康石發(fā) 李少華 孫堅(jiān)鋼 袁一峰 黃小生 史曉林

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005

骨質(zhì)疏松癥是一種骨代謝性疾病[2]，從微觀角度分析[3]，已經(jīng)發(fā)生骨質(zhì)疏松的骨微觀結(jié)構(gòu)惡化，骨小梁減少，且小梁骨總體積減少，在外則表現(xiàn)為疼痛、變矮和駝背[4]等。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析[5]，骨質(zhì)疏松癥的患病人數(shù)每10年男性和女性分別將增加約15%和20%，年齡大于40歲的人群中患病女性遠(yuǎn)多于男性。我國(guó)是人口基數(shù)大國(guó)，老齡化面臨嚴(yán)峻的形勢(shì)，而骨量會(huì)隨著年齡的增加逐漸丟失，60歲以上人群占總?cè)丝诘?0.1%。50歲以上的男、女患病率分別約為14.4%、20.7%，且呈上升趨勢(shì)[6]，因此防治骨質(zhì)疏松不可小覷。隨著患病人數(shù)的增多，給我國(guó)骨質(zhì)疏松的預(yù)防工作帶來(lái)了更高的挑戰(zhàn)。近些年來(lái)，穴位貼敷成為防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的一種新的中醫(yī)療法，綜合了腧穴、經(jīng)絡(luò)、藥物等因素，對(duì)內(nèi)分泌、骨代謝等方面均產(chǎn)生影響。本文將從中醫(yī)的視角綜合各醫(yī)家相關(guān)研究剖析穴位敷貼在防治骨質(zhì)疏松癥方面的特點(diǎn)，以期為臨床提供理論參考。

1 骨萎的發(fā)病機(jī)制

骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)學(xué)骨痿的范疇[7]，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為臟腑虛衰和瘀毒是該病發(fā)生的重要原因。

1.1 責(zé)之于臟腑

臟腑虛衰是發(fā)生骨痿的根本原因[8]，五臟藏精神血?dú)?，六腑化谷行津，若臟腑虛衰，百病則生[9]，其中腎虛時(shí)最常見的病因，腎主藏精，精生髓化血以養(yǎng)骨，腎與骨有著密切聯(lián)系，腎精充足則骨骼強(qiáng)健，若腎精不足骨髓便為無(wú)水之源，髓不養(yǎng)骨。有研究[10]表明，辨證為腎虛證者其骨密度明顯較低，腎虛則鈣磷代謝受影響，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生；脾胃化生氣血，為后天骨髓之本[11]，若脾虛不運(yùn)，氣血乏源，血無(wú)以化精，先天之精得不到充養(yǎng)，則骨髓失養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)對(duì)中醫(yī)中的脾臟研究后發(fā)現(xiàn)[12]，脾發(fā)揮著消化系統(tǒng)的功能外，還參與物質(zhì)代謝、人體免疫、神經(jīng)調(diào)節(jié)，通過(guò)這些途徑直接或間接地影響骨鈣、磷等礦物質(zhì)的吸收誘發(fā)骨質(zhì)疏松的發(fā)生；肝、肺、心三臟，雖在醫(yī)學(xué)古籍中關(guān)于骨痿的記載頗少，但從其功能上分析亦可見其與骨痿的的發(fā)生有一定的關(guān)系，如肝腎同源，腎虛可引起肝藏血不足;肝血虛亦能導(dǎo)致腎中精氣虧虛[13]，肝主疏泄，又可調(diào)節(jié)氣血津液的運(yùn)行；肺朝百脈，全身氣血通過(guò)百脈流經(jīng)于肺；心主血脈，可化赤為血，三臟均均通過(guò)精氣血影響骨生長(zhǎng)發(fā)育。

1.2 責(zé)之于虛、瘀、毒

年紀(jì)越大者骨痿的發(fā)病率越高，這與老年人虛、瘀的體質(zhì)有關(guān)，虛、瘀都是骨痿發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)[14]。虛和瘀互為因果，若臟腑虛衰，則無(wú)力行血，血滯則瘀成，脈絡(luò)瘀阻，新血不生，使虛更虛，致筋脈、肌肉以及骨髓得不到營(yíng)養(yǎng)而出現(xiàn)疼痛、痿廢日漸骨痿，在虛、瘀相互作用下，久之將導(dǎo)致“毒”的產(chǎn)生，即“虛瘀致毒”論[5，7]。毒[15]是指氣血津液不循常道，臟腑失調(diào)，使體內(nèi)的生理病理產(chǎn)物排出不利，導(dǎo)致氣虛、氣滯、血瘀等，蓄久化為瘀毒之邪，虛、瘀、毒可相互交織，形成惡性循環(huán)，影響骨及周圍組織細(xì)胞物質(zhì)交換，骨的微循環(huán)障礙。細(xì)胞學(xué)上表現(xiàn)為骨細(xì)胞肥大、痿縮，或變性、凋亡[16]。

2 穴位貼敷的基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)及選穴

2.1 穴位貼敷的概念及作用機(jī)制

腧穴是人體之氣集中的部位，與經(jīng)絡(luò)之氣相通，而經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，將人體各組織器官聯(lián)系在一起[17]，是氣血運(yùn)行的通路。正如《靈樞·本臟》[18]指出，“經(jīng)絡(luò)行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也”。穴位貼敷法是一種將藥物碾粉加入酒精、姜汁和醋調(diào)配成藥餅或藥膏敷在穴位上進(jìn)行透皮吸收的方法，有著悠久的歷史，豐富的臨床積累[19]。藥物用于穴位通過(guò)刺激經(jīng)氣的的集中點(diǎn)而作用于全身的經(jīng)脈，達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血等作用，在藥物和穴位雙重作用下，可將藥物的療效最大化[20]。隨著對(duì)經(jīng)絡(luò)的不斷探索，張維波[21]在20世紀(jì)90年代提出了經(jīng)絡(luò)低流阻通道論，他認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是一種多孔介質(zhì)通道，因其低流阻特點(diǎn)，組織液、化學(xué)物質(zhì)和物理量可通過(guò)該途徑運(yùn)行。陳傳江等[22]發(fā)現(xiàn)該通道有利于藥物刺激腧穴激發(fā)經(jīng)氣，另外穴位貼敷后由于腧穴局部汗水難以蒸發(fā)，皮膚水化后皮膚角質(zhì)層疏松，藥物更加穿透后，進(jìn)入人體后通過(guò)該通道可使中藥的藥理作用充分發(fā)揮而達(dá)到調(diào)節(jié)人體的作用。

2.2 穴位貼敷防治骨痿的選穴

李慧敏[23]經(jīng)過(guò)對(duì)各醫(yī)家臨床研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)選用偏向于足太陽(yáng)經(jīng)和督脈，選穴則常用足太陽(yáng)經(jīng)上的腎俞、脾俞；督脈上的命門；骨之會(huì)穴之大杼；髓之會(huì)穴之絕骨。此外足三里、關(guān)元、太溪等腧穴也可選擇。需注意的是穴位貼敷的運(yùn)用注重特定穴，可擬腎俞、脾腎、足三里為基礎(chǔ)方，功在調(diào)理先天之本，補(bǔ)益氣血之源。吳亞?wèn)|等[24]認(rèn)為取穴以足太陽(yáng)經(jīng)、督脈為主，亦可取足太陰經(jīng)、任脈、足少陰經(jīng)等。其中以命門、腎俞、志室、關(guān)元等運(yùn)用居多。王珊璽等[25]拜讀近10年相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，常用穴以腎俞、關(guān)元、足三里、脾俞、命門為主，除督脈和足太陽(yáng)經(jīng)外還可選用足陽(yáng)明經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)、任脈等。在臨床運(yùn)用上以脾俞、腎俞、命門等為主，多考慮足太陽(yáng)經(jīng)和督脈，足太陽(yáng)經(jīng)屬膀胱絡(luò)腎，經(jīng)行臟腑之精氣所輸注的背俞穴，又如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載 “督脈生病，治督脈，治在骨上”，表明足太陽(yáng)經(jīng)與督脈皆與骨聯(lián)系密切。

3 穴位敷貼的臨床運(yùn)用

近年來(lái)，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的患病率逐年增加，西醫(yī)在治療上多選用鈣劑、雙膦酸鹽、活性維生素D等常規(guī)藥物進(jìn)行防治[26]，但需長(zhǎng)期用藥，弊端較多。中醫(yī)的外治法如穴位敷貼具備療效顯著、無(wú)痛或少痛等特點(diǎn)，在骨質(zhì)疏松防治上取得了一定的成就，尤其在慢性病治療方面優(yōu)勢(shì)獨(dú)特[27]。

LIN XS等[28]采用天歸散穴位貼敷研究對(duì)去卵巢大鼠骨質(zhì)疏松的影響。實(shí)驗(yàn)將60只去卵巢雌性大鼠隨機(jī)分為4組，A組和B組灌胃給藥1 mL/100 mL生理鹽水；C組給予天歸散，組成為肉蓯蓉、牛膝、杜仲、柯拉玉米等配成藥貼敷于大鼠腎闕穴，一天一次；D組喂予碳酸鈣VD3和阿法卡爾西多，觀察12個(gè)月。通過(guò)檢測(cè)BMD、BALP、TRAP-5b和BGP水平及骨組織形態(tài)學(xué)變化得到實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)干預(yù)后C組和D組的骨密度與A組和B組相比均有明顯改善，而在BALP、TRAP-5b和BGP水平上均顯著下降，最終得出天歸散穴位貼敷可以顯著改善骨密度的結(jié)論。高靜等[29]采用子午流注納支法對(duì)肝腎不足型患者進(jìn)行穴位敷貼，方選獨(dú)活寄生湯加減，藥用獨(dú)活、杜仲、牛膝，桑寄生等補(bǔ)腎強(qiáng)骨，草烏、川芎、細(xì)辛、防風(fēng)、川烏(炙)、赤芍、肉桂、白芥子、當(dāng)歸、延胡索等活血溫經(jīng)，打粉后用姜汁糊成膏狀。按時(shí)選穴組定為酉時(shí)(17:00～19:00)貼敷于陰谷、太溪和大鐘；戌時(shí)(19:00～21:00)貼于復(fù)溜，非按時(shí)選穴組選在巳時(shí)(9:00～11:00)貼敷于上訴諸穴，連續(xù)貼敷5 d停2 d，2月后進(jìn)行療效評(píng)估，臨床癥狀、體征按消失、明顯改善、稍好轉(zhuǎn)、加重或無(wú)變化對(duì)應(yīng)臨床愈合、顯效、有效、無(wú)效等4個(gè)級(jí)別；證候積分減少率按≥95%、70%～95%、30%～70%、小于30%與這4個(gè)級(jí)別進(jìn)行對(duì)應(yīng)。發(fā)現(xiàn)按時(shí)取穴組和非按時(shí)取穴組在SOP治療上均有效、顯效或臨床愈合，但是前者療效明顯優(yōu)于后者，前者在緩解疼痛，改善功能障礙，消除中醫(yī)證候、提高生活質(zhì)量等方面療效更為顯著。同年，胡陽(yáng)等[30]做了相同的研究并發(fā)文指出采用獨(dú)活寄生湯加減配成穴位敷貼治療該病還可改善功能障礙，緩解焦慮，提高患者的生活質(zhì)量。呂文靜[31]認(rèn)為采用穴位貼敷的方法可以顯著緩解患者腰部疼痛的癥狀，研究如下。方用杜仲、紅花、伸筋草、川斷、透骨草等，意在活血化瘀，補(bǔ)腎健脾，將藥物打粉加醋汁配制成小顆粒狀用于貼敷，穴位取腎俞、脾俞、肝俞及阿是穴，評(píng)價(jià)采用6級(jí)評(píng)分計(jì)算疼痛積分，從0級(jí)～5級(jí)依次為無(wú)疼痛、負(fù)重后疼痛、活動(dòng)后疼痛、休息痛、運(yùn)動(dòng)受限、需服藥止痛，級(jí)數(shù)即為分?jǐn)?shù)，每級(jí)疼痛按輕、中、重依次記為1分、2分和3分，二者分值乘積為最后得分。該項(xiàng)研究療程為2年，將所得結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)穴位敷貼法在疼痛的緩解方面優(yōu)于“鈣劑、維生素 D”組，疼痛積分明顯較低，且疼痛緩解時(shí)間明顯縮短。馬俊義等[32]利用肉桂、淫羊藿、狗脊等三位中藥研成粉末后進(jìn)行提取，制成巴布膏貼敷于關(guān)元，命門、腰陽(yáng)關(guān)，三焦俞、大腸俞、膀胱俞、腎俞、氣海俞等腧穴，療程一年，分別在治療前、治療后檢測(cè)OPG、RANKL含量，采用雙能X線測(cè)定髖關(guān)節(jié)BMD值。通過(guò)與“鈣爾奇D片和善美片”組比較后結(jié)論如下：穴位貼敷療法在緩解疼痛和肌痙攣癥狀方面效果顯著，各觀察指標(biāo)如髖部骨密度和血清中 OPG含量正向改變更加明顯。張柱基等[33]就牛萸散治療骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行觀察性研究，將組方中牛膝、干姜、吳茱萸、肉桂、丹參等幾位藥打粉調(diào)配成膏狀，取適量于輸液貼覆蓋在懸鐘、氣海、涌泉、大杼、腎俞、關(guān)元、命門等腧穴上，療程為6個(gè)月，治療后搜集疼痛、骨代謝生化指標(biāo)、FPG、2hFPG水平、BMD值等結(jié)果進(jìn)行分析，得知牛萸散穴位用藥聯(lián)合西藥治療要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單純西藥治療，可使骨質(zhì)疏松性疼痛感降到更低、使ALP骨吸收標(biāo)志物水平更低，骨量提升更高。何康宏[34]使用肉桂、狗脊、露蜂房，腧穴取命門、氣海俞、三焦俞、大腸俞、腰陽(yáng)關(guān)、關(guān)元俞、腎俞。每貼敷3個(gè)月停1個(gè)月，1年后將治療前的BMD值、VAS疼痛評(píng)分、各骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)和 生活質(zhì)量評(píng)分分別和治療后第4、8、12月的對(duì)應(yīng)值進(jìn)行比較來(lái)分析治療效果。研究發(fā)現(xiàn)中藥穴位藥貼可提升腰椎BMD值，明顯緩解骨質(zhì)疏松性疼痛，調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)換負(fù)平衡，改善生活質(zhì)量。

4 穴位敷貼使用的的注意事項(xiàng)

穴位貼敷在臨床上廣泛運(yùn)用于內(nèi)外婦兒，其安全性高，但是以下情況應(yīng)當(dāng)注意[35～36]：局部皮膚有破損、瘡瘍者或感染者禁用；位于頭面五官和孕婦下腰、少腹部等穴位禁用；治療期間應(yīng)清淡飲食，避食生冷、魚鮮、辛辣等；貼敷后皮膚局部出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，如水泡、破潰，全身性風(fēng)團(tuán)、斑疹、紅腫、瘙癢者禁用；皮膚局部出現(xiàn)發(fā)紅、灼熱、癢痛者應(yīng)在醫(yī)生評(píng)估下使用。

5 小結(jié)與展望

抗骨質(zhì)疏松治療的最終目的是要緩解骨質(zhì)疏松性疼痛，預(yù)防患者駝背畸形而影響心肺功能，降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)，以維持患者的生活質(zhì)量?？构琴|(zhì)疏松治療雖取得了很好的療效，但防治周期漫長(zhǎng)，造成經(jīng)濟(jì)、精神上的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)和西醫(yī)都在不斷的投入研究，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)生罪魁禍?zhǔn)资侨梭w內(nèi)雌激素水平的下降，另外與丘腦-垂體-性腺軸[37]功能紊亂也有關(guān)系。至今為止，各醫(yī)家對(duì)穴位敷貼法的臨床療效做了大量的研究，證實(shí)了其在治療骨質(zhì)疏松癥并緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥等方面療效顯著。中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到“骨痿”的發(fā)生不僅與各臟腑尤其是與腎、脾胃的關(guān)系密切，還與虛瘀毒密不可分，因此方藥選用當(dāng)以補(bǔ)腎強(qiáng)骨、健運(yùn)脾胃，益氣補(bǔ)血以及活血化瘀為主，如天歸散、牛庾散和獨(dú)活寄生湯等。藥物可選淫羊藿、伸筋草、透骨草、杜仲、紅花、川斷、桑寄生、桃仁、肉蓯蓉、獨(dú)活和肉桂等。穴位貼敷是將配制成膏劑的藥物敷貼于腧穴上達(dá)到治療效果，因此除了藥物本身的作用外，選取的腧穴也會(huì)影響該病防治的療效。骨質(zhì)疏松的發(fā)病與足太陽(yáng)經(jīng)、督脈、足少陰經(jīng)、任脈等經(jīng)脈關(guān)系較為密切，在臨床運(yùn)用時(shí)當(dāng)靈活選用，可取其背俞穴、原穴，募穴等，腧穴可選用足三里、腎俞、脾俞、命門、關(guān)元、志室、大杼、絕骨和太溪等。本文所討論的穴位敷貼作為一種中醫(yī)的外治療法，其選穴定經(jīng)，選方用藥離不開中醫(yī)理論的指導(dǎo)，在臨床上運(yùn)用需辨證論治進(jìn)行個(gè)體化治療，其安全性高、成本低廉，發(fā)展趨勢(shì)光明。但也面臨著諸多問(wèn)題，例如：運(yùn)用穴位敷貼法需辨證后進(jìn)行個(gè)體化治療，中醫(yī)的診斷和治療因醫(yī)生水平差異難以統(tǒng)一，因此無(wú)法形成大規(guī)模的使用，阻礙了該法的推廣；臨床醫(yī)師往往低估穴位敷貼的療效，只是將其作為骨質(zhì)疏松癥治療的可有可無(wú)的輔助療法，沒有得到臨床上的重視；穴位敷貼藥物的劑量、干預(yù)頻度、干預(yù)時(shí)間和個(gè)體差異目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；有關(guān)細(xì)胞、激素水平的作用機(jī)制研究不足，文獻(xiàn)報(bào)道缺乏。

穴位貼敷作為中醫(yī)藥外治療法，可作為防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松的一種新的中醫(yī)藥方案探討，以期發(fā)揮更好的骨質(zhì)疏松防治效果，可研究空間大，學(xué)者們可通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察進(jìn)一步深入探討。