郝雯君 楊支蘭

山西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西太原 030024

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見(jiàn)的退行性骨骼系統(tǒng)疾病，好發(fā)于老年人群，是導(dǎo)致慢性疼痛、功能障礙的主要原因[1]。由于目前尚無(wú)治愈KOA的方法，并且考慮到這種情況的長(zhǎng)期性，需要采取措施來(lái)減輕癥狀，延緩疾病進(jìn)程。臨床實(shí)踐指南[2]推薦治療KOA采用運(yùn)動(dòng)療法，相關(guān)研究也表明[3-5]，運(yùn)動(dòng)對(duì)KOA的疼痛和功能有益，而堅(jiān)持規(guī)定的鍛煉能夠發(fā)揮KOA患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的長(zhǎng)期效果。然而，患者的運(yùn)動(dòng)依從性隨著時(shí)間的推移而下降，依從性降低會(huì)削弱運(yùn)動(dòng)的益處，影響長(zhǎng)期的效果[6-7]。因此，本文就KOA患者運(yùn)動(dòng)依從性的定義和現(xiàn)狀、評(píng)價(jià)工具及影響因素展開(kāi)綜述，為KOA患者運(yùn)動(dòng)依從性干預(yù)措施的制訂提供理論依據(jù)。

1 運(yùn)動(dòng)依從性的定義及現(xiàn)狀

依從性的定義是一個(gè)人的行為和行動(dòng)符合臨床專家的建議的程度，依從性被認(rèn)為是影響患者疾病結(jié)局的首要因素，特別是存在肌肉骨骼疾病的患者[8]。運(yùn)動(dòng)依從性是指患者采取運(yùn)動(dòng)行為與其運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的符合程度，能夠反映患者參與及遵守運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的情況。運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的使用是肌肉骨骼疾病的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，患者堅(jiān)持鍛煉是提高治療效果的必要條件[9]，運(yùn)動(dòng)依從性反映堅(jiān)持鍛煉的程度，運(yùn)動(dòng)依從性較低，運(yùn)動(dòng)療法的效益減少。Skou等[10]對(duì)KOA患者進(jìn)行12個(gè)月監(jiān)督的肌肉訓(xùn)練干預(yù)時(shí)，將運(yùn)動(dòng)依從性根據(jù)指南定義為每周活動(dòng)≥30min，活動(dòng)的時(shí)間≥5d，結(jié)果表明12個(gè)月后運(yùn)動(dòng)依從性為63.8%。Saime等[11]對(duì)72例KOA患者進(jìn)行居家運(yùn)動(dòng)干預(yù)，持續(xù)1個(gè)月，家庭運(yùn)動(dòng)的依從性為62.5%。上述研究表明，KOA患者運(yùn)動(dòng)依從性較好，但大多是在臨床專家的監(jiān)督下進(jìn)行或者干預(yù)周期較短，而缺乏醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的指導(dǎo)、居家鍛煉且運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的運(yùn)動(dòng)依從性較差。Holsgaard等[12]對(duì)KOA患者進(jìn)行為期8周的干預(yù)中發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組堅(jiān)持率為49%，而對(duì)照組僅為7%；Suzuki等[13]在對(duì)KOA患者進(jìn)行為期2年的家庭運(yùn)動(dòng)力量訓(xùn)練的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，2年后運(yùn)動(dòng)依從性為4分，KOA患者運(yùn)動(dòng)鍛煉障礙因素較多，運(yùn)動(dòng)依從性仍然較低，需要進(jìn)一步改善。

2 運(yùn)動(dòng)依從性的評(píng)價(jià)工具

KOA患者運(yùn)動(dòng)依從性的測(cè)量尚無(wú)統(tǒng)一的測(cè)量工具，患者依從性的評(píng)價(jià)方法大致可分為客觀測(cè)量及患者主觀報(bào)告兩類[14]?？陀^評(píng)價(jià)大多采用儀器設(shè)備或量表對(duì)患者依從性直接或者間接地進(jìn)行評(píng)價(jià)，電子設(shè)備如加速計(jì)和計(jì)步器，可以用來(lái)評(píng)估依從性[15]，但這些都需要患者能夠系統(tǒng)地使用，因此可能只有依從性較高的患者才能一直堅(jiān)持，且電子設(shè)備不能捕捉特定的規(guī)定練習(xí)，難以獲得準(zhǔn)確的基線依從性測(cè)量值。Hawley等[16]通過(guò)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)課程的次數(shù)來(lái)反映其運(yùn)動(dòng)的依從性，課程簽到次數(shù)越多，代表其依從性越好。Beinart等[17]開(kāi)發(fā)了家庭運(yùn)動(dòng)依從性量表，16個(gè)項(xiàng)目采用5分利克特量表（0=完全同意，4=完全不同意）評(píng)分，總評(píng)分范圍為0～64分，陽(yáng)性表達(dá)的項(xiàng)目被逆轉(zhuǎn)評(píng)分，因此較高的總體依從性評(píng)分表明具有較好的依從性，但其不適用于住院患者。Wang等[18]開(kāi)發(fā)了運(yùn)動(dòng)療法依從性量表，從年齡、教育程度、社會(huì)支持度、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、KOA防治知識(shí)、關(guān)心病情程度、運(yùn)動(dòng)療法熟悉程度等與運(yùn)動(dòng)依從性相關(guān)的8個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)因素（條目）若是0分為“依從性好”，大于0分為“依從性差”，每個(gè)條目計(jì)分（賦值）相加，若總分大于6.5分則判斷為該患者依從性差，分值越高說(shuō)明該患者依從性越差；若總分小于6.5分則判斷為該患者依從性好，且分值越低說(shuō)明依從性越好，但此量表使用有局限，一般在能夠進(jìn)行干預(yù)的項(xiàng)目或者個(gè)體化方案中使用比較合理。運(yùn)動(dòng)依從性也可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)效果來(lái)間接反映，但由于受內(nèi)部因素和外部因素的影響，通過(guò)量表或儀器反映的運(yùn)動(dòng)依從性較為復(fù)雜。而患者主觀報(bào)告則是通過(guò)自己記錄運(yùn)動(dòng)鍛煉日記來(lái)反映患者的運(yùn)動(dòng)依從性，KOA患者多為老年患者，記憶力下降，回憶不準(zhǔn)確，日記完成率低，主觀性較強(qiáng)，數(shù)據(jù)的真實(shí)性及有效性有待商榷。綜上所述，在今后的研究中為客觀、有針對(duì)性地描述患者運(yùn)動(dòng)的依從性，還需制訂適合KOA患者使用的評(píng)價(jià)量表。

3 運(yùn)動(dòng)依從性的影響因素

3.1 患者自身因素

3.1.1 知識(shí)缺乏 在老年人中，缺乏對(duì)運(yùn)動(dòng)與疾病知識(shí)的了解是運(yùn)動(dòng)依從性的障礙因素之一。運(yùn)動(dòng)依從性與疾病認(rèn)知水平呈正相關(guān)，相關(guān)疾病知識(shí)認(rèn)知水平較高，運(yùn)動(dòng)信心較高，運(yùn)動(dòng)態(tài)度積極，運(yùn)動(dòng)依從性較好。一項(xiàng)混合型研究表明[19]，老年人認(rèn)為他們?cè)谌粘Ｉ畹幕顒?dòng)中已經(jīng)得到了足夠的運(yùn)動(dòng)鍛煉，當(dāng)被要求評(píng)價(jià)各種運(yùn)動(dòng)行為對(duì)其疾病的影響時(shí)，老年人認(rèn)為任何形式的運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎的影響都是不重要的?；颊邔?duì)疾病認(rèn)知水平較低，運(yùn)動(dòng)的動(dòng)機(jī)較低，不愿意進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。一項(xiàng)針對(duì)11例膝骨關(guān)節(jié)炎患者的質(zhì)性訪談[20]指出，部分患者沒(méi)有接受過(guò)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于疾病知識(shí)的健康教育及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，不了解如何進(jìn)行疾病自我管理及運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)依從性相對(duì)較低。馬小燕[21]通過(guò)自我管理模式干預(yù)增加KOA患者對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)，干預(yù)3個(gè)月后運(yùn)動(dòng)依從性提高到53%。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)普及疾病知識(shí)的健康教育，并納入康復(fù)治療師加強(qiáng)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，使患者參與自身疾病的管理中。對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，還應(yīng)該適當(dāng)增加與醫(yī)療志愿者服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，為KOA患者提供專業(yè)的幫助，使KOA患者認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)的益處和必要性，從而提高患者運(yùn)動(dòng)的依從性。

3.1.2 心理因素 KOA是一種常見(jiàn)的慢性退行性疾病，其病程長(zhǎng)、病情遷延且反復(fù)發(fā)作，給患者造成了巨大的心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而可能影響患者的運(yùn)動(dòng)依從性。研究顯示[22]，約20%的KOA患者存在焦慮與抑郁的癥狀。吳海等[23]對(duì)156例KOA患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有焦慮或抑郁或兩者兼具的病例有74例，達(dá)到47.43%，KOA患者存在明顯的焦慮和抑郁情緒。Loew等[24]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀對(duì)家庭運(yùn)動(dòng)依從性有影響。賈云洋等[25]研究表明，通過(guò)對(duì)骨科患者進(jìn)行心理干預(yù)，觀察組功能鍛煉完全依從達(dá)88.48%，由此可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)依從性受患者心理因素的影響。KOA患者的心理狀態(tài)不容忽視，需要加強(qiáng)多學(xué)科合作，專家學(xué)者在制訂治療方案或擬定臨床路徑時(shí)將心理因素納入考慮，加強(qiáng)患者心理評(píng)估，進(jìn)行心理干預(yù)介入治療，改善其不良心理狀態(tài)，從而提高KOA患者運(yùn)動(dòng)的依從性。

3.1.3 自我效能 美國(guó)斯坦福大學(xué)著名心理學(xué)家Bandura[26]將自我效能定義為個(gè)體對(duì)自身有能力控制內(nèi)、外因素影響，而通過(guò)采納健康行為最終取得期望結(jié)果的自信心，自我效能感對(duì)老年人堅(jiān)持鍛煉行為有持續(xù)的影響[27]。KOA患者由于疾病癥狀影響可能導(dǎo)致自我效能降低，而患者的自我效能與運(yùn)動(dòng)依從性存在相關(guān)關(guān)系，低自我效能被認(rèn)為是依從性的障礙。一項(xiàng)研究表明[28]，運(yùn)動(dòng)自我效能感較高的患者對(duì)運(yùn)動(dòng)行為的堅(jiān)持會(huì)增加。研究發(fā)現(xiàn)，自我效能的提高有利于運(yùn)動(dòng)的長(zhǎng)期堅(jiān)持，患者的自我效能水平與運(yùn)動(dòng)依從性作用是互補(bǔ)的，較高的自我效能感可以提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性[29]。所以，在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)依從性干預(yù)時(shí)考慮提高自我效能的措施，并適當(dāng)引用自我效能理論、賦能理論等。

3.1.4 人口學(xué)因素 除上述因素外，年齡[30]、性別[31]、體重指數(shù)[32]、居住環(huán)境[33]等都會(huì)影響運(yùn)動(dòng)的依從性。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[34]指出，高體重指數(shù)是KOA患者堅(jiān)持鍛煉的障礙因素，在提高運(yùn)動(dòng)依從性的同時(shí)增加減輕體重的相關(guān)知識(shí)。Spitaels等[35]在研究中發(fā)現(xiàn)，居住環(huán)境會(huì)影響運(yùn)動(dòng)的依從性；汪鳳蘭等[36]研究發(fā)現(xiàn)，城市運(yùn)動(dòng)自我管理行為優(yōu)于農(nóng)村，城市居住患者相關(guān)運(yùn)動(dòng)知識(shí)掌握水平高于農(nóng)村，運(yùn)動(dòng)依從性相比農(nóng)村較高。Saime等[11]在對(duì)KOA患者進(jìn)行為期4周的家庭鍛煉計(jì)劃干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，男性運(yùn)動(dòng)依從性（83.3%）高于女性（55.6%）。由此可見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容可以根據(jù)性別來(lái)確定，如男性可以進(jìn)行太極拳、八段錦，女性可以做瑜伽[37]、有氧操等。雖然這些因素是不可改變的因素，但在制訂干預(yù)措施時(shí)也要充分考慮這些因素對(duì)KOA患者的影響。

3.2 運(yùn)動(dòng)方案的因素

患者的運(yùn)動(dòng)依從性與運(yùn)動(dòng)方案的難易程度有關(guān)，簡(jiǎn)單易行的鍛煉方案依從性較高，而復(fù)雜缺乏個(gè)體化鍛煉方案的依從性較差[38]。Pisters等[39]對(duì)103名KOA患者進(jìn)行分級(jí)運(yùn)動(dòng)方案干預(yù)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)依從性為77%。制訂簡(jiǎn)單、有趣、循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)方案，或者讓患者自己參與到運(yùn)動(dòng)方案制訂的過(guò)程中，有利于提高患者的興趣，增加患者治療疾病的信心，使患者自主參加到自己疾病的自我管理中，增加堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的行為。

3.3 疾病相關(guān)因素

疼痛是KOA患者最常見(jiàn)、最主要的癥狀之一，是KOA患者身心負(fù)擔(dān)增加的主要原因，也是KOA患者運(yùn)動(dòng)依從性的主要障礙因素之一。有研究表明[40]疼痛改善有利于運(yùn)動(dòng)依從性的提高。一項(xiàng)針對(duì)30例KOA疼痛患者的質(zhì)性研究[41]發(fā)現(xiàn)，疼痛與運(yùn)動(dòng)的依從性呈負(fù)相關(guān)。Skou等[10]研究表明，使用止痛劑能有效緩解患者的疼痛，對(duì)KOA患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)行為有很大影響。在運(yùn)動(dòng)依從性干預(yù)措施制訂中，適當(dāng)增加疼痛管理的技巧，如基于認(rèn)知行為理論教會(huì)患者使用放松療法、冥想法管理疼痛。加強(qiáng)KOA患者疼痛的自我管理，從疼痛健康教育、管理方式，探索適合國(guó)人的KOA疼痛管理方式，從而增加運(yùn)動(dòng)的信心，改變運(yùn)動(dòng)的行為，提高運(yùn)動(dòng)的依從性。

3.4 支持系統(tǒng)及環(huán)境因素

研究表明[29]低水平的社會(huì)或家庭支持是堅(jiān)持治療的障礙。在骨關(guān)節(jié)炎（OA）或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者中，運(yùn)動(dòng)支持的效果積極預(yù)測(cè)了參加運(yùn)動(dòng)課程9個(gè)月后的運(yùn)動(dòng)行為，家庭的情感支持、傾聽(tīng)支持與運(yùn)動(dòng)依從性相關(guān)，社會(huì)支持具有督促和反饋的作用[42]。梁玲玲等[43]通過(guò)數(shù)字多媒體傳播媒介為膝關(guān)節(jié)置換患者提供醫(yī)療支持，功能鍛煉依從性達(dá)到98%。Dobson等[44]對(duì)KOA患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談發(fā)現(xiàn)，患者重視同伴和康復(fù)治療師在集體練習(xí)中提供的監(jiān)控；研究表明[45]，物理治療師參與患者的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)有利于運(yùn)動(dòng)依從性的提高，環(huán)境因素包括天氣和合適/可接近的鍛煉環(huán)境[44]。陳倩等[46]通過(guò)對(duì)KOA行關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)，使患者家屬參與到其中，結(jié)果表明試驗(yàn)組鍛煉依從性為38.78%，高于對(duì)照組的14.29%。依據(jù)上述研究，加強(qiáng)家屬及同伴的支持，使醫(yī)護(hù)人員參與到患者的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)中，增加同患者的練習(xí)和監(jiān)督力度，并在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)采用集體鍛煉的形式，關(guān)心、理解患者，增加同伴支持，從而減輕心理負(fù)擔(dān)，改善心理狀態(tài)，并為其制訂居家運(yùn)動(dòng)的方案，有利于運(yùn)動(dòng)依從性的提高。

4 小結(jié)

綜上所述，本文從患者自身因素、運(yùn)動(dòng)方案的因素、疾病相關(guān)因素、支持系統(tǒng)與環(huán)境因素可見(jiàn)在制訂提高KOA患者運(yùn)動(dòng)依從性的干預(yù)策略時(shí)，可以從增加患者對(duì)運(yùn)動(dòng)知識(shí)的掌握及自我效能感考慮；也可以為患者制訂個(gè)性化、有趣及循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)方案，從而提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性；支持系統(tǒng)在提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性中發(fā)揮著重要作用，所以使家屬或者醫(yī)護(hù)人員參與到患者的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，增加監(jiān)督力度；同時(shí)納入心理咨詢師，加強(qiáng)對(duì)患者心理狀態(tài)的關(guān)注；納入康復(fù)理療師加強(qiáng)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)行為的指導(dǎo)。目前尚無(wú)針對(duì)KOA患者的特異性評(píng)價(jià)工具，在今后的研究中開(kāi)發(fā)針對(duì)KOA患者的運(yùn)動(dòng)依從性量表。且仍有部分變量的作用尚無(wú)定論，可能與樣本量過(guò)少、大多數(shù)研究為描述性研究，而對(duì)影響因素進(jìn)行回歸分析及結(jié)構(gòu)方程模型來(lái)驗(yàn)證這些因素之間的作用系數(shù)和路徑等有關(guān)，將來(lái)的研究可以通過(guò)增加樣本量、借助結(jié)構(gòu)方程模型來(lái)驗(yàn)證或排除相應(yīng)的潛在影響因素進(jìn)行深入研究。