王蕾 王桂玲 高延芳 查政

失眠是臨床常見(jiàn)的以睡眠障礙為主要特征的一種病證，多表現(xiàn)為入睡困難、眠差易醒，甚者徹夜不眠。據(jù)臨床流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，國(guó)內(nèi)在1個(gè)月中有過(guò)失眠者占45.4%，失眠患者多見(jiàn)于老年人，且女性明顯多于男性，多伴有頭痛、頭暈、心悸、乏力、健忘等癥狀，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁狀態(tài)，導(dǎo)致其記憶力、注意力、執(zhí)行力下降，嚴(yán)重影響了患者的工作和生活質(zhì)量[1]。治療方面，臨床上使用的鎮(zhèn)靜安眠藥物雖然短期療效顯著，但容易產(chǎn)生依賴(lài)性、耐受性和停藥反跳等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用比較局限[2-3]。大量的研究發(fā)現(xiàn)，針灸以及中藥在臨床治療失眠中均有較好療效，還具有毒副作用小、無(wú)依賴(lài)性、患者依從性好等優(yōu)勢(shì)[4-6]。國(guó)家名老中醫(yī)周德安教授運(yùn)用“調(diào)神針刺”法可較好的改善失眠患者的睡眠質(zhì)量[7-8]；首都國(guó)醫(yī)名師張炳厚教授采用二仁安寐丸加味治療失眠也取得較好療效[9-10]。本研究以臨床總有效率、中醫(yī)證候評(píng)分和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)一步探討針灸安神方結(jié)合二仁安寐丸加減治療失眠的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究選取2019年6月至12月間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科失眠專(zhuān)病門(mén)診收治的60例失眠患者作為研究對(duì)象。使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件制作隨機(jī)數(shù)字表，將入選病例隨機(jī)分成常規(guī)針刺對(duì)照組(簡(jiǎn)稱(chēng)對(duì)照組)和針?biāo)幗Y(jié)合治療組(簡(jiǎn)稱(chēng)針?biāo)幗M)，每組各30例。對(duì)照組中男7例，女23例；年齡15～86歲，平均年齡(46.50±15.94)歲；病程0.25～40 年，平均病程(6.11±10.22)年；針?biāo)幗M中男5例，女 25例；年齡 25～72歲，平均年齡(48.70±12.17)歲；病程0.25～30年，平均病程(6.71±8.03)年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組患者在性別、年齡、病程方面無(wú)明顯差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)照研究。本研究所有措施符合我院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 失眠診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[1]，要點(diǎn)如下：(1)以睡眠障礙為主，包括入睡困難、易醒、睡眠質(zhì)量下降；(2)上述情況至少出現(xiàn)3次/周， 病程在1個(gè)月以上；(3)失眠患者主訴中至少有一種以下情況：①疲勞；②注意力或記憶力減退；③學(xué)習(xí)、工作等能力下降；④情緒不穩(wěn)等；(4)排除軀體或精神疾病導(dǎo)致的失眠。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中關(guān)于不寐的描述，要點(diǎn)如下：(1)肝郁化火型：入睡難，伴有煩躁易怒，頭痛，面紅目赤，口苦，便秘，尿黃，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)；(2)心脾兩虛型：失眠多夢(mèng)，心悸健忘，頭暈?zāi)垦＃衿７α?，舌淡，苔薄，脈細(xì)弱；(3)陰虛火旺型：心煩不寐，頭暈耳鳴，心悸健忘，顴紅潮熱，手足心熱，口干，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)；(4)痰熱內(nèi)擾型：睡眠不實(shí)，心煩懊惱，胸悶脘痞，口苦痰多，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；(5)心虛膽怯型：多夢(mèng)易驚，心悸膽怯，舌淡，苔薄，脈細(xì)弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)和失眠中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在18～85歲之間；(3)PSQI總評(píng)分大于7分；(4)納入臨床研究前兩周已停用相關(guān)藥物；(5)無(wú)嚴(yán)重軀體、精神、神經(jīng)性疾病；(6)依從性好，愿意接受本療法者，簽訂知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)伴有抑郁、焦慮及精神分裂癥等繼發(fā)性失眠患者；(2)患有心、腦、肝、腎臟或造血系統(tǒng)等疾病者；(3)孕期或哺乳期婦女；(4)患有皮膚病、傳染病者；(5)不接受針灸或中藥湯劑治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)針刺對(duì)照組 選用周氏針灸安神方針刺辨證治療。基礎(chǔ)穴：百會(huì)、神庭、印堂、四神聰、安眠穴、本神、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、三陰交、照海。配穴：肝郁化火加行間；痰熱內(nèi)擾加內(nèi)庭、豐??；陰虛火旺加太溪；心脾兩虛加心俞、脾俞；心虛膽怯加心俞、膽俞。采用1.5寸毫針平刺或直刺，百會(huì)、印堂針刺得氣后加用電針，連續(xù)波，留針30分鐘。針刺時(shí)間為每周兩次，30天為一療程，共治療兩個(gè)療程。

1.5.2 針?biāo)幗Y(jié)合治療組 在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上加用張炳厚教授的二仁安寐丸辨證治療?；A(chǔ)方選取二仁安寐丸(酸棗仁30～60 g、柏子仁30 g、珍珠母30 g、紫貝齒30～40 g)。(1)肝郁化火證加用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草6 g、柴胡10 g、黃芩10 g、生地黃20 g、生甘草6 g；(2)痰熱內(nèi)擾證加用黃連溫膽湯加減：陳皮10 g、清半夏9 g、茯苓20 g、竹茹10 g、枳實(shí)15 g、膽南星6 g、黃連10 g；(3)陰虛火旺證加用黃連阿膠湯加減：黃連10 g、阿膠珠20 g、熟地黃20 g、酒白芍20 g、雞子黃1枚；(4)心脾兩虛證加用歸脾湯加減：黃芪30 g、黨參20 g、炒白術(shù)20 g、當(dāng)歸20 g、茯神20 g、木香10 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、炙甘草10 g；(5)心虛膽怯證加用安神定志丸加減：茯苓30 g、茯神30 g、黨參30 g、遠(yuǎn)志10 g、石菖蒲10 g。湯藥為每日1劑，每天2次，午后2點(diǎn)及臨睡前溫服。30天為1療程，共治療兩個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]中失眠的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：睡眠時(shí)間恢復(fù)正常(一般在6小時(shí)以上)，白天精神轉(zhuǎn)佳，為臨床痊愈；睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3小時(shí)以上，為臨床顯效；睡眠好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間較前增加，但不足3小時(shí)，為臨床有效；失眠無(wú)改善，為臨床無(wú)效?？傆行?%)=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2 中醫(yī)證候評(píng)價(jià) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中不寐的中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。按主要癥狀將失眠分為四級(jí)(無(wú)、輕、中和重)分別計(jì)為0、2、4、6分。睡眠易醒，或睡眠不實(shí)，或早醒，但不影響工作，為輕度失眠；睡眠不足4小時(shí)，但尚能堅(jiān)持工作，為中度失眠；徹夜不眠，難以堅(jiān)持正常工作，為重度失眠。其余次要癥狀分別按0、1、2、3計(jì)分，舌、脈除外。

1.6.3 PSQI評(píng)價(jià) PSQI評(píng)分主要由主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物和白天功能紊亂等7個(gè)條目組成。每個(gè)條目按0～3分進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)得分累加等于PSQI總分，其得分范圍在0～21分之間，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)失眠患者的療效作用

如表1所示，治療兩個(gè)月后，對(duì)照組臨床痊愈1例，顯效7例，有效16例，無(wú)效6例，總有效率為80%；而針?biāo)幗M臨床痊愈13例，顯效7例，有效9例，無(wú)效1例，總有效率為96.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組失眠患者經(jīng)治療后的臨床療效比較(%)

注： 與對(duì)照組比較，aP<0.05。

2.2 針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)失眠患者中醫(yī)證候指標(biāo)評(píng)分的作用

如表2所示，治療前兩組失眠患者中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束后，兩組患者與各自治療前比較，其中醫(yī)證候評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組治療后比較，針?biāo)幗M的中醫(yī)證候總評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。

表2 兩組失眠患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

注： 與同組治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.01。

2.3 針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)失眠患者PSQI評(píng)分的作用

如表3所示，治療前兩組失眠患者主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、白天功能紊亂評(píng)分及其總分比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療結(jié)束后，兩組患者上述5項(xiàng)評(píng)分及總分分別與各自治療前比較明顯降低，

表3 兩組失眠患者治療前后PSQI各項(xiàng)評(píng)分及總分比較分)

注： 與同組治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05，cP<0.01。

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組治療后比較，針?biāo)幗M的各項(xiàng)評(píng)分降低得更加顯著(P<0.05，P<0.01)。

3 討論

失眠是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，屬于中醫(yī)“不寐”“不得臥”“目不瞑”等范疇。其病因常與情志失常、勞逸失調(diào)以及病后或年老體虛有關(guān)，失眠的基本病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，如《靈樞·大惑論》中言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿(mǎn)，陽(yáng)氣滿(mǎn)則陽(yáng)蹺盛；不得入于陰，則陰氣虛，故目不暝矣?！鄙w心藏神，“神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者多實(shí)證，無(wú)邪者皆虛證?！瓌t凡思慮勞倦，驚恐憂(yōu)疑，及別無(wú)所累而常多不寐者，總屬其陰精血之不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳”(《景岳全書(shū)·不寐》)，神不歸心，則心神不安，則表現(xiàn)有“煩心、短氣臥不安”(《針灸逢源·脹論》)，也有“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣佛郁；或盡力謀慮，肝血所傷，則夜臥不寧矣”(《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》)?？傊?，失眠的病位主要在心，并與肝、脾、腎等臟腑陰陽(yáng)功能失調(diào)密切相關(guān)?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中將失眠癥分為肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心虛膽怯五個(gè)基本證型，本研究觀察的60個(gè)失眠病例中，肝郁化火(占38.33%)、心脾兩虛(33.33%)和陰虛火旺(23.33%)較多見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道的分析結(jié)果相一致[13]。雖然失眠的病因眾多，病機(jī)虛實(shí)兼雜，但最終均導(dǎo)致心神受擾而夜不能寐，故臨床治療應(yīng)遵循“補(bǔ)其不足，泄其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪”(《靈樞·邪客》)以達(dá)到安神目的。

本研究基于周德安教授“治病先治神”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)治療失眠患者，其主要治法為寧心安神，調(diào)和陰陽(yáng)。選取周師安神方(百會(huì)、神庭、印堂、四神聰、安眠穴、本神、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、三陰交、照海)針刺辨證治療。本研究結(jié)果顯示，針刺治療后失眠患者的總有效率為80%，還能明顯降低其中醫(yī)證候評(píng)分及其PSQI評(píng)分，改善睡眠質(zhì)量及其相關(guān)癥狀。本方中百會(huì)、神庭是督脈要穴，為安神定志的常用腧穴組合[14-15]，《針灸大成·治病要穴》謂百會(huì)“主諸風(fēng)等癥，及頭風(fēng)癲狂”；印堂屬經(jīng)外奇穴，亦在督脈循行線上，具有開(kāi)竅醒神、定驚明目之功?！岸矫}者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”(《難經(jīng)·二十八難》)，而“腦為元神之府”(《本草綱目》)，故多選用督脈頭部的穴位以統(tǒng)調(diào)氣血，引陽(yáng)入陰，鎮(zhèn)靜安神[16]。在百會(huì)、印堂穴加用電針以加強(qiáng)安神之功[17]，研究發(fā)現(xiàn)，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)如γ-氨基丁酸、谷氨酸、5-羥色胺和多巴胺等有關(guān)[18]。四神聰和安眠穴均屬經(jīng)外奇穴，四神聰有鎮(zhèn)靜安神，醒腦開(kāi)竅之功[19]，安眠穴可調(diào)陰陽(yáng)蹺脈之經(jīng)氣運(yùn)行，使“陰入于陽(yáng)則寐，陽(yáng)入于陰則寤”，故針刺安眠穴可安神定志，促進(jìn)睡眠[20]。本神為足少陽(yáng)膽經(jīng)之穴，可祛風(fēng)定驚治失眠；內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，與五臟關(guān)聯(lián)，與陰維脈相通，具有益心安神，寬胸理氣之功；神門(mén)為手少陰心經(jīng)原穴，具有寧心安神，理氣活血之功；三陰交為足之三陰經(jīng)交會(huì)穴, 有調(diào)和陰經(jīng)氣血，補(bǔ)益肝腎，安神助眠之效；安眠、神門(mén)、三陰交合用，既能益氣養(yǎng)心，又能滋陰安神；內(nèi)關(guān)與神門(mén)相配，可加強(qiáng)寧心安神之效；照海為八脈交會(huì)穴之一，通陰蹺脈，而蹺脈主目之開(kāi)闔，針刺照?？勺剃幰婺I,清利下焦，清心寧神。臨床隨證加用配穴，共奏寧心安神，益氣養(yǎng)血，調(diào)節(jié)臟腑之功，最終達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和的目的。

本研究針?biāo)幗M加用張炳厚教授研制的二仁安寐丸(酸棗仁30～60 g、柏子仁30 g、珍珠母30 g、紫貝齒30～40 g)作為基礎(chǔ)方，并隨癥加減辨治[9-10]。本方中重用酸棗仁，其甘酸質(zhì)潤(rùn)，歸心、肝經(jīng)，“生用酸平，益肝膽以寧心斂汗；熟酸溫，醒脾氣以養(yǎng)血安神”《藥性切用·木部》，“主治煩心不得眠”(《名醫(yī)別錄·上品》)；柏子仁，味甘性平，養(yǎng)心安神，“主驚悸，安五臟，益氣，除濕痹”(《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》)，“養(yǎng)心氣，潤(rùn)腎燥，安魂定魄，益智寧神”(《本草綱目·木部》)，二仁合用，增強(qiáng)養(yǎng)血安神之效。珍珠母，味咸性寒，歸肝、心經(jīng)，“安魂魄”(《本草綱目·介部》)，“平肝潛陽(yáng)，安神魂，定驚癇，消熱痞、眼翳”(《飲片新參》)；紫貝齒，味咸性平，歸肝、脾經(jīng)，“明目,去熱毒”(《新修本草·卷第十六》)，“清心，平肝安神，治驚惕不眠”(《飲片新參》)，兩者相伍為用，使平肝潛陽(yáng)、寧心安神之力益彰。四藥相合，共奏安神定志之效，無(wú)論因虛或因?qū)崒?dǎo)致的失眠均可應(yīng)用此方，并在此基礎(chǔ)上辨證加味，如肝郁化火加龍膽瀉肝湯[21]；痰熱內(nèi)擾用黃連溫膽湯[22]；陰虛火旺加黃連阿膠湯[23]；心脾兩虛加歸脾湯[24]；心虛膽怯加安神定志丸[25]等，辨病治標(biāo)，辨證治本，標(biāo)本結(jié)合?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，方中酸棗仁的皂苷類(lèi)活性成分具有鎮(zhèn)靜安神、抗焦慮、抗抑郁及心肌保護(hù)等藥理作用[26]，為本方治療失眠提供了藥理學(xué)和藥效物質(zhì)的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。結(jié)果顯示，針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠患者取得較好效果，其總有效率為96.67%，優(yōu)于常規(guī)針刺法，并且在降低中醫(yī)證候評(píng)分、PSQI各項(xiàng)評(píng)分及總分方面也較常規(guī)針刺法有明顯降低。

綜上，本研究通過(guò)對(duì)針灸安神方聯(lián)合二仁安寐丸加味治療失眠患者30例的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)針刺和針?biāo)幗Y(jié)合療法均能改善失眠患者的整體睡眠質(zhì)量和中醫(yī)臨床癥狀，針?biāo)幗Y(jié)合的治療效果明顯高于單用針刺法，針?biāo)幗Y(jié)合具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和臟腑氣血，平衡陰陽(yáng)的效果，顯示出在治療失眠疾病上的優(yōu)勢(shì)，且安全可靠，值得推廣應(yīng)用。