李 瑩 盧秉久

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽 110032

黃疸是以身黃、目黃、小便黃為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病，作為病名始于歧黃，而善于仲景[1]。仲景有關(guān)黃疸的辨證詳實可查，其不僅在《傷寒論》中有據(jù)可依，其在《金匱要略》中亦有專篇討論?！督饏T要略·黃疸病脈證并治篇》曰：“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”，指出了黃疸的病變臟腑在于脾胃、肝膽，濕熱之邪蘊(yùn)阻脾胃，氣機(jī)升降失職，濕熱之邪“瘀”阻于血分導(dǎo)致濕熱發(fā)黃是為其病機(jī)。對黃疸的辨證既定臟腑，又辨氣血，對臨床實踐有重要的指導(dǎo)意義。

1 黃疸的病位在脾

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾，在色為黃”?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》：“黃家所得，從濕得之”?！秱骼碚摗吩唬骸按蟮贮S家屬太陰，太陰者脾之經(jīng)也，脾者，土。黃，土色也，脾經(jīng)為濕熱蒸之，則色見于外，必發(fā)身黃”。黃疸的發(fā)生多因濕邪為患，濕邪既可從外感受，亦可自內(nèi)而生。濕為陰邪其性黏滯，易阻礙氣機(jī)。從臟腑看歸于肝膽，多由濕熱熏蒸，蘊(yùn)結(jié)肝膽，瘀阻血絡(luò)，脈道不通而致膽汁不循常道外溢所致，但黃疸的病變臟腑在于脾胃。《雜癥會心錄》曰：“內(nèi)傷之陽黃，熱湜郁在胃也，而其源本在脾虛，內(nèi)傷之陰黃，寒濕蓄在胃也，而其源本在腎虛”。脾胃為后天之本，氣血生化之源。肝為將軍之官，體陰而用陽。肝主疏泄，條暢氣機(jī)，若肝臟疏泄失職，每易橫逆犯脾，導(dǎo)致脾胃升降失司，健運(yùn)失職，內(nèi)生濕邪，濕邪困阻于血分而引發(fā)黃疸，故曰“脾色必黃”。在臨床上黃疸病早期病理表現(xiàn)有寒濕和濕熱兩端。由于致病因素不同及個人體質(zhì)的差異，濕邪可從熱化或從寒化。因于濕熱所傷或過食肥甘厚味，或素體胃熱偏盛，則濕從熱化，濕熱交蒸，發(fā)為陽黃；若因寒濕傷人，或素體脾胃虛寒，或久病脾陽受傷，則濕從寒化，寒濕瘀滯，中陽不振，脾虛失運(yùn)，膽液為濕邪所阻，表現(xiàn)為陰黃。無論濕熱或寒濕困脾，致脾胃升降失司為主要矛盾，表現(xiàn)為脘腹脹滿、惡心嘔吐、噯氣呃逆、納呆、便溏等癥。由于濕邪其性黏滯難于速去，肝脾氣血未復(fù)，可導(dǎo)致病情遷延不愈。部分患者可在黃疸病后期，由于病中濕邪太盛或大量使用清熱祛濕之品，或素體脾胃虛寒等因素，還可以出現(xiàn)神疲乏力、氣短懶言、唇淡舌淡、脈細(xì)弱等脾虛之癥。仲景云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪?！睆埦霸烙小罢{(diào)脾胃即所以安五臟”之說，故調(diào)理脾胃，重建中州，有其重要意義。

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！惫势饨⊥鷦t水谷得運(yùn)，濕無以生[2]。在黃疸的辨證治療過程中往往更重視脾胃，從治療用藥上除使用清熱利濕、活血化瘀藥物外，往往加入黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草等益氣健脾和胃之藥。脾胃之氣為正氣之本，健脾并非簡單的補(bǔ)益，而是理順脾胃氣機(jī)之升降。所以顧護(hù)脾胃這一原則貫穿用藥之始終。

2 “瘀”是黃疸的重要病機(jī)

《金匱要略》：“黃家所得從濕得之”“濕熱交蒸，民當(dāng)病癉”。黃疸病乃濕熱之邪致病，但并非所有患濕熱者均會發(fā)黃。著名肝病專家關(guān)幼波指出：如果濕熱瘀阻于氣分，并不一定出現(xiàn)黃疸，只有濕熱瘀阻于血分，才能產(chǎn)生黃疸。由此可見，濕邪瘀于血分是黃疸的必備條件[3]。盧秉久教授認(rèn)為濕入血分是黃疸之因，瘀血是黃疸之本。濕熱之邪困遏脾胃，致中州健運(yùn)失職，熏蒸痹阻，瘀結(jié)血分，迸發(fā)黃疸?！捌⑸攸S，瘀熱以行”指出瘀是黃疸病發(fā)生的重要病機(jī)，《金匱要略淺注補(bǔ)正》曰：“一個瘀字，便見黃疸發(fā)于血分，凡氣分之熱不得稱瘀……脾為太陰濕土，土統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕郁遏乃發(fā)為發(fā)黃……故必血分濕熱乃發(fā)黃也”。仲景瘀血致黃的思想在《傷寒論》《金匱要略》均得到體現(xiàn)，《傷寒論》236、262條文描述的是濕熱致黃，在傷寒論中除濕熱致黃外，還有其他的原因也可引發(fā)黃疸，如火逆發(fā)黃、瘀血發(fā)黃、寒濕發(fā)黃，均有瘀熱在里之病機(jī)[4]?！秱摗?24、125條反復(fù)指出“瘀熱在里”是發(fā)黃的重要病機(jī)?！吨T病源候論》謂：“血瘀在里，則時體伴熱而發(fā)黃”。

治療黃疸必須方證互參，以方測證。仲景治黃活血化瘀的思想在其用藥中得到充分體現(xiàn)，如治療陽黃的茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、大黃硝石湯。方中均用到大黃和梔子。大黃在《藥性論》曰：“主寒熱，消食，煉五臟，通女子經(jīng)候，利水腫，破痰實，冷熱積聚，宿食，利大小腸，貼熱毒腫，主小兒寒熱時疾，煩熱，蝕膿，破留血”。《日華子本草》：“通宣一切氣，調(diào)血脈，利關(guān)節(jié)，泄塑滯、水氣，四肢冷熱不調(diào)，溫瘴熱痰，利大小便，并敷一切瘡癤癰毒”。故大黃不僅能瀉熱通腸，涼血解毒，而且能夠逐瘀通經(jīng)，破積滯，行瘀血，為治療濕熱黃疸要藥之一。梔子在《食療本草》：“主瘖啞，紫癜風(fēng)，黃疸積熱心躁”?！侗静菡罚骸皸d子，若用佐使，治有不同：加茵陳除濕熱疸黃，加豆豉除心火煩躁，加厚樸、枳實可除煩滿，加生姜、陳皮可除嘔噦，同元胡破熱滯瘀血腹痛”。大黃和梔子配伍，清熱利濕、瀉下通便。在麻黃連翹赤小豆中，赤小豆在《本草再新》中曰：“清熱和血，利水通經(jīng)，寬腸理氣”?！度杖A子本草》：“赤豆粉，治煩，解熱毒，排膿，補(bǔ)血脈”。故方中用赤小豆利水消腫退黃，清熱解毒消癰。在《金匱要略》用硝石礬石散治女勞疸有瘀血者，其中硝石在《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主五臟積熱……推陳致新，除邪氣”。硝石其性重濁下行，善于利水瀉熱，消瘀化腐，主五臟積熱，胃脹閉，推陳致新，除邪氣，故能醫(yī)黃疸之疾。黃疸的治療從“瘀”入手，在清熱祛濕的基礎(chǔ)上，加用活血化瘀藥物，收效甚佳。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究瘀熱發(fā)黃

黃疸是高膽紅素血癥的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)傳統(tǒng)分類方法[5]將黃疸分為溶血性、肝細(xì)胞性及梗阻性三大類。膽紅素主要由血紅蛋白轉(zhuǎn)化而來，血中膽紅素濃度升高使鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染現(xiàn)象。血清中膽紅素濃度過高時，常提示肝臟病變或膽管阻塞等[6]。他是肝內(nèi)外各種疾病所引起的膽紅素代謝障礙的綜合性病理過程，是臨床常見的一個重要癥狀和體征，可由多種疾病所致，主要見于急性黃疸型肝炎、鉤端螺旋體病、急性膽囊炎、膽石癥、中毒性感染、晚期門脈性肝硬化、急性肝萎縮、腎上腺皮質(zhì)功能不全及貧血等[7]。如果紅細(xì)胞破壞過多，產(chǎn)生的間接膽紅素過多，肝臟不能完全把它轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，可以發(fā)生黃疸；當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生病變時，或者因膽紅素不能正常轉(zhuǎn)化成膽汁，或因肝細(xì)胞腫脹，使肝內(nèi)的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高，導(dǎo)致黃疸；一旦肝外的膽道系統(tǒng)發(fā)生病變，將膽道阻塞，膽汁不能順利排泄，而發(fā)生黃疸?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，黃疸多瘀證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性肝炎、慢性肝炎的血液流變學(xué)異常及肝臟微循環(huán)障礙相吻合。瘀血表現(xiàn)在慢性肝炎、肝硬化的病理上就是肝纖維化的形成及微循環(huán)障礙。微循環(huán)障礙表現(xiàn)出的血細(xì)胞聚集、血流速度減慢、甚至瘀阻，微血管周圍有滲出等，與中醫(yī)學(xué)對瘀血的認(rèn)識相類似[8]。陳可冀[9]提出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微循環(huán)障礙與中醫(yī)學(xué)的瘀血含義有相似之處，這為應(yīng)用活血化瘀的中藥或藥用成分改善肝臟微循環(huán)奠定了基礎(chǔ)?；钛鏊幘哂型〞逞}、消散瘀滯、調(diào)經(jīng)止痛的作用，能減輕肝細(xì)胞變性、壞死及抗纖維化等作用[10]。

4 常用活血化瘀藥研究進(jìn)展

活血化瘀藥具有行氣、止痛、消腫、通經(jīng)、養(yǎng)血、散結(jié)、破血消癥等功效?！耙磺胁恢沃Y，總有不善祛瘀之故，凡治血者，必先以祛瘀為要”[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，活血化瘀藥可以改善微循環(huán)，改善血流動力學(xué)，改善血液流變學(xué)和抗血栓形成；抑制抗體，降低γ-球蛋白和射濁、射絮的退黃功效[12]。著名肝病學(xué)家關(guān)幼波指出“治黃必治血，血行黃易卻”，治療黃疸時采用活血化瘀藥有諸多優(yōu)勢，不僅能夠加速黃疸的消退而且有助于肝功能的恢復(fù)[13]。

丹參，味苦，性微溫，入心、肝經(jīng)。具有活血祛瘀，寧心安神，排膿，止痛作用?！睹骼碚摗罚骸耙缘⒁晃?，而有四物之功。補(bǔ)血生血，功過歸、地，調(diào)血斂血，力堪芍藥，逐瘀生新，性倍芎”?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實，丹參能改善微循環(huán)，研究發(fā)現(xiàn)存在微循環(huán)障礙的家兔服用過丹參后，微循環(huán)中血通量得到了顯著提升；具備改善血液循環(huán)的功能，能夠降低血液的黏稠度[14]。丹參具有改善微循環(huán)、抗凝血、抗血栓的功能，能夠?qū)w維蛋白產(chǎn)生積極的影響，可能是通過對纖溶酶原纖溶酶的作用來提升血液中纖溶的功能[15]。

當(dāng)歸，味甘、辛，溫，歸肝、心、脾經(jīng)。具有補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便等功能?！墩渲槟摇吩唬骸邦^破血，身行血，尾止血”。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，其具有鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、神經(jīng)保護(hù)等廣泛的生物活性[16]。其中多糖類是當(dāng)歸重要成分之一。研究表明，當(dāng)歸多糖可清除氧自由基，減輕膜脂質(zhì)過氧化鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，使肝細(xì)胞的生物膜結(jié)構(gòu)恢復(fù)，起到保護(hù)肝臟的作用[17]。

赤芍，味苦，性微寒，歸肝經(jīng)。具有清熱涼血，散瘀止痛等作用。李東垣指出：“赤芍藥破瘀血而療腹痛，煩熱亦解。仲景方中多用之者，以其能定寒熱，利小便也?！爆F(xiàn)代研究表明，赤芍的臨床應(yīng)用非常廣泛，從赤芍中可以分離出多種藥物活性成分，具有抗血栓、抗氧化、抗內(nèi)毒素、保肝、抗腫瘤、神經(jīng)保護(hù)等多種藥理作用[18-22]。

牡丹皮，味苦、辛，性微寒，歸心、肝、腎經(jīng)。具有清熱涼血、活血化瘀的功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“牡丹，一名鹿韭，一名鼠姑。主寒熱、中風(fēng)、瘈疭、痙、驚癇、邪氣、除癥堅、淤血留舍腸胃、安五臟、療癰創(chuàng)”[23]。丹皮酚是牡丹根皮一種活性單體成分，具有解熱、抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠等多種藥理作用，抗肝損傷和肝纖維化方面具有較好活性[24]。丹皮具有較強(qiáng)的抑菌抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤的作用，能抗血栓和動脈粥樣硬化、抗心律失常，還具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、保護(hù)肝臟等作用[25-26]。

5 驗案舉例

患者張某，男，55歲，2018年8月10日初診。主訴：身黃、目黃、小便黃，便干燥1周?，F(xiàn)病史：20d前外地調(diào)研勞累后外感，10d前右上腹脹痛，伴有發(fā)熱、惡心嘔吐，全身乏力，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)治3d熱不退，又出現(xiàn)白睛、皮膚黃染，小便黃，惡心不欲食等癥狀加重，遂轉(zhuǎn)入我院住院治療。入院后檢查肝功能ALT 3812U/L，AST 1253U/L，總膽紅素128mmol/L，肝炎病毒標(biāo)志物均陰性。診斷為急性黃疸性肝炎。經(jīng)用葡萄糖、維生素C、復(fù)方甘草酸苷等保肝治療3d，熱不退，其他癥狀加重，總膽紅素324mmol/L，食少納呆，惡心欲吐。請會診，癥見身熱，面色紅赤，口渴，喜涼飲，汗出，小便黃短赤，大便7d未解，舌苔黃膩，質(zhì)紅絳，脈弦滑數(shù)。證屬肝膽濕熱，彌漫三焦，并感暑邪。治以清熱利濕，活血退黃，并佐祛暑。處方：茵陳50g，澤蘭20g，石斛30g，牡丹皮15g，天花粉20g，白芍10g，赤芍10g，當(dāng)歸15g，生石膏20g，藿香15g，冬葵子15g，川連10g，新雪丹沖服。2劑，水煎服，分3次口服。二診，服上方后排便3次，熱退眠可，口干欲飲，能食少許米粥，上腹痛緩解，舌苔仍膩，脈滑數(shù)，此熱雖減，濕邪未盡。處方：以上方去生石膏、天花粉，加佩蘭15g、白茅根30g、功勞葉15g。3劑，水煎服，分3次口服。三診，3劑后小便多，色淺黃，大便日2次，精神轉(zhuǎn)佳，納可。處方：上方去連翹、新雪丹，茵陳改為30g。四診，服前方腹痛未發(fā)作，能起床活動，進(jìn)食后胃部不適感，二便正常，舌苔薄黃，脈弦數(shù)。處方：茵陳30g，川連子5g，連翹15g，木香10g，砂仁10g，赤芍15g，丹參20g，當(dāng)歸15g，茯苓15g，焦神曲15g，紫苑15g，陳皮15g，荔枝核15g。3劑，水煎服，另加保和丸，1丸/次，日3次口服。服3劑后，精神狀態(tài)佳，二便正常，黃疸完全消退，食欲增加。復(fù)查肝功能ALT 35U/L，AST 28U/L，總膽紅素14mmol/L，痊愈出院。

[按語] 此患者勞累上火，時值夏季，發(fā)病急劇，證屬肝膽濕熱，兼感暑邪，內(nèi)外合邪，彌漫三焦，腑氣不通以致大便秘結(jié)7d未解。濕熱瘀阻血絡(luò)則發(fā)黃疸，故以大劑量茵陳、生石膏、連翹、川連等清熱解毒利濕之劑，佐以藿香、佩蘭、木香、砂仁等芳香祛暑之品兼止嘔降逆；瘀熱入血絡(luò)發(fā)黃，故用丹皮、赤芍、當(dāng)歸等涼血、活血；用花粉、石斛、白芍養(yǎng)陰生津、配合甘寒冬葵子利竅通便，給濕邪以出路。新雪丹清熱開竅；又用砂仁、半夏、陳皮、荔枝核等醒脾開胃理氣化濁；保和丸善后以增食健胃為本。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，量大利峻，病中即止，不傷元?dú)猓诗@效迅速。