王育純 曹云松 常澤 林景峰 張丹丹 田丹楓 高強(qiáng) 劉甘露 胡文悅 馬華萍 剛麗麗 韓振蘊(yùn)

胡慎柔為明末醫(yī)家，乃毗陵(今江蘇常州武進(jìn))人，幼年曾患癆瘵疾病，寄育于僧舍，經(jīng)查了吾先生治愈后拜師學(xué)醫(yī)，后皈依佛門又謂“慎柔和尚”，著有《慎柔五書》。其師從查了吾、周慎齋，私淑李東垣、薛立齋，擅治虛損疾病，尊崇顧護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)思想，倡“養(yǎng)脾陰”觀，對(duì)于虛勞久病的治療有獨(dú)到見解[1]。

胡慎柔治療虛勞久病虛不受補(bǔ)，主張甘淡養(yǎng)脾陰法，且方法得當(dāng)，特色鮮明。明清時(shí)期，養(yǎng)脾陰法盛行，代表醫(yī)家如明代醫(yī)家繆希雍、清代醫(yī)家吳澄等。胡慎柔、繆希雍均注重脾陰的生理功能，注重甘味藥物的運(yùn)用：胡慎柔采用甘淡養(yǎng)脾陰法，且提出“煎去頭煎不用”之法，注重疾病過程的整體性[2]；繆希雍提出了甘寒滋脾陰法，抓住“脾氣不降”的病機(jī)，注重氣機(jī)升降的調(diào)整[3-4]；吳澄主張芳香理脾陰法，創(chuàng)九方用藥靈活，促進(jìn)了脾胃分治體系的完善[5-6]。本文對(duì)胡慎柔養(yǎng)脾陰治療虛勞久病學(xué)術(shù)思想進(jìn)行分析，期望能為虛勞臨床診治提供一定的思路和方法。

1 虛勞久病難補(bǔ)，“整體觀”貫穿始終

1.1 生克制化，五臟一體

《素問·玉機(jī)真臟論篇》提出“五臟相通，移皆有次”，體現(xiàn)了五臟系統(tǒng)密切關(guān)聯(lián)、五臟一體的思想。中醫(yī)學(xué)“五行學(xué)說”將五臟系統(tǒng)聯(lián)系，利用資生、制約規(guī)則來說明五臟系統(tǒng)的生克制化。脾土生腎水，脾臟可化水谷為精微、化水飲為津液，通過發(fā)揮“主運(yùn)”的功能，輸布至全身臟腑形體官竅[7]。

在認(rèn)識(shí)上，胡慎柔提出“虛損諸病，久之皆屬脾虛”的觀點(diǎn)。脾主四肢肌肉，且為后天之本，從中醫(yī)學(xué)“形氣”角度來看，虛勞輕則“損氣”，而見臟腑功能失調(diào)之征，如短氣、懶言等；重則“損形”而出現(xiàn)“大肉盡脫”等形體耗傷的危重癥候。胡慎柔對(duì)虛損病的認(rèn)識(shí)是承其師周慎齋“虛損起于脾”的思想，也是對(duì)“補(bǔ)土派”重視脾胃學(xué)術(shù)思想的傳承[8]。

在治療上，胡慎柔遵《素問·平人氣象論篇》“藏真濡于脾”的觀點(diǎn)，養(yǎng)脾陰以充陰精，使精發(fā)揮主閉藏之功，營養(yǎng)臟腑及四肢百骸，這體現(xiàn)了五臟系統(tǒng)的整體性和統(tǒng)一性。脾陰所主飲食水谷所化生的營血、津液、脂膏等，可發(fā)揮灌溉臟腑，營養(yǎng)肌肉，濡潤筋骨，補(bǔ)益腦髓的作用[9]。脾為后天之本，形體的充養(yǎng)離不開健運(yùn)之脾，如有研究論治虛勞重癥遷延期時(shí)強(qiáng)調(diào)，虛勞涉及多臟腑虛損，治療上需分主次，但終離不開后天之本[10]。

1.2 久病難補(bǔ)，階段治療

胡慎柔治療虛損疾病，把握虛勞發(fā)生、發(fā)展、傳變規(guī)律的過程，在虛損初發(fā)、“第二關(guān)”和“第三關(guān)”采取分階段論治；考慮病久難補(bǔ)的特點(diǎn)，采取先湯后丸的用藥方案，體現(xiàn)了疾病整體觀、治療整體觀等思想?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸安∮惺?，治有緩急，方有大小”，提出了病勢(shì)輕重、階段不同，治療有所區(qū)別的原則[11]。由于疾病在不同階段可能有不同的證候，即主要矛盾可能發(fā)生改變，因此處方需靈活，這也就是中醫(yī)學(xué)“同病異治”的體現(xiàn)。

在處方用藥上，胡慎柔提出：“當(dāng)虛損疾病初發(fā)，虛損不甚，宜溫補(bǔ)散火，用火郁湯、升陽散火湯、補(bǔ)中益氣湯等；當(dāng)虛損日久，元?dú)庖烟?，宜補(bǔ)益元?dú)?，服保元湯、四君子湯等；虛損重癥，出現(xiàn)臟腑氣血陰陽的嚴(yán)重衰竭與失衡，此時(shí)脾胃納運(yùn)功能不足，虛不受補(bǔ)，宜養(yǎng)脾陰，提出了四君子湯加減服藥，并且此階段只服用第二、三煎，后期繼用丸藥治療的綜合方案?！盵12]在虛勞的不同階段，還可配合食療、導(dǎo)引、針刺、艾灸、推拿等非藥物療法進(jìn)行，有利于虛勞的康復(fù)[13]?，F(xiàn)代醫(yī)療也強(qiáng)調(diào)疾病的全病程管理，可提高疾病急性期和鞏固期的療效和依從性[14]。

2 養(yǎng)脾陰補(bǔ)真陰，“用藥觀”獨(dú)具特色

2.1 清養(yǎng)脾陰，病機(jī)用藥

胡慎柔遵《素問·五藏生成篇》“脾欲甘”、《素問·刺法論篇》“欲令脾實(shí)……宜甘宜淡”的原則，提出了“甘淡之味，淡養(yǎng)胃氣，微甘養(yǎng)脾陰”的觀點(diǎn)，擅用甘淡藥物來補(bǔ)益脾陰。臨證發(fā)揮，還可運(yùn)用甘寒柔潤、甘淡育陰、酸甘化陰、滋補(bǔ)脾營、清熱養(yǎng)陰、化濁養(yǎng)陰等方法[15]，并且胡慎柔提出了“四君加黃芪、山藥、蓮肉、白芍、五味子、麥冬”的藥物處方，即后世所稱的“慎柔養(yǎng)真湯”，豐富了虛勞久病的證治。胡慎柔抓住虛勞久病“脾陰虛”的病機(jī)關(guān)鍵，養(yǎng)脾陰以補(bǔ)真陰之不足，虛勞虛不受補(bǔ)的難題迎刃而解。

慎柔養(yǎng)真湯是虛勞養(yǎng)脾陰的代表方劑，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草、黃芪、山藥、蓮肉、白芍、五味子、麥冬組成，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家岳美中將慎柔養(yǎng)真湯列為“清養(yǎng)脾陰”專方[16]。國醫(yī)大師徐景藩論慎柔養(yǎng)真湯具有“健脾化濕而不傷陰，養(yǎng)陰收澀而無生濕留邪之弊”的配伍特點(diǎn)，方中黃芪、人參補(bǔ)益脾氣，茯苓、山藥、蓮子、白芍、五味子、麥冬性味甘平，可健運(yùn)脾氣，濡養(yǎng)脾陰，并能養(yǎng)陰、斂陰以生津，具有“補(bǔ)而不滋膩、健脾而不燥”的用藥特色，茯苓健脾利濕，甘草味甘，能補(bǔ)、能和、能緩，全方補(bǔ)氣健脾，益氣養(yǎng)陰，燥潤相濟(jì)，補(bǔ)澀并用[17]。臨證可參照慎柔養(yǎng)真湯的配伍特點(diǎn)，靈活選用參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、七味白術(shù)散等方劑。

脾陰虛與胃陰虛?；煜?，二者在治療時(shí)常運(yùn)用甘味濡潤性味的藥物，但因脾陰、胃陰二者功能不同，治療認(rèn)識(shí)上也有所區(qū)別：脾陰虛證從營養(yǎng)傳化角度用藥，常選白術(shù)、山藥、蓮肉、白芍、炒白扁豆等；而胃陰虛從陰津不足角度治療，多用石斛、麥冬、沙參等[18]。

2.2 濡養(yǎng)脾陰，平衡用藥

胡慎柔在《慎柔五書》中指出治療虛勞的“養(yǎng)脾陰秘法”，即“煎去頭煎不用，止服第二煎、第三煎”的特色煎服方法。其認(rèn)為脾陰柔潤，去頭煎不用，可除氣藥的燥氣，使脾陰得以濡養(yǎng)，主張?jiān)摲椤爸翁摀p之秘訣”?，F(xiàn)代臨床醫(yī)家岳美中評(píng)“棄頭煎，服二、三煎”之法，具有“清補(bǔ)脾陰，甘淡滋脾”之功[16]。

清代醫(yī)家徐靈胎有云：“煎藥之法，最宜講究，藥之效與不效，全在乎此?！迸R床應(yīng)注重中藥的煎煮方法在發(fā)揮療效中的作用。清·趙晴初《存存齋醫(yī)話稿·卷二·二十二條》總結(jié)了古人煎藥的法度，指出不用頭煎只用第二煎第三煎者，取其“甘淡之味”[19]。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“富貴之家服藥，多不用次煎，不知次煎原不可廢……取次煎味淡，善能養(yǎng)脾陰也”，“慎柔和尚治陰虛勞熱專用次煎”，也強(qiáng)調(diào)了次煎的重要性。清代溫病大家吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》論及“陽明溫病，下后汗出，當(dāng)復(fù)其陰，益胃湯主之”時(shí)，在方后注中提及“水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服”，蘊(yùn)含了次煎對(duì)于養(yǎng)陰的必要性。

有學(xué)者總結(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》的用藥思想，提出了“平衡用藥觀”，是指通過平衡藥性、平衡臟腑功能來處方用藥，以更好地發(fā)揮藥物功效治療疾病的方法，具體包括：寒熱平衡、升降平衡、收散平衡、消補(bǔ)平衡、潤燥平衡五種[20]，胡慎柔除燥氣濡養(yǎng)脾陰的方法，是平衡用藥的具體應(yīng)用?，F(xiàn)代臨床運(yùn)用去頭煎的煎藥方法已較少，臨床還可以采用配伍濡潤藥物來處方用藥，使之濡養(yǎng)脾陰且無耗傷陰液、影響脾臟功能之弊，又能使湯劑發(fā)揮其最大價(jià)值。

3 虛勞遷延難愈，“預(yù)防觀”調(diào)養(yǎng)防復(fù)

虛勞的治療，胡慎柔運(yùn)用了先湯后丸的治療方法?！督饏T玉函經(jīng)》有論：“若欲治病，當(dāng)先以湯洗其五臟六腑……次當(dāng)用散……次當(dāng)用丸，丸能逐沉冷，破積聚，消諸堅(jiān)癥，進(jìn)飲食，調(diào)營衛(wèi)。”虛勞癥狀期取“湯者蕩也”先服湯劑，盡快平穩(wěn)起效，收效后取“丸者緩也”繼服丸藥，緩緩補(bǔ)之。虛勞的恢復(fù)調(diào)養(yǎng)應(yīng)重視緩補(bǔ)，運(yùn)用丸藥取旋旋補(bǔ)益、緩緩收效之功，達(dá)到以善其后、病愈防復(fù)的目的。中醫(yī)用藥具有綜合考慮藥性、證候、劑型的特點(diǎn)，因利用劑型用藥可最大限度地發(fā)揮藥效，因此丸劑歷經(jīng)千年，經(jīng)久不衰[21]。

中醫(yī)學(xué)的“預(yù)防觀”核心理念可概括為“未病先防”“已病防變”“病愈防復(fù)”，胡慎柔之法，即體現(xiàn)了“病愈防復(fù)”的具體運(yùn)用。《諸病源候論》中有 “食復(fù)”“勞復(fù)”等引起疾病復(fù)發(fā)的論述，疾病向愈過程，正氣尚未完全恢復(fù)，尤應(yīng)注重?cái)z養(yǎng)，要謹(jǐn)防疾病的復(fù)發(fā)[22]。陳建民等[23]指出臨床治愈的實(shí)質(zhì)是病情暫時(shí)得到了控制，身體并未恢復(fù)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的狀態(tài)，并且介紹了湯劑改丸劑的具體方法，其一為原方不變，只改變劑型，將湯劑制作成丸散；其二是改用功效相似且適合此階段病情的丸散。先湯后丸的服用方法，能夠提高患者服藥的依從性，并且在虛勞的全程治療中具有遠(yuǎn)期、整體的指導(dǎo)意義。

4 結(jié)語

綜上所述，虛勞具有“久病”“難愈”“難補(bǔ)”的疾病特點(diǎn)，胡慎柔抓住虛勞“真陰虛”的關(guān)鍵病機(jī)，對(duì)于虛勞久病虛不受補(bǔ)，提供了具體的方案。通過分析胡慎柔養(yǎng)脾陰法治療虛勞久病的學(xué)術(shù)思想，提示臨床治療虛勞時(shí)，按照分階段全病程治療理念，全程顧護(hù)脾胃，重視脾陰虛在虛勞疾病治療的地位，用藥甘淡以清養(yǎng)脾陰，且避免用藥過于溫燥以濡養(yǎng)脾陰，不忘繼服丸藥以調(diào)養(yǎng)防復(fù)，是中醫(yī)學(xué)整體觀、用藥觀和預(yù)防觀的具體運(yùn)用。但在臨證時(shí)也應(yīng)注意，遇病機(jī)復(fù)雜、病情危重，應(yīng)綜合論治，避免因藥輕而效力不足，貽誤病情。