術(shù)前留置DJ管2周。
納入標準:①所有患者術(shù)前完善中下腹CT、腹部X線片檢查,明確診斷為孤立腎結(jié)石。②結(jié)石單發(fā),直徑為1~2.50 cm,CT值為700~1000 HU。排除標準:①嚴重心肺功能不全,經(jīng)對癥治療后評估,仍無法耐受手術(shù)者。②糖尿病、高血壓、冠心病、出血性疾病、泌尿系感染控制不佳者。③鑄型結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑>2.50 cm、結(jié)石CT值>1000 HU;腎功能衰竭、腎臟重度積水者。
1.2 手術(shù)方法 為患者全身麻醉,幫助其取截石位,常規(guī)消毒鋪巾。輸尿管硬鏡經(jīng)尿道入鏡至膀胱,拔除術(shù)前預置的DJ管。找到患側(cè)輸尿管開口,置入一次性斑馬導絲,導絲引導下鏡檢至腎盂,導絲保留在輸尿管,退鏡。沿導絲推送輸尿管軟鏡鞘,置鞘成功后將輸尿管軟鏡沿鏡鞘上行至腎內(nèi),依次鏡檢腎盂及各個腎盞,找到結(jié)石后予鈥激光碎石處理(瑞科恩,能量設(shè)置10~30 W),盡量將結(jié)石粉末化,較大結(jié)石可予套石網(wǎng)籃取出。碎石后再次鏡檢,觀察無明顯殘石后退出軟鏡和軟鏡鞘,導絲引導下置入DJ管。確認DJ管位置正常后退鏡,留置導尿管。術(shù)后1 d拔除尿管、復查血肌酐、立位腹部平片。如結(jié)石完全清除,2周后返院拔除DJ管。如有殘石,留置DJ管2周后返院復查CT,必要時進行Ⅱ期手術(shù)或體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治療。
1.3 觀察指標 統(tǒng)計分析患者術(shù)前及術(shù)后血肌酐、手術(shù)時間、住院時間、Ⅰ期手術(shù)清石率、術(shù)后2周結(jié)石清除率、Ⅱ期手術(shù)率(Ⅰ期術(shù)后2周復查結(jié)石殘留,Ⅱ期再次軟鏡治療)、Ⅱ期ESWL率(Ⅰ期術(shù)后2周復查結(jié)石殘留,Ⅱ期予ESWL治療)、術(shù)后1個月結(jié)石清除率(Ⅰ期術(shù)后1個月)等指標及并發(fā)癥情況。殘余結(jié)石直徑≤0.40 cm(直徑以CT測量為準)且無臨床癥狀視為結(jié)石完全清除。
1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù),計量資料均符合正態(tài)分布,以()表示,術(shù)前及術(shù)后觀察指標對比采用配對t檢驗。計數(shù)資料以例或百分率表示。P<0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 手術(shù)情況 本組27例患者均由同一術(shù)者順利完成手術(shù)。手術(shù)時間40~70 min,平均手術(shù)時間(55.74±13.82)min,住院時間2~5 d,平均住院時間(3.41±1.22)d。Ⅰ期手術(shù)清石率81.48%(22/27),術(shù)后2周復查結(jié)石清除率85.19%(23/27)。4例結(jié)石殘留,其中3例(11.11%)Ⅱ期再次接受輸尿管軟鏡碎石治療(2例因手術(shù)時間過長采取分期處理;1例為下盞結(jié)石,碎石角度不佳),1例(3.70%)腎上盞殘留直徑約0.6 cm結(jié)石,予保留DJ管并行ESWL治療。術(shù)后1個月結(jié)石清除率96.30%(26/27)。術(shù)后1 d平均血肌酐與術(shù)前相比無明顯差異[(105.40±9.91)μmol/Lvs.(108.31±16.72)μmol/L,t=0.7780,P=0.2201]。
2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 27例均無輸尿管黏膜穿孔、撕脫、尿源性膿毒血癥、腎周血腫等嚴重并發(fā)癥。肉眼血尿26例(96.30%),未予特殊處理,囑患者適量增加飲水,術(shù)后2~3 d緩解。發(fā)熱4例(14.81%),予加強抗感染、補液治療后好轉(zhuǎn)。膀胱刺激癥狀14例(51.85%),予口服琥珀酸索利那新片(安斯泰來制藥有限公司,國藥準字J20140096)對癥治療后好轉(zhuǎn),且均在拔除DJ管后完全緩解。
孤立腎可分為先天性孤立腎和后天性孤立腎,臨床中先天性孤立腎較為罕見,因腎臟無功能、萎縮、膿腎、外傷、腫瘤等原因切除導致的孤立腎較為常見。對于孤立腎的患者,因其只有單側(cè)腎臟用于代償、排泄,故保護腎臟功能具有重要意義。歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology,EAU)將孤立腎結(jié)石界定為高危結(jié)石群體,孤立腎一旦并發(fā)結(jié)石,極易引發(fā)急性尿路梗阻,進而出現(xiàn)感染、電解質(zhì)紊亂、無尿、急性腎功能衰竭等危急重病癥,重者可能需長期維持透析,甚至危及生命[4]。積極治療,盡早解除梗阻對患者具有十分迫切的必要性,治療的關(guān)鍵是以最少的手術(shù)次數(shù)和最短的手術(shù)時間,清除最多的結(jié)石,盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥,最大程度的保護腎功能[5]。治療方法包括保守觀察、藥物排石、ESWL、FURS、經(jīng)皮腎鏡(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)和開放手術(shù)。選取何種治療方案,需綜合考慮患者的一般情況、結(jié)石位置、結(jié)石大小、結(jié)石CT值、患者意愿和經(jīng)濟狀況等。保守觀察、藥物排石、ESWL等方法治療周期較長、療效個體差異大,而開放手術(shù)取石創(chuàng)傷大、風險高,以上方法往往不作為孤立腎結(jié)石的推薦治療方法,臨床中建議采取積極外科干預,常見的治療方式為FURS和PCNL。Pietropaolo等[6]研究了輸尿管軟鏡治療孤立腎結(jié)石的療效,納入結(jié)石直徑10~28 mm,結(jié)石清除率43%~100%,認為輸尿管鏡碎石術(shù)較ESWL具有更高的結(jié)石清除率,較PCNL具有更低的并發(fā)癥發(fā)生風險。
PCNL具有較高的清石效率,但術(shù)中、術(shù)后出血風險亦較高,孤立腎結(jié)石行PCNL對術(shù)者要求較高,一旦出現(xiàn)嚴重出血或周圍臟器損傷,無論采取介入栓塞或是開放手術(shù)探查,患者均面臨腎功能衰竭、需長期維持透析的風險。據(jù)文獻報道[7],孤立腎因腎臟長期處于高負荷代償狀態(tài),易發(fā)生解剖性和生理性改變,表現(xiàn)為腎皮質(zhì)代償性增生、腎臟血供豐富、異位血管較多,經(jīng)皮腎穿刺、擴張引起出血的風險高于普通腎結(jié)石患者、術(shù)后感染和結(jié)石殘留的風險亦較高。近年來,隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展和推廣應用,F(xiàn)URS憑借其創(chuàng)傷小、靈活性好、出血少、清石率高、安全性強等優(yōu)點,在腎結(jié)石的治療中的作用日益突出。
輸尿管軟鏡通過人體自然腔道,沿輸尿管逆行至腎臟集合系統(tǒng)內(nèi),可有效避免PCNL帶來的腎臟損傷和出血風險。國內(nèi)學者對比了PCNL和FURS治療直徑1.50~4.00 cm孤立腎結(jié)石的療效,發(fā)現(xiàn)PCNL和FURS總體碎石效果和清石率相當,在準確掌控適應證的前提下,F(xiàn)URS術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛和炎性反應輕、住院周期短,推薦將FURS作為孤立腎結(jié)石的首選方案[8]。Lai等[9]采用輸尿管軟鏡治療了60例孤立腎結(jié)石患者,結(jié)石平均負荷(628±27.2)mm2,平均手術(shù)時間(84.4±21.3)min,Ⅱ期手術(shù)率20%,Ⅰ期手術(shù)清石率80%,Ⅱ期手術(shù)后清石率95%,術(shù)后肌酐和腎小球率過濾較術(shù)前明顯改善,15%的患者出現(xiàn)較輕的并發(fā)癥,故認為FURS是一種安全、有效的治療孤立腎結(jié)石的方法,無論短期還是長期隨訪,F(xiàn)URS均未對腎臟功能產(chǎn)生不良影響。本組27例孤立腎單發(fā)結(jié)石,結(jié)石直徑(1.90±0.70)cm,結(jié)石CT值(856.72±70.33)HU,采用輸尿管軟鏡治療,Ⅰ期手術(shù)清石率81.48%(22/27)、術(shù)后1個月結(jié)石清除率(Ⅱ期術(shù)后清石率)96.30%(26/27),與文獻報道相近[9]。術(shù)后1 d平均血肌酐與術(shù)前相比無明顯差異[(105.40±9.91)μmol/Lvs.(108.31±16.72)μmol/L,t=0.7780,P=0.2201]。表明FURS治療孤立腎單發(fā)結(jié)石,具有清石率高、不干擾腎臟功能的優(yōu)點,具有較好的安全性和有效性。
分析本組患者的臨床資料,總結(jié)FURS治療孤立腎單發(fā)結(jié)石經(jīng)驗如下。
避免輸尿管損傷要點:①本組27例均在術(shù)前留置2周DJ管,原因在于預置DJ管不僅可解除梗阻、保護腎功能,還能擴張輸尿管,為Ⅱ期進行軟鏡操作提供有利條件,便于術(shù)中軟鏡鞘的置入,減少輸尿管損傷風險。②術(shù)中可采用“雙導絲”方法,泥鰍導絲柔軟,順滑性好,斑馬導絲質(zhì)稍硬,支撐性好,泥鰍導絲引導下硬鏡鏡檢至腎盂,保留泥鰍導絲,退鏡后再次置入斑馬導絲,軟鏡鞘沿斑馬導絲推入,“雙導絲”可增加支撐性,降低推鞘過程中輸尿管的損傷風險。③推鞘過程如遇阻力,切勿暴力推進,可退出鞘芯,通過軟鏡進行鏡檢,如有輸尿管狹窄,軟鏡鞘無法上行,可“裸鏡”沿輸尿管走形上行至腎盂腎盞。
預防感染要點:①術(shù)前積極控制感染,保證DJ管引流通暢,必要時可在術(shù)前2~3 d預防性使用抗生素。②術(shù)中盡量采用注射器人工注水,保證視野基本清晰即可,切勿過分追求視野的清晰而增加注水壓。③術(shù)中較小結(jié)石碎片容易移位,鈥激光碎石難度大,可予套石籃取出,提高碎石取石效率,控制手術(shù)時間。④如結(jié)石多發(fā)、體積較大、質(zhì)地硬,可考慮分期手術(shù),避免過長的碎石時間,增加術(shù)后感染風險。林海利等[10]指出,使用輸尿管軟鏡,應爭取在60 min內(nèi)完成碎石手術(shù),盡量不要超過90 min,必要時可分期手術(shù)。本組27例患者平均手術(shù)時間為(55.74±13.82)min,術(shù)后4例發(fā)熱(14.81%),無尿源性膿毒血癥,Ⅱ期再次進行軟鏡治療的患者中有2例為Ⅰ期手術(shù)時間過長,為預防患者因手術(shù)時間過長而感染,予分期手術(shù)處理。
提高清石率要點:對于結(jié)石位于腎下盞,且腎盂漏斗角度(infundibulopelvic angle,IPA)<30°的患者,單純的FURS術(shù)中尋石、碎石難度較大,術(shù)后結(jié)石殘留率高。李揚和顧欣[11]報道了側(cè)臥位同期FURS聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡治療孤立腎結(jié)石,認為此法可有效提高結(jié)石清除率、縮短手術(shù)時間、降低分期手術(shù)給患者帶來的心理負擔和醫(yī)療費用。我們的體會是,對于腎下盞結(jié)石,如角度允許,可用套石籃將結(jié)石移位至中上盞再行碎石,這有助于提高結(jié)石清除率。本組腎下盞結(jié)石4例,其中3例Ⅰ期術(shù)中采用套石籃移位的方法完全碎石,1例因IPA角度過小,術(shù)中套石籃無法套、移結(jié)石,碎石角度不佳,術(shù)后結(jié)石殘留。對于IPA角度過小的患者,PCNL聯(lián)合FURS同期處理、單純PCNL處理或FURS聯(lián)合ESWL等方法或許有助于提高結(jié)石清除率。
綜上所述,對于結(jié)石直徑≤2.50 cm,結(jié)石CT值≤1000 HU的孤立腎單發(fā)結(jié)石,輸尿管軟鏡是一種安全、有效的方法,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、不影響腎功能的優(yōu)點,值得臨床推廣應用。