徐道明 許華寧 徐帥 劉蘭英 劉靜 朱璐 樊巧玲 陳銘 李邗峻 曹雅娜 吳文忠*
1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京210029
2.淮陰師范學(xué)院體育學(xué)院,江蘇 淮陰 223300
3.南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 南京210006
原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis,POP)是以低骨量及骨組織微結(jié)構(gòu)退化為特征的一種全身性骨病,伴有骨脆性增加,且容易發(fā)生骨折,是絕經(jīng)后女性及老年人的常見病、多發(fā)病[1]。骨質(zhì)疏松癥慢性疼痛在絕經(jīng)后女性或老年女性人群中具有更高的發(fā)病率[2-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4-5],我國(guó)骨質(zhì)疏松的患病率在50歲以上老年人已接近40%,在疾病譜中緊隨心血管疾病排在第二位。疼痛是本病最典型的臨床表現(xiàn)和首要的就診原因,其中70%~80%的患者表現(xiàn)為腰背痛,對(duì)老年人的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響[6]。POP已成為威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題[7],受到越來越多的臨床醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。
原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥疼痛(primary osteoporosis pain,POPP)的治療包括藥物干預(yù)和非藥物治療,以雙膦酸鹽為代表的藥物試圖在提高骨密度的同時(shí)緩解疼痛癥狀,但臨床治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用昂貴、患者依從性較差及藥物不良反應(yīng)等局限性嚴(yán)重制約著其在臨床的應(yīng)用[8-10]。Tadrous等[11]的Meta分析指出雙膦酸鹽存在發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等眾多副作用,阿侖膦酸鈉可引起口腔潰瘍和下頜骨壞死,甚至與乳腺癌等各類腫瘤疾病相關(guān)[12-13]。另一項(xiàng)Meta分析[14]結(jié)果顯示,鈣劑或鈣劑聯(lián)合維生素D均不能降低50歲以上老年人骨折的發(fā)生率,甚至有增加骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見,提高骨密度需要長(zhǎng)療程干預(yù),但遠(yuǎn)期仍無法降低骨折和疼痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),如何在短時(shí)間內(nèi)有效緩解疼痛,進(jìn)而提高生活質(zhì)量,顯得尤為重要。
近年來臨床醫(yī)生一直嘗試尋求快速、便捷并安全有效地緩解POPP的措施,POP診療指南將其列為首要治療原則[15]。目前非藥物治療的臨床研究和應(yīng)用日趨增多,可分為西醫(yī)康復(fù)方法、中醫(yī)康復(fù)方法和中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方法,現(xiàn)綜述如下。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為POPP的原因是骨骼的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換加快,打破了骨吸收-生成的平衡,骨吸收加快,導(dǎo)致骨小梁斷裂增加,皮質(zhì)骨破壞貫穿于骨吸收的全過程,最終誘發(fā)骨痛[16]。由此,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療思路主要是從擴(kuò)張微血管,改善血液循環(huán),消除骨質(zhì)水腫,緩解肌肉痙攣,改善骨小梁結(jié)構(gòu)重建著眼,臨床上較多應(yīng)用低頻脈沖電磁場(chǎng)(pulsed electromagnetic fields,PEMFs)、運(yùn)動(dòng)療法等康復(fù)手段,療效確切且安全性高[17]。
運(yùn)動(dòng)療法是POP防治的常用干預(yù)手段:可誘發(fā)神經(jīng)肌肉反射、增加骨骼應(yīng)力刺激,進(jìn)而可影響到神經(jīng)-肌肉-骨骼系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能,改善局部血液循環(huán),增加肌肉力量及靈活性,從而緩解疼痛[18]。有學(xué)者[19]報(bào)道POP老年女性,接受一個(gè)療程的瑜伽腿部動(dòng)作針對(duì)性訓(xùn)練后,明顯地緩解了腰背部的疼痛癥狀。Sevim等[20]采用普拉提鍛煉方法,每周治療3次,連續(xù)治療6周,與對(duì)照組相比,POP患者的疼痛視覺評(píng)分(visual analog scale,VAS)和生活質(zhì)量顯著改善。林麗勤等[21]將120例老年P(guān)OP患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組和核心穩(wěn)定訓(xùn)練組,接受1年的治療后結(jié)果顯示,核心穩(wěn)定訓(xùn)練能有效緩解腰部疼痛,提高平衡功能和肌力。劉靜等[22]選用律動(dòng)治療儀治療POP腰背痛患者30例,治療后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。振動(dòng)訓(xùn)練被用來減輕骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛,其機(jī)制可能是通過增加神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)來改善身體狀況[23]??傮w而言,運(yùn)動(dòng)療法在POP的防治中應(yīng)用較為廣泛,干預(yù)手段多樣,臨床研究也較多,但運(yùn)動(dòng)療法需要常年堅(jiān)持,對(duì)患者的依從性是巨大的考驗(yàn),也缺乏長(zhǎng)期觀察的臨床研究報(bào)道。
PEMFs是近年來在臨床使用逐漸增多的一種物理因子療法,Szilvia Mészáros等[24]采用靜態(tài)磁場(chǎng)干預(yù)6位POP腰背痛患者,每周治療30 min,連續(xù)10周后的結(jié)果顯示在緩解疼痛癥狀方面具有明確的作用。姜俊良等[25]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合PEMFs治療,每天1次,連續(xù)30 d,相對(duì)于對(duì)照組取得了滿意的鎮(zhèn)痛療效。低頻脈沖電磁場(chǎng)結(jié)合藥物在POP腰背疼痛中應(yīng)用也有報(bào)道[26],治療后均可明顯降低VAS評(píng)分,提高骨密度。
中醫(yī)學(xué)從整體觀角度對(duì)“痛證”有較為客觀的認(rèn)識(shí),根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說,引起疼痛的病因?yàn)橥飧辛?、?nèi)傷七情和不內(nèi)外因等?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》則明確提出了“不通則痛”“不榮則痛”這一痛證的病因病機(jī)。
灸法作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,具有溫通經(jīng)絡(luò)、消瘀散結(jié)、扶陽固脫、調(diào)和氣血等作用[27]?!鹅`樞·官能》云“針?biāo)粸?,灸之所宜”的記載,《醫(yī)學(xué)入門》中更明確提出“凡病藥之不及,針之不到,必須灸之”。多年來,灸法以其獨(dú)特的療效優(yōu)勢(shì)在POP腰背痛的治療上發(fā)揮著重要的作用。XU等[28-29]的研究得出在補(bǔ)充鈣劑的基礎(chǔ)上使用灸法緩解疼痛會(huì)更加有效的結(jié)論。督脈主一身之陽,鋪灸和督灸均為作用在督脈上的特色灸法,具有熱量高、滲透性好的特點(diǎn)。楊坤等[30]選用溫陽活血鋪灸法治療POPP患者12周,明顯地改善患者疼痛癥狀、中醫(yī)臨床癥狀及骨密度,臨床療效確切;有學(xué)者[31]將督灸理論應(yīng)用于臨床,治療POPP患者并觀察臨床療效,結(jié)果治療患者腰背痛VAS評(píng)分皆顯著下降,其療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。
針刺在防治OP方面應(yīng)用廣泛,緩解疼痛療效肯定[32]?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸案螝馑?筋不能動(dòng),天癸竭,精少,腎臟衰”,即所謂“筋骨作痛,肝腎之氣傷也”。因此,針刺腎俞補(bǔ)益腎氣、強(qiáng)腰健骨可改善骨質(zhì)疏松癥患者的髓虛骨疏、腰脊不舉之癥。Joerg Schiller等[33]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示,53例POP患者隨機(jī)分為特定穴位組和非穴淺刺組,治療5周后結(jié)果表明,針刺組療效更優(yōu)。孟祥東等[34]采用針刺干預(yù)POP椎體壓縮性骨折患者100例,結(jié)果治療組總有效率為98 %。
傳統(tǒng)功法基于“筋骨并重,動(dòng)靜結(jié)合”的思想,屬于中小強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),主要?jiǎng)幼饕匝繛闃屑~,使關(guān)節(jié)韌帶和肌肉得到牽伸,從而達(dá)到調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、活動(dòng)筋骨、滑利關(guān)節(jié)的作用。Kong等[35]提出太極拳可以作為一種可行的臨床補(bǔ)充和替代療法用于緩解慢性疼痛。李軍杰等[36]把易筋經(jīng)運(yùn)用到62例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的治療方案中,VAS評(píng)分變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦有學(xué)者[37-39]對(duì)五禽戲及八段錦干預(yù)POP的影響進(jìn)行了類似探討,結(jié)果顯示其對(duì)緩解患者慢性疼痛,提高患者骨密度有積極作用。綜上,傳統(tǒng)功法可提高骨密度,緩解疼痛癥狀,但其臨床起效較為緩慢。
中醫(yī)康復(fù)方法聯(lián)合使用往往在緩解疼痛臨床癥狀方面具有奇效。劉華等[40]在使用藥泥外敷配合灸法治療40例POP腰背疼痛患者,干預(yù)時(shí)間40 d,結(jié)果其療效優(yōu)于對(duì)照組。蔡國(guó)偉等[41]采用溫針灸治療POP患者30例,療程30 d,結(jié)果為疼痛評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組。
近年來中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療方案在臨床也有較多的應(yīng)用。劉永霞等[42]采用熏洗結(jié)合蠟療法治療POP腰背疼痛患者150人,證實(shí)熏洗結(jié)合蠟療法與對(duì)照組相比,緩解疼痛癥狀有顯著優(yōu)勢(shì)。林松青[43]觀察針灸聯(lián)合超短波在POP腰背部疼痛患者中的臨床療效,1個(gè)月后結(jié)果顯示治療組在疼痛緩解方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。
隨著我國(guó)人口趨于老齡化,POP的防治變得日益重要。其伴發(fā)的疼痛是由于骨小梁結(jié)構(gòu)被破壞產(chǎn)生骨痛,進(jìn)而血供減少,使附著在骨骼周圍的肌肉軟組織缺氧、疲勞、水腫、痙攣而產(chǎn)生肌源性疼痛[44],其特征是痛點(diǎn)不固定,時(shí)輕時(shí)重,鈍痛為主,并有向脊柱兩側(cè)擴(kuò)散的趨勢(shì)[45]。
POP疼痛的康復(fù)干預(yù)手段主要集中在艾灸、針刺、低頻脈沖電磁場(chǎng)及運(yùn)動(dòng)療法,其中灸法及運(yùn)動(dòng)療法為臨床所重點(diǎn)關(guān)注的干預(yù)手段。灸法利用透熱的物理效應(yīng),高熱量的灸法產(chǎn)生深層溫?zé)?,可以促進(jìn)組織代謝,改善血液循環(huán),增加局部軟組織的彈性,從而減輕疼痛[46-47]。運(yùn)動(dòng)鍛煉同樣被認(rèn)為是緩解POP慢性腰背疼痛的有效方法,在國(guó)內(nèi)外已成為共識(shí),其在緩解疼痛和提高生活質(zhì)量方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),并在提高骨密度方面值得進(jìn)一步研究[48]。
因此,中西醫(yī)康復(fù)方法經(jīng)濟(jì)方便、副作用小,短期干預(yù)能顯著緩解疼痛,提高生活質(zhì)量,長(zhǎng)期干預(yù)可改善骨代謝,提高骨密度。本著“中醫(yī)為本、西醫(yī)為用”的原則,兩者不可偏廢,值得在臨床進(jìn)一步深入探索及推廣應(yīng)用。