付 玏 李 克 張 軍 龔華榮 呂韻韻 孫明華 王 玨

胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形是胎兒最常見的先天性畸形[1]。側腦室擴張是產(chǎn)前超聲檢查中最常見的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。妊娠任何時期，胎兒側腦室三角區(qū)橫徑＞10mm時，即考慮為側腦室擴張。當側腦室寬度為10～15mm時稱為輕度側腦室擴張，側腦室寬度＞15mm屬于重度側腦室擴張[2]。胎兒其他結構異常、染色體異?；蛘邔m內(nèi)感染因素等可以導致胎兒側腦室擴張，排除上述因素的側腦室擴張，我們稱之為孤立性側腦室擴張。孤立性側腦室擴張的預后差異很大，目前普遍認為孤立性重度側腦室擴張的胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較輕度落后，但二者之間胎腦發(fā)育變化的報道還較少[3-4]。

胎兒MRI檢查不僅能夠提供妊娠過程中胎兒形態(tài)學的特征，還能夠進一步提供其功能方面的信息[5]。其中彌散加權成像（diffusion weighted Imaging，DWI）便是最常見的成像方式。DWI可檢測組織內(nèi)水分子擴散運動，早期發(fā)現(xiàn)胎兒顱腦改變，并可通過表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）進行定量測量[6]。本研究對不同擴張程度的孤立性側腦室擴張?zhí)哼M行常規(guī)MRI及DWI掃描，對胎兒腦部不同部位進行ADC值測量，旨在探討不同程度孤立性側腦室擴張?zhí)耗X部ADC值的變化。

方 法

1. 研究對象

回顧性分析我院2015年12月至2018年12月經(jīng)胎兒醫(yī)學部診斷為孤立性側腦室擴張的單胎妊娠孕婦100例，其中輕度側腦室擴張50例(10～15 mm)，記為輕度擴張組，重度側腦室擴張50例（＞15mm），記為重度側腦室擴張組，所有孕婦均行胎兒MRI檢查。

2.儀器與設備

采用GE OPTIMA 1.5T超導型磁共振儀（美國GE公司）進行檢查。孕婦一般采用仰臥位進行檢查，部分行動不便的孕婦采用左側臥位，膀胱適當充盈，檢查前均簽署知情同意書。選用8通道相控陣體線圈，掃描序列包括單次激發(fā)快速自旋回波序列SSFSE、FIESTA T2WI、FIRM T1WI 序列及DWI 成像，掃描參數(shù)：選用8 通道相控陣體線圈，SS FSE 層厚 4.0～ 5.0mm，間隔 0.5～ 1.0mm，矩陣288×224，重復時間（TR）1800ms，回波時間（TE）80～100ms，冠、矢、軸三平面成像；FIRM T1WI 序列 TR 7.8 ～ 8.2ms，TE 4.2ms，陣 256×192，層厚 4mm，層間距 0.5～ 1.0cm，矢狀位成像。DWI 掃描采用SEEPI序列，軸位掃描，TR 3000 ～ 4000ms，TE 72.7 ～ 76.3ms，層厚6mm，無間隔，視野40cm×40cm，矩陣128×130，激勵次數(shù)2，b 值選擇0及800s/mm2。

3. 圖像分析

將獲得的DWI 的原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸DW4.5 工作站上，使用Functool2軟件中的ADC測值功能對每個病例圖像進行ADC值測量。將ROI左右對稱放置于胎兒腦區(qū)，包括雙側額葉、頂葉、枕葉白質(zhì)、基底核、丘腦及小腦(圖1)。 為避免距離側腦室過近時受腦脊液產(chǎn)生的容積效應影響，ROI放置點盡量遠離側腦室。每個ROI面積為15mm2。每個位置測量2次，取其平均值作為各區(qū)域最終ADC值。

4. 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。兩組間相應腦區(qū)ADC值比較采用兩獨立樣本t檢驗，胎兒顱腦左、右側區(qū)域ADC值的比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.一般情況

輕度擴張組與重度擴張組兩組之間孕婦年齡及孕周差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。兩組所有側腦室擴張?zhí)壕?jīng)SSFSE及FIESTA序列檢查均無腦部其他先天發(fā)育異常。所有胎兒經(jīng)MR檢查均存在側腦室擴張，擴張程度與超聲診斷相符，輕度擴張組側腦室平均寬度10.14～13.04mm。其中10胎為左側輕度側腦室擴張，13胎為右側輕度側腦室擴張，27胎為雙側輕度側腦室擴張；重度擴張組胎兒腦室平均寬度15.54～21.04mm。其中15胎為左側重度側腦室擴張，16胎為右側重度側腦室擴張，19胎為雙側度側腦室擴張。

兩組胎腦之間雙側額葉、頂葉、顳葉、枕葉白質(zhì)、基底核、丘腦及小腦ADC值比較，以及各個胎兒左側及右側各腦區(qū)ADC值的差異的比較如表1所示。與輕度擴張組比較，重度擴張組雙側額葉、雙側頂葉，枕葉白質(zhì)及基底節(jié)區(qū)ADC值下降(圖1)，差異均有統(tǒng)計學意義 (P均＜0.05，表1)，其余腦區(qū)的兩組之間未見明顯統(tǒng)計學差異。而各個胎兒左側與右側腦區(qū)之間的ADC值差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 輕度擴張組與重度擴張組各腦區(qū)ADC值比較(×103mm2/s，n=50)

圖1 孕30+1周，孤立性輕度側腦室擴張?zhí)?。MR FIESTA序列矢狀位A、軸位B、冠狀位C圖像示胎兒雙側側腦室不對稱，左側側腦室擴張，信號未見明顯異常。DWl軸位圖(D)像示胎兒左側側腦室擴張，未見明顯異常高信號。ADC圖(E～G)示不同區(qū)域ROI放置位置圖，包括額葉、頂葉、顳葉、枕葉、基底核、丘腦和小腦。

討 論

側腦室擴張是產(chǎn)前超聲檢查中最常見的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。對于非孤立性側腦室擴張預后，與其合并的畸形或者其他異常的嚴重程度相關。對于孤立性側腦室擴張預后存在爭議，一些研究認為，胎兒絕大多數(shù)預后良好，生存率達85%，且85%無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；回顧性研究發(fā)現(xiàn)，胎兒隨訪至學齡前期，其在神經(jīng)認知功能方面的差異與正常兒童并無統(tǒng)計學意義。而另一些研究總結234例胎兒，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（主要指輕度至中度的認知或運動發(fā)育遲緩）發(fā)生率達11.5%，并指出側腦室寬度超過15mm或為雙側非對稱性增寬或側腦室寬度進行性增寬的胎兒更易合并神經(jīng)系統(tǒng)異常[1-3]。

近年來，胎兒MR在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)方面的研究及應用越來越廣泛，最常用的MR檢查序列主要是SSFSE及FIESTA序列[5]。MRI有助于產(chǎn)前客觀、準確地診斷胎兒腦室擴張，并可發(fā)現(xiàn)一些細小的腦結構改變。而對于未發(fā)現(xiàn)其他結構異常的孤立性側腦室擴張，磁共振功能成像能夠提供更多信息，DWI序列即是其中之一。DWI通過檢測活體組織水分子的彌散信息反映組織的微觀結構及病理改變。之前很多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)利用MRI彌散成像技術得到的ADC，可以應用于胎兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷。此外，ADC值可以定量反映組織中分子彌散的情況，不僅可以用于胎兒腦部病變的診斷，還可反映胎兒腦成熟度[6]。本研究中，所有側腦室擴張?zhí)航?jīng)產(chǎn)前診斷均未發(fā)現(xiàn)結構、染色體或感染因素的異常，均為孤立性側腦室增寬。與輕度擴張組相比，重度側腦擴張組雙側額葉、頂葉、枕葉白質(zhì)、基底節(jié)的ADC值均出現(xiàn)下降(P均＜ 0.05)，提示重度側腦室擴張的胎兒可能已經(jīng)存在潛在腦組織結構或發(fā)育異常改變的風險要高于輕度側腦室擴張的胎兒。腦實質(zhì)ADC值下降可能提示側腦室擴張引起的組織破壞和代謝異常[6]。據(jù)文獻報道，腦積水胎兒的額葉和枕葉白質(zhì)、基底核區(qū)均存在ADC下降，提示在胎兒期由于持續(xù)性腦積水的發(fā)展，導致腦部出現(xiàn)不可逆的改變?？紤]ADC值下降的機制可能與腦室擴張產(chǎn)生的直接效果有關，即腦室擴張引起顱內(nèi)壓升高和腦血流下降，從而引起輕度的腦缺血改變及腦代謝改變。由于腦血流減少而腦部能量代謝率相對正常，導致組織缺氧，加速無氧酵解，而無氧酵解后乳酸濃度增高，致使組織滲透壓增加，水分子進入細胞內(nèi)，細胞外間隙收縮，造成ADC值下降。

最近的研究表明，非對稱性側腦室擴張是出現(xiàn)神經(jīng)精神發(fā)育異常的危險因素[7]。本研究側輕度擴張組中19胎為單側側腦室擴張，重度擴張組中28胎為單側側腦室擴張，非對性側腦室擴張多發(fā)生于重度側腦室擴張。本研究對單側腦室擴張?zhí)旱淖髠扰c右側腦區(qū)進行對比，發(fā)現(xiàn)ADC值差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)，表明兩側腦區(qū)呈對稱性改變，提示腦組織ADC值的改變不是由于某一側單支血管供應血流下降所致。

本研究存在不足之處，首先沒有考慮孕周對胎腦ADC值的影響；其次，人工ROI的勾畫，存在選擇偏倚，不能代表全腦的偏差及操作誤差；而且沒有設置正常胎兒對照組，這些影響因素在之后的前瞻性隊列研究設計中需要加入。

總之，在孤立性側腦室擴張的胎兒中，重度側腦室擴張?zhí)旱哪X部額葉、頂葉、枕葉及基底節(jié)區(qū)ADC值均較輕度擴張?zhí)合陆怠DC值對檢測潛在的腦部損傷更為敏感，這提示重度側腦室擴張?zhí)旱念A后不良的可能性更高。MRI作為產(chǎn)前診斷的輔助檢查手段，常規(guī)序列及DWI能為臨床咨詢提供更多的信息。