邵 鵬 丁旭鋒 顧建林 孫大林

1.江蘇省宜興市和橋醫(yī)院，江蘇宜興 214200；2.江蘇省宜興市婦幼保健院，江蘇宜興 214200；3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇南京 210009

骨質(zhì)疏松癥是中老年人的常見疾病，隨著我國(guó)老年人口逐漸增多，骨質(zhì)疏松癥的患病人數(shù)越來越多。本研究將重點(diǎn)綜述中老年男性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病與干預(yù)方式，分析中西醫(yī)結(jié)合治療中老年男性骨質(zhì)疏松癥的優(yōu)點(diǎn)。

1 中老年男性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病特點(diǎn)及病因

據(jù)2017年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》報(bào)道[1]，我國(guó)50歲以上中老年的骨質(zhì)疏松癥患病率男女不一，女性患病率為20.7%，男性患病率為14.4%，有統(tǒng)計(jì)報(bào)道我國(guó)80歲以上的老年人超過50%患有骨質(zhì)疏松癥[2]。據(jù)美國(guó)的一份報(bào)道，估計(jì)美國(guó)50歲以上的人群中37%的女性、20%的男性骨量低到需要干預(yù)的程度[3]。女性骨質(zhì)疏松癥的防治已引起了中老年女性的關(guān)注，而男性對(duì)骨質(zhì)疏松癥重視程度不夠，干預(yù)比率明顯低于女性，因此，盡管男性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率低于女性，但骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折和死亡的發(fā)生率卻高于女性[4]，因此中老年男性的骨質(zhì)疏松癥更需要引起重視。女性的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病與雌激素的改變有重要關(guān)系，男性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病原因多樣，部分骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)于某些疾病，多數(shù)骨質(zhì)疏松癥無明顯的誘因，為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。楊映雄等[5]研究認(rèn)為，中老年男性的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與高齡、低體重指數(shù)、低鈣攝入、低維生素D攝入有關(guān)；導(dǎo)致男性骨質(zhì)疏松癥的不健康的生活方式有過量飲酒、吸煙、過度服用飲料、低蛋白飲食、高鈉飲食、營(yíng)養(yǎng)失衡等[1]；多項(xiàng)研究認(rèn)為，男性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病與中老年男性性激素的異常相關(guān)[6-8]，睪酮缺乏是中老年男性發(fā)生骨質(zhì)疏松的重要因素[9]。

2 中老年男性骨質(zhì)疏松癥的癥狀及對(duì)生活質(zhì)量的影響

中老年男性骨質(zhì)疏松癥早期往往較少有特異性臨床癥狀，主要表現(xiàn)為身體局部或全身的疼痛，骨質(zhì)疏松癥引起的疼痛主要是骨痛或肌肉痙攣及勞損引起的肌膜性疼痛。部分老年人不僅有腰背痛，還表現(xiàn)為肢體的麻木及肋間神經(jīng)疼痛。身高變矮及駝背是骨質(zhì)疏松的特征性癥狀，老年性骨質(zhì)疏松癥的重要并發(fā)癥之一是骨折，患者在無明顯誘因或輕度外力的影響下出現(xiàn)骨折，老年性骨質(zhì)疏松引起的骨折愈合較難，有些老年人因?yàn)楣钦蹏?yán)重影響生活質(zhì)量，甚至因?yàn)楣钦酆蟛l(fā)癥導(dǎo)致死亡。

3 中老年男性骨質(zhì)疏松癥的治療

中老年男性骨質(zhì)疏松癥的干預(yù)分為非藥物干預(yù)和藥物治療，非藥物干預(yù)途徑主要有合理的營(yíng)養(yǎng)，適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉，充足的光照以及磁療、電療等物理治療方法；藥物治療是骨質(zhì)疏松癥的主要治療方法。

3.1 西藥治療

老年男性骨質(zhì)疏松癥的治療藥物較多[10]，維生素D及鈣劑是基礎(chǔ)藥物；雙膦酸鹽也是一線用藥，該藥物主要是抑制骨質(zhì)的破壞；近年來RANKL單克隆抗體，組織蛋白K抑制劑，Wnt通路激動(dòng)劑，性激素受體調(diào)節(jié)劑都可用于中老年男性骨質(zhì)疏松癥的治療；雄激素等激素類藥物是中老年男性骨質(zhì)疏松癥治療的特異性用藥。研究報(bào)道，低劑量雄激素治療中老年男性骨質(zhì)疏松癥效果較好，但是因?yàn)殚L(zhǎng)期給予雄激素治療存在多種風(fēng)險(xiǎn)，包括紅細(xì)胞增多、血黏度增高、心血管并發(fā)癥、前列腺疾病、呼吸睡眠綜合征等[11-13]。有觀點(diǎn)認(rèn)為，較難找到足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明睪酮替代治療男性骨質(zhì)疏松癥利大于弊，臨床使用雄激素治療中老年男性骨質(zhì)疏松癥需要權(quán)衡利弊，控制用藥時(shí)間[13]。

3.2 中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)有數(shù)千年的歷史，我國(guó)古代就有延年益壽，強(qiáng)身健體的眾多方法，中醫(yī)雖然沒有骨質(zhì)疏松癥的病名，但中醫(yī)對(duì)跌打損傷、腰背疼痛、骨痛身重、肢體麻痛等證均有較好的治療效果，中老年男性出現(xiàn)這些癥狀部分原因是骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)理論認(rèn)為，腎為先天之本，腎主骨，主生長(zhǎng)、發(fā)育，年老體虛者往往腎精虧虛，骨衰不堅(jiān)，周身疼痛往往為氣血不暢，瘀滯而痛，中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥即為“骨痿”“骨痹”，主要病機(jī)是腎虛及氣血瘀滯。臨床上經(jīng)常采用中藥治療骨質(zhì)疏松癥，魏平洋等[14]報(bào)道補(bǔ)腎健骨活血方結(jié)合鈣劑治療老年男性骨質(zhì)疏松癥臨床效果較好。周萍等[15]報(bào)道六味地黃丸聯(lián)合鈣劑治療老年男性骨質(zhì)疏松后骨密度改善明顯。張曉君等[16]研究發(fā)現(xiàn)采用補(bǔ)腎活血中藥聯(lián)合鈣劑治療中老年骨質(zhì)疏松癥效果較好，骨密度及相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)均有改善。治療中老年男性骨質(zhì)疏松癥常用的中藥有熟地黃、菟絲子、杜仲、淫羊藿、牛膝、續(xù)斷、山藥、當(dāng)歸、茯苓、肉蓯蓉、山茱萸、桃仁、紅花、鹿角膠、黃芪、延胡索、枸杞子、山楂、三七、川芎、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、紅景天等。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療中老年男性骨質(zhì)疏松的優(yōu)點(diǎn)

維生素D、鈣劑、雙膦酸鹽是治療中老年骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)藥物，臨床效果較好，但是部分中老年人對(duì)長(zhǎng)期服用西藥的依從性較差，服用上述西藥也較難改善中老男性的某些全身性癥狀，因此聯(lián)合使用中藥有明顯的優(yōu)勢(shì)。補(bǔ)腎藥如熟地黃、淫羊藿、黃芪等能抑制骨質(zhì)吸收，刺激骨細(xì)胞增殖與分化，增強(qiáng)膠原蛋白分泌，促進(jìn)骨質(zhì)生長(zhǎng)[17-18]。研究認(rèn)為補(bǔ)腎中藥有調(diào)節(jié)人體雄激素的作用，能提高老年男性的雄激素水平[19]。中醫(yī)治療機(jī)理往往多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)，補(bǔ)腎中藥有雄激素樣作用，可以刺激機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性雄激素，不同于補(bǔ)充外源性雄激素，可以避免外源性雄激素產(chǎn)生的副作用，因此，對(duì)于中老年男性骨質(zhì)疏松癥，使用補(bǔ)腎活血藥改善雄激素水平優(yōu)于外源性雄激素補(bǔ)充。

現(xiàn)代藥理研究表明活血藥有抑制血小板凝集，擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，改善微循環(huán)的作用，因此活血藥的運(yùn)用可以有利于局部的骨代謝及骨營(yíng)養(yǎng)，有利于鈣及其他骨生長(zhǎng)所需要的物質(zhì)進(jìn)入骨質(zhì)。中醫(yī)理論認(rèn)為，疼痛與血瘀相關(guān)[20]，因此運(yùn)用活血藥可以起到活血化瘀、行氣止痛的作用，疼痛癥狀改善則有利于提高老年人的生活質(zhì)量，也有利于老年人適度活動(dòng)與鍛煉，促進(jìn)骨密度增加。運(yùn)用中醫(yī)中藥治療中老年男性骨質(zhì)疏松癥，往往體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀念及辨證論治。2007年版《中國(guó)人群骨質(zhì)疏松診治手冊(cè)》[21]將骨質(zhì)疏松癥分為肝腎陰虛、腎虛寒濕、血虛水盛、表虛里陰、髓虛脈痹、外寒內(nèi)熱六種證型。用中藥治療時(shí)可以兼顧到中老年人的常見不適癥狀，如失眠、怕冷、納差、便秘、虛汗、頭暈、氣短等癥狀，補(bǔ)腎活血中藥對(duì)部分中老年人的性功能也有促進(jìn)作用，性功能的改善有利于提高中老年男性的自信心，因此利用中藥治療中老年男性骨質(zhì)疏松癥時(shí)可以改善伴隨癥狀，有利于提高中老年人的生活質(zhì)量。中藥是混合物，如煅牡蠣、枸杞子、菟絲子、首烏等含有各種礦物質(zhì)微量元素，并能調(diào)節(jié)鈣磷代謝[22]，因此，服用治療骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)中藥可以減小鈣劑與維生素D等西藥的用量。根據(jù)2018年衛(wèi)健委發(fā)布的藥食同源的目錄，上述許多中藥如熟地黃、菟絲子、杜仲、淫羊藿、懷牛膝、山藥、當(dāng)歸、肉蓯蓉、山茱萸、桃仁、紅花、黃芪、枸杞子、山楂、三七、川芎、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、紅景天等都是藥食同源或可用于保健食品的中藥，可見此類藥物的安全性很高，適合中老年人較長(zhǎng)時(shí)間服用。

5 中西醫(yī)結(jié)合在骨質(zhì)疏松癥并發(fā)骨折治療中的運(yùn)用

老年男性骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥是骨折，中醫(yī)中藥在骨質(zhì)疏松伴骨折的治療中有較好的效果。據(jù)報(bào)道中藥湯劑用于老年人骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的脊柱骨折，治療前后骨密度（BMD、雙能X光密度檢查儀檢測(cè)）、血清堿性磷酸酶（BALP）、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、脫氧吡啶啉（DPD）、骨鈣素（S-OC）等各項(xiàng)指標(biāo)好于非中藥組[23-24]。養(yǎng)血活血類中藥治療老年性骨折可以改善骨折端的血液供應(yīng)，降低血液黏稠度，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，也可明顯緩解患者的疼痛[25]。中醫(yī)認(rèn)為，隨著年齡的增高，腎精虧損，不利于骨營(yíng)養(yǎng)，老年人伴有氣血瘀滯也易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[26]。中醫(yī)以補(bǔ)腎活血為基本大法，結(jié)合辨證論治，可以促進(jìn)血鈣的吸收，促進(jìn)骨質(zhì)鈣沉積，改善骨痂的質(zhì)量，同時(shí)可以促進(jìn)骨細(xì)胞的生長(zhǎng)，促進(jìn)骨折端的毛細(xì)血管再生，吸收血腫，清除代謝廢物，加快骨斷端的愈合，提升骨量，因此，骨質(zhì)疏松伴骨折后盡早使用中藥有止血化瘀、消炎止痛、健骨續(xù)筋的作用[27-28]。

綜上所述，中老年男性骨質(zhì)疏松癥也是公共衛(wèi)生問題，需要患者、家庭、社會(huì)共同關(guān)注的疾病，非藥物干預(yù)和藥物治療都很重要，中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松癥能明顯改善骨密度，中藥補(bǔ)腎活血藥優(yōu)于外源性補(bǔ)充雄激素，中醫(yī)辨證論治有利于改善中老年男性全身癥狀，提高中老年人的生活質(zhì)量，因此，中西醫(yī)結(jié)合在中老年男性骨質(zhì)疏松的治療中有獨(dú)特的作用，值得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。