周 艷 強金偉

輸卵管積液好發(fā)于育齡期女性，為慢性輸卵管炎常見并發(fā)癥，是繼發(fā)不孕的主要原因，可單獨發(fā)生，也可在其他疾病導(dǎo)致輸卵管遠(yuǎn)端阻塞時發(fā)生。引起輸卵管遠(yuǎn)側(cè)阻塞并形成輸卵管積液的最常見原因是盆腔炎癥。輸卵管積液的常見癥狀為反復(fù)下腹部或盆腔隱痛，伴有或不伴有發(fā)熱，有些則無明顯癥狀，常因不孕檢查而發(fā)現(xiàn)。部分較大的輸卵管積液病灶難與卵巢囊性腫瘤鑒別，故準(zhǔn)確鑒別輸卵管積液有利于采取合理的治療手段，避免不必要的損傷。常用的影像學(xué)檢查方法是子宮輸卵管造影（HSG）、超聲（US）和磁共振成像（MRI）。Tukeva等［1］對比研究陰超（TVUS）和MR診斷盆腔炎癥的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為81%、78%、80%和95%、89%、93%。

解剖及病理生理

輸卵管為雙側(cè)自子宮角延伸至同側(cè)卵巢的細(xì)長彎曲肌性管道，分間質(zhì)部、峽部、壺腹部及傘部，位于子宮闊韌帶上緣的腹膜皺褶內(nèi)，腹膜反折形成輸卵管系膜。育齡期女性輸卵管長約9～11 cm，內(nèi)徑1～4mm。輸卵管由黏膜層、平滑肌層及漿膜層構(gòu)成。輸卵管腔壁結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由黏膜內(nèi)層縱向折疊及黏膜皺襞構(gòu)成，自峽部至傘部黏膜皺襞大小和數(shù)目遞增。管腔黏膜復(fù)雜的結(jié)構(gòu)增加了從子宮到卵巢的腔內(nèi)體積，給輸卵管液體積聚擴張?zhí)峁┝顺浞值目臻g。

多種病原體可經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，累及輸卵管，造成輸卵管黏膜充血、腫脹，重者輸卵管上皮發(fā)生退變或成片脫落，內(nèi)膜的皺襞結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致褶皺的消失或形成凹凸不平的疤痕，炎癥引起輸卵管粘連，導(dǎo)致輸卵管遠(yuǎn)側(cè)阻塞。隨后，漿液、血液或膿液在輸卵管內(nèi)不斷積聚導(dǎo)致輸卵管擴張，由于輸卵管系膜長度固定，不能隨積液的輸卵管囊壁的擴張而相應(yīng)延長，故積液擴張的輸卵管向系膜側(cè)彎曲，卷曲向后，可游離或與周圍組織有粘連，形成特征性的臘腸狀結(jié)構(gòu)［2-3］。動物研究證明［4］，受雌激素的影響，在排卵期及黃體期輸卵管液分泌較多，更容易造成輸卵管積液。輸卵管中的積液可能有兩個來源：①因炎癥而發(fā)生峽部及傘端粘連，阻塞后形成腔內(nèi)滲出液的積聚；②輸卵管積膿，當(dāng)腔內(nèi)的膿細(xì)胞及壞死組織分解而被吞噬細(xì)胞清除后，最終成為水樣液體［5］。

影像學(xué)表現(xiàn)

HSG表現(xiàn)主要分為非特異性炎癥和結(jié)核引起的影像學(xué)改變，前者表現(xiàn)為傘部粘連閉鎖，呈球囊或臘腸樣擴張，有些病例傘部與周圍器官組織粘連，上舉固定。結(jié)核性輸卵管積液表現(xiàn)為傘端粘連閉鎖，在膨脹的傘部周圍伴有弧形鈣化點，呈煙斗嘴樣改變。黨連榮［6］根據(jù)輸卵管積液量的多少和管腔壓力的程度及擴張的部位，將輸卵管積液分為3度：傘端積液擴張為Ⅰ度；傘部及壺腹部積液擴張為Ⅱ度；傘部、壺腹部和峽部同時擴張積液為Ⅲ度。蔣陳月等［7］通過分析輸卵管積水的X線征象與手術(shù)所見，依據(jù)輸卵管最大直徑將輸卵管積水?dāng)U張分三度，輕度≤5 mm，中度5～15 mm，重度＞15 mm，此種分類方法對診斷及治療均有指導(dǎo)意義。病理上根據(jù)輸卵管積液是否與子宮腔相通可將輸卵管積液分為兩類：交通性輸卵管積液和非交通性輸卵管積液。HSG可作為交通性輸卵管積液診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，能準(zhǔn)確直觀地顯示積液的部位和程度，但對于非交通性輸卵管積液，X線造影除了顯示輸卵管阻塞外，無法顯示輸卵管積液［4］。

輸卵管積液在經(jīng)陰道超聲下顯示為子宮兩旁或外上方的多房性囊性包塊，邊界往往清晰，囊壁及分隔較薄且均勻，也可增厚毛糙，囊液透亮。部分由急性炎癥的炎性滲出、纖維粘連而形成者，囊塊周圍往往邊界不清，囊壁厚度不均勻。輸卵管積液形狀常不規(guī)則，多呈臘腸狀、串珠狀或曲頸瓶狀，內(nèi)部?？梢姴煌耆指魩顝娀芈暎诜e液的周圍可見清晰的卵巢回聲。王慧芳等［8］通過分析腹腔鏡手術(shù)和術(shù)前超聲所見，按輸卵管內(nèi)徑增粗的程度，將輸卵管積液分為三度，輕度積水＜15 mm，呈串珠樣改變，與膀胱壁之間形成腔帶樣回聲；中度積水15～30 mm，呈臘腸樣或曲頸瓶樣改變，囊壁毛糙、厚薄不均，囊內(nèi)見不完全分隔及點狀強回聲；重度積水＞30 mm，呈橢圓形或圓形改變，囊壁較薄而光滑，囊內(nèi)見不完全分隔。子宮輸卵管超聲造影可實時觀察對比劑通過宮腔和輸卵管時的流動及進入盆腔后的分布情況，判斷輸卵管通暢性，其優(yōu)點在于無輻射且無碘油過敏反應(yīng)［9］。三維超聲造影成像的發(fā)展使輸卵管積液的檢查更加簡單、直觀，Timor-Tritsch等［10］的研究表明，在大多數(shù)病例中，彩色編碼三維功率多普勒和表面成像技術(shù)使通過整條輸卵管的對比劑流動及其從傘端溢出的顯示更清晰可辯，可有效地提高輸卵管積液的診斷準(zhǔn)確性。但超聲檢查操作者依賴性較大，難以區(qū)分表現(xiàn)不典型或與周圍附件粘連的組織結(jié)構(gòu)，且與 HSG 相同，有器械侵入體內(nèi)，會給患者造成一定的不適。

MR觀察附件區(qū)最好的位置是子宮矢狀位與子宮橫斷位相結(jié)合［1］，但輸卵管積液明顯與卵巢腫塊鑒別困難時通常需要橫斷位、矢狀位和冠狀位掃描，并輔以脂肪抑脂和造影增強掃描［11］，掃描范圍通常從恥骨聯(lián)合下緣到髂動脈分叉處，病灶巨大時需擴大范圍掃描。通常，只有在盆腔液體襯托下，MRI才可觀察到無擴張的輸卵管。積液擴張的輸卵管大體上呈C形或S形，起自一側(cè)的子宮角，與同側(cè)卵巢不相連，可見“束腰征”或“喙征”，其內(nèi)液體信號強度取決于液體成分，如液體在T1WI上為高信號，提示由子宮內(nèi)膜異位癥引起，膿液在T2WI上可見無定形信號丟失或地圖樣陰影［11-12］。擴張扭曲的輸卵管內(nèi)壁可見縱向皺褶，此征象是輸卵管積液的特異性表現(xiàn)，鏡下為輸卵管內(nèi)不完全退化的黏膜或黏膜下皺襞，但也有些病例輸卵管皺襞可變平或消失，使MR無法觀察到縱向皺褶，此時積液擴張的輸卵管可被誤診為卵巢復(fù)雜囊腫或囊腺瘤，但未有研究對其誤診率做統(tǒng)計學(xué)分析［11-12］。輸卵管積水時管壁增厚，US研究認(rèn)為輸卵管積液時管壁厚度較輸卵管積膿時稍薄，以5mm作為區(qū)分管壁厚薄的分界時，輸卵管積膿的的診斷符合率為100%，積液的診斷符合率為97%［13］。雖然還未見MRI關(guān)于輸卵管壁厚薄對于病變性質(zhì)判斷的研究，但Outwater［12］等認(rèn)為以MRI上輸卵管壁的厚度來區(qū)別積膿與積液不太可靠，還須結(jié)合臨床及實驗室檢查。輸卵管水成像（MRH）主要利用重T2WI序列來顯示體內(nèi)靜態(tài)或緩慢流動的液體。根據(jù)輸卵管的位置及擴張輸卵管的特殊臘腸狀形態(tài)，結(jié)合常規(guī)盆腔MR圖像，可清晰顯示絕大多數(shù)的輕、中和重度輸卵管擴張積水。李勇愛等［14］從鑒別診斷的角度將輸卵管積液的MRI類型分為三型：Ⅰ型，病灶呈典型的管狀結(jié)構(gòu)；Ⅱ型，囊狀病灶合并管狀結(jié)構(gòu)；Ⅲ型，囊狀病灶、無管狀結(jié)構(gòu)。其中Ⅰ型和Ⅱ型病灶可觀察到典型的管狀結(jié)構(gòu)，較易做出輸卵管積液的診斷；Ⅲ型病灶則無特征性表現(xiàn)，及易誤診。常規(guī)圖像還能發(fā)現(xiàn)其他合并疾病，如卵巢腫瘤等，甚至可直接發(fā)現(xiàn)輸卵管積水的原因。但MRH在臨床的應(yīng)用仍處于探索階段［15］。

與US 和MR不同，由于輻射對人體的影響，CT較少用于婦科疾病檢查。但因CT廣泛應(yīng)用于腹盆腔其他疾病的評估，故有必要了解輸卵管積液的CT表現(xiàn)。多平面重建顯示典型表現(xiàn)為附件區(qū)C型或S型擴張的囊性腫塊，內(nèi)見不完全分隔，與卵巢分界清晰，增強后囊壁及分隔可見強化［16］。

鑒別診斷

1、卵巢冠囊腫、盆腔包裹性積液

前者是位于闊韌帶之內(nèi)的贅生性單房性囊腫，囊腔與輸卵管管腔不通，同側(cè)卵巢清晰完整，與囊腫無關(guān)聯(lián)。該囊腫張力高、腔內(nèi)少見分隔、活動范圍大、經(jīng)數(shù)個月經(jīng)周期依然存在；后者多為腸管、大網(wǎng)膜、乙狀結(jié)腸壁及內(nèi)生殖器官之間的漿液纖維性滲出及粘連，囊性區(qū)呈無定形、無明確包膜、位置固定、囊內(nèi)可有完全性纖細(xì)分隔?？寡字委熀箅S訪可見包裹性積液范圍逐步縮?。?7］。

2、輸卵管卵巢膿腫

為附件區(qū)厚壁囊性或囊實性腫塊，呈管狀或臘腸樣，囊內(nèi)多有分隔，外緣模糊，囊壁較厚，增強可呈分層狀，強化明顯［16］。當(dāng)輸卵管卵巢膿腫與腹水、淋巴結(jié)病變同時出現(xiàn)時，需與惡性卵巢腫瘤鑒別。

3、卵巢囊腺瘤

當(dāng)擴張的輸卵管直徑超過10cm時，其形態(tài)類似于多房性卵巢腫瘤，如黏液性囊腺瘤。后者瘤內(nèi)分隔常完整，囊壁薄而不均，少有乳頭狀突起，囊液信號多變，不同分房間信號常不一致，增強可見分隔輕中度強化。

4、子宮內(nèi)膜異位癥

典型的MRI表現(xiàn)為卵巢區(qū)單房或多房T1WI高信號，T2WI呈低或高信號；積液擴張的輸卵管內(nèi)見T1WI高信號，為子宮內(nèi)膜異位癥的特征性表現(xiàn)［12］。

5、輸卵管妊娠

表現(xiàn)為附件區(qū)的軟組織腫塊，內(nèi)部出現(xiàn)水樣囊性區(qū)代表胚胎的羊膜囊。如T1WI及T2WI見病灶內(nèi)高信號，且不受脂肪抑制，則提示輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)。增強掃描見樹根狀強化或細(xì)網(wǎng)狀強化［18］。

6、輸卵管癌

表現(xiàn)為附件區(qū)臘腸形實性腫塊，或呈管狀囊性腫塊，管壁可呈局限性增厚，或可見管腔內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)，為輸卵管癌的相對特征性征象；腫瘤也可呈囊實性，表現(xiàn)缺乏特征性，結(jié)合臨床下腹疼痛、陰道排液或絕經(jīng)后陰道流血、盆腔包塊“三聯(lián)征”表現(xiàn)，可提示診斷［11，19］。

存在問題與展望

US易受腸道氣體干擾，對輕、中度積水?dāng)U張的輸卵管檢出率低，且當(dāng)輸卵管積液表現(xiàn)不典型或與周圍附件粘連時，US難以區(qū)分組織結(jié)構(gòu)；HSG只能顯示輸卵管腔道，不能顯示盆腔內(nèi)其他臟器或病變，X線照射可對卵子造成損害，并有可能出現(xiàn)碘過敏等不良反應(yīng)。另外，HSG和TVUS兩者都有器械侵入患者體內(nèi)，會給患者造成不適。MR無器械侵入，具有高軟組織分辨率和多序列、多參數(shù)成像特點，在盆腔病變的檢查中優(yōu)勢非常明顯，特別是輸卵管水成像對鑒別輸卵管積水?dāng)U張與附件區(qū)囊腫有重要意義。MR不僅能顯示積水?dāng)U張的輸卵管，還可發(fā)現(xiàn)合并的其他病變。但對于盆腔積液較多的患者，MR圖像質(zhì)量較差，且不能顯示輸卵管是否通暢，對輕度擴張及正常輸卵管的顯示效果有待進一步研究。相信隨著MR技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)生經(jīng)驗的累積，我們定能在安全、高效的前提下對輸卵管積液的各種病理表現(xiàn)做出更加準(zhǔn)確的評估［11，14］。