宋 健 崔曉萍 邊敏佳 趙 欣 任 娟 劉春瑩 杜曉泉 冷 偉 袁敏惠▲

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712000

本校中醫(yī)學(xué)專業(yè)從2011 年開始招收農(nóng)村訂單定向免費(fèi)本科醫(yī)學(xué)生，2015 年獲批教育部卓越醫(yī)生（中醫(yī)）教育培養(yǎng)計(jì)劃改革試點(diǎn)項(xiàng)目——面向基層的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革，在卓越醫(yī)師教學(xué)背景下，為了促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍數(shù)量，提高整體素質(zhì)和服務(wù)水平，為了努力實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，本校對于人才培養(yǎng)模式進(jìn)行創(chuàng)新，對于課程教學(xué)進(jìn)行改革與探索[1-3]。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科人才培養(yǎng)方案中的核心主干課程，既是一門臨床學(xué)科，又是學(xué)習(xí)中醫(yī)其他臨床學(xué)科的基礎(chǔ)，具有非常重要的地位[4-6]。如何提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，樹立良好的中醫(yī)辨證思維，培養(yǎng)較強(qiáng)的中醫(yī)臨床技能，解決《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中存在的臨床實(shí)踐與理論教學(xué)銜接不緊密，這也是本校教學(xué)中的最關(guān)心的問題。

1 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)地位及現(xiàn)狀

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是以中醫(yī)理論闡述內(nèi)科疾病的病因病機(jī)、證候特征、辨證論治及預(yù)防、調(diào)攝規(guī)律的一門臨床學(xué)科。在教學(xué)的過程中既是對于以前中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的復(fù)習(xí)匯總，又是學(xué)習(xí)中醫(yī)其他臨床學(xué)科的基礎(chǔ)課程，且在國家執(zhí)業(yè)中醫(yī)師資格考試中占有較多的分值?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)現(xiàn)狀[7-13]如下。

1.1 理論教學(xué)課時(shí)相對不足

以中國中醫(yī)藥出版社2017 年出版的全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（主編張伯禮、吳勉華）為例，教材分為總論和各論兩大部分，總論部分，論述了病機(jī)、病癥的基本概念及治療總則；各論部分分述感冒、咳嗽、喘證等50 余種病證。以本校2017 年版中醫(yī)學(xué)（農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生）本科人才培養(yǎng)方案為例，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程教學(xué)安排在第三學(xué)年的兩個(gè)學(xué)期講授，總學(xué)時(shí)為152 學(xué)時(shí)，其中理論講授132 學(xué)時(shí)、見習(xí)12 學(xué)時(shí)、實(shí)訓(xùn)8 學(xué)時(shí)。在教學(xué)過程中，教師和學(xué)生都始終感覺內(nèi)容較多、學(xué)時(shí)不足。

1.2 理論教學(xué)方式方法單一

在教學(xué)手段和教學(xué)方式、方法上，目前的教學(xué)還是以“滿堂灌”教師面授為主，雖然比上世紀(jì)90 年代有所改進(jìn)，但是還沒有完全體現(xiàn)出“以學(xué)生為主體”的先進(jìn)教育教學(xué)理念，從而在一定程度上忽略了本科人才能力和素質(zhì)的培養(yǎng)。

1.3 考試考核評價(jià)體系單一

在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)過程中，始終貫穿著中醫(yī)臨床辨證思維和臨床動(dòng)手能力的培養(yǎng)，不同于以往的基礎(chǔ)課程，雖然本校已經(jīng)增加平時(shí)考核，但是目前考試評價(jià)的方式還是以理論筆試為主，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐動(dòng)手能力在期末的理論考核中得不到全面體現(xiàn)，考試方法和考核內(nèi)容需要進(jìn)一步完善。

1.4 臨床見習(xí)效果有限

本校經(jīng)過機(jī)構(gòu)整合，實(shí)現(xiàn)后期臨床教學(xué)改革。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》臨床見習(xí)雖然有了很大進(jìn)步，但是由于醫(yī)療資源有限、患者隱私保護(hù)、家屬不愿配合等多方面原因，導(dǎo)致臨床見習(xí)效果很有限。

1.5 課程思政建設(shè)不夠全面系統(tǒng)

在日常的教學(xué)過程中還是以傳授專業(yè)知識為主。以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程為平臺，注重促進(jìn)課內(nèi)、課外聯(lián)動(dòng)，建立校外見習(xí)實(shí)踐教學(xué)基地，將課程教學(xué)與專業(yè)實(shí)踐、社會實(shí)踐相結(jié)合，提升課程思政教育的引領(lǐng)力，形成課程整體育人的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)方面，還不夠全面系統(tǒng)。

2 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》案例教學(xué)的措施

基于以上問題，為了提高教學(xué)效果和人才培養(yǎng)質(zhì)量，本校在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)過程中引入了案例教學(xué)。案例教學(xué)在上世紀(jì)末引入到中國，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛運(yùn)用于各個(gè)學(xué)科的教學(xué)中，尤其是在醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床類課程的教學(xué)中[14-15]。本校從2007 年開始《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》案例數(shù)學(xué)的探索與實(shí)踐，經(jīng)過不斷完善和發(fā)展，取得了明顯成績，主要措施有以下五個(gè)相結(jié)合。

2.1 案例導(dǎo)入與理論講授相結(jié)合

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的形成和發(fā)展歷史源遠(yuǎn)流長，在不同的歷史階段，涌現(xiàn)出不同的醫(yī)家代表和學(xué)說，如金元時(shí)期的金元四大家、明清時(shí)期的溫病四大家，以及清末民國的中西醫(yī)匯通醫(yī)家，而醫(yī)案正是學(xué)習(xí)、研究先賢臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想的真實(shí)教材。常規(guī)的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)，一般開始即講授每個(gè)病的概念、歷史沿革，依次是病因病機(jī)、診斷和鑒別診斷，最后是辨證要點(diǎn)、治則治法、辨證論治等。本校在每一章節(jié)開始由一個(gè)案例導(dǎo)入，可以是教師自己臨床治療的病案，也可以根據(jù)本校中醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)，適當(dāng)引入國醫(yī)大師、名老中醫(yī)的門診病例，也可以是先輩們的醫(yī)案文集中的典型病案。在講授的過程中，將門診病歷圖片穿插在課件之中，簡要介紹診斷思路和處方用藥特色等。病例導(dǎo)入教學(xué)能夠啟發(fā)同學(xué)思維、激發(fā)大家的學(xué)習(xí)興趣，可以避免學(xué)生陷入常規(guī)套路，出現(xiàn)聽課“疲勞”而影響學(xué)習(xí)效果。

本校在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)過程中，為了拓寬學(xué)生知識視野，立足于臨床實(shí)踐，結(jié)合現(xiàn)代研究進(jìn)展，常常引入溫病大師葉天士《臨證指南醫(yī)案》、孟河醫(yī)家《丁甘仁醫(yī)案》，近代名醫(yī)大家蒲輔周先生的《蒲輔周醫(yī)案》、焦樹德先生的《方劑心得十講》等等，一方面可以使中醫(yī)藥理論與實(shí)踐有機(jī)融合，另一方面，更能幫助同學(xué)們樹立中醫(yī)學(xué)的專業(yè)自信心。

本校對于中醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)有《中醫(yī)病案選讀》課程，并出版了全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”創(chuàng)新教材《名醫(yī)醫(yī)案選評》，本校還根據(jù)各個(gè)專業(yè)教授學(xué)術(shù)特色，近年來先后編寫出版了《國醫(yī)大師張學(xué)文臨證經(jīng)驗(yàn)實(shí)錄》《國醫(yī)大師張學(xué)文臨床經(jīng)驗(yàn)傳承集》《杜雨茂醫(yī)學(xué)文集》《杜雨茂學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)集錦》《沈舒文疑難病癥治驗(yàn)思辨錄》《秉燭靜思錄·陜西省名中醫(yī)李軍學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》等醫(yī)案參考書。

本校還要求教研室老師在日常醫(yī)療工作中多積累，將典型病例保留影像資料，例如鼓脹患者的腹部，黃疸患者的面色和眼睛，水腫患者的四肢和頭面部，齒痕舌、裂紋舌、黃膩苔、白厚苔等。借助多媒體教學(xué)設(shè)備在課堂中展現(xiàn)給同學(xué)，開展案例教學(xué)，以提高《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)質(zhì)量。

2.2 真實(shí)病例與課堂實(shí)訓(xùn)相結(jié)合

本校在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中，既安排了醫(yī)院見習(xí)，每學(xué)期還設(shè)置有4 學(xué)時(shí)實(shí)訓(xùn)課，由帶教老師提前預(yù)約好患者，上課時(shí)間帶入教室，每次兩位患者，把本班學(xué)生分為5 ～6 個(gè)小組，并指定一個(gè)小組長，每組8 ～10min，模擬中醫(yī)門診場景進(jìn)行實(shí)訓(xùn)，每組集體對于患者進(jìn)行四診，最后寫出中醫(yī)內(nèi)科門診病歷，包括診斷、處方用藥。各個(gè)小組依次匯報(bào)，由主講教師逐一點(diǎn)評，最后分析總結(jié)。

在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》這個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中的訓(xùn)練中，在對于真實(shí)病例的處理過程中，本校還強(qiáng)調(diào)學(xué)生必須掌握相關(guān)的中、西醫(yī)知識，例如在診斷中需同時(shí)明確中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷中需要明確證型，西醫(yī)診斷中需要明確相關(guān)輔助檢查，如中醫(yī)診斷為胃痛或者痞滿的患者，電子胃鏡和幽門螺旋桿菌檢查的結(jié)果，中醫(yī)診斷為脅痛、黃疸的患者，相應(yīng)的病毒病源學(xué)分類和疾病分期需要明確。中醫(yī)的治則治法、方劑名稱內(nèi)容需要齊全，在處方用藥過程中，中藥的劑量、煎服方法、注意事項(xiàng)都需注明。這樣一方面可以降低醫(yī)院見習(xí)的經(jīng)濟(jì)成本，另外一方面，明顯提高同學(xué)的臨床見習(xí)、實(shí)訓(xùn)的學(xué)習(xí)效果。

2.3 模擬患者與考試評價(jià)相結(jié)合

在日常教學(xué)中采用形成性評價(jià)，每一章節(jié)學(xué)習(xí)完畢，引入標(biāo)準(zhǔn)化患者，將學(xué)生分為5 ～6 個(gè)小組，各指定一名小組長，提前確定一名學(xué)生為標(biāo)準(zhǔn)化患者，并給予中醫(yī)疾病和證型，例如胃痛（肝氣犯胃證），讓其余學(xué)生模擬門診環(huán)境進(jìn)行問診、寫病歷，最后給出診斷與用藥，指導(dǎo)教師最后統(tǒng)一點(diǎn)評打分，甚至讓學(xué)生使用手機(jī)錄像、對照問題回放進(jìn)行點(diǎn)評。一方面，可以測驗(yàn)出標(biāo)準(zhǔn)化患者（學(xué)生）中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)理論知識的掌握程度；另外一方面可以測驗(yàn)出實(shí)習(xí)醫(yī)生（學(xué)生）中醫(yī)思維和臨床實(shí)踐技能水平掌握程度。通過組織《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)過程中標(biāo)準(zhǔn)化患者的討論案例，鍛煉學(xué)生的組織協(xié)調(diào)能力，還可以訓(xùn)練中醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生臨床捕獲醫(yī)療信息能力、醫(yī)患溝通能力、綜合分析判斷能力。

本?？偨Y(jié)，一是課堂內(nèi)與課堂外相結(jié)合，激起醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的興趣；二是評價(jià)學(xué)習(xí)態(tài)度和養(yǎng)成學(xué)習(xí)習(xí)慣，自我評價(jià)、學(xué)生小組內(nèi)/間評價(jià)以及指導(dǎo)教師評價(jià)相結(jié)合；三是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合，鍛煉中醫(yī)思維，提高臨床技能。

2.4 專業(yè)知識與立德樹人相結(jié)合

實(shí)施課程思政建設(shè)，把“立德樹人”貫穿于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》整個(gè)授課過程中，以“精誠仁樸”的校訓(xùn)教育和培養(yǎng)大學(xué)生，提高中醫(yī)卓越醫(yī)生人才培養(yǎng)質(zhì)量。充分發(fā)揮陜西地域中醫(yī)藥文化特色，將孫思邈“大醫(yī)精誠”醫(yī)德和延安紅色基因、邵小利舍己救人的烈士精神有機(jī)融合，構(gòu)建了本校獨(dú)具特色的思想政治教育體系，以國醫(yī)大師張學(xué)文、郭誠杰、雷忠義，國家級、省級名老中醫(yī)為楷模，以2020 年陜西中醫(yī)藥大學(xué)援鄂國家中醫(yī)醫(yī)療隊(duì)為榜樣，將思政教育內(nèi)容貫穿于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》專業(yè)課程的教學(xué)大綱、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)設(shè)計(jì)及課程講授等各個(gè)環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮課堂教學(xué)的主渠道作用，以潤物無聲的形式將正確的價(jià)值觀傳導(dǎo)給大學(xué)生，培養(yǎng)大學(xué)生愛崗敬業(yè)、廉潔行醫(yī)、吃苦耐勞、無私奉獻(xiàn)的精神，不僅傳授中醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，更重視樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平總書記在全國高校思想政治工作會議上的精神，真正做到“守好一段渠、種好責(zé)任田”，使得《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程與思想政治理論課“同向同行，形成協(xié)同效應(yīng)。”例如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中的辨證論治的代表方劑，很大一部分出自于《傷寒雜病論》，為醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)立，本校在教學(xué)過程中，就可以穿插、滲透思政教育，結(jié)合方劑出處原文給大學(xué)生講張仲景視患者如親人的高尚醫(yī)德，正如在《傷寒雜病論》的序言中，張仲景學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)的初心“上以療君親之疾”和“下以救貧賤之厄”，不論貧富貴賤，一心解除黎民百姓的病痛，尤其引導(dǎo)農(nóng)村訂單定向免費(fèi)本科醫(yī)學(xué)生扎根農(nóng)村，服務(wù)當(dāng)?shù)匕傩?，?jiān)定自己學(xué)習(xí)中醫(yī)的初衷是為了解除基層百姓病痛。

2.5 案例教學(xué)與師承見習(xí)相結(jié)合

為了鍛煉大學(xué)生臨床應(yīng)診能力，提高中醫(yī)臨床技能，本校依托國醫(yī)大師研究所、陜西省名（老）中醫(yī)工作室、校醫(yī)院國醫(yī)堂等平臺，或者生源地名醫(yī)、當(dāng)?shù)卮彐?zhèn)、社區(qū)的中醫(yī)師，將師承臨床見習(xí)與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課堂案例教學(xué)相結(jié)合，聘請專家教授為臨床見習(xí)帶教指導(dǎo)老師，要求醫(yī)學(xué)生利用節(jié)假日，尤其是寒暑假時(shí)間，跟隨老師門診，通過接觸真實(shí)臨床病例，要求醫(yī)學(xué)生填寫假期見習(xí)記錄冊，記錄典型病案，開學(xué)之后，每位醫(yī)學(xué)生選擇1 ～2 個(gè)病例利用幻燈進(jìn)行匯報(bào)，展示患者的舌苔照片、帶教老師的處方、病歷資料，并最后簡短談?wù)搨€(gè)人的心得體會。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)門診工作中，在比較簡短的時(shí)間內(nèi)，需要把患者的繁多的描述語言里，理清頭緒，提煉主訴，并以此為基礎(chǔ)，圍繞主訴追問病史，結(jié)合現(xiàn)癥辨病辨證，在選方用藥時(shí)的思路，以及隨證加減化裁，如何從普通到特殊、從共性到個(gè)性，透過疾病的現(xiàn)象具體分析其本質(zhì)，需要帶教老師在實(shí)踐中教授學(xué)同學(xué)思維方法和技巧。跟師門診也是中醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生的第一次臨床實(shí)踐接觸，其中最主要的學(xué)習(xí)目的就是讓學(xué)生知道基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐的區(qū)別與聯(lián)系，初步培養(yǎng)臨床思維，增加感性認(rèn)識。尤其是在門診遇到典型病例，圍繞《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》基本知識，對患者進(jìn)行望、聞、問、切，收集四診資料，學(xué)習(xí)如何進(jìn)行醫(yī)患溝通、追問病史、提煉主訴、四診合參、處方用藥。例如浮脈“如水浮木”的狀態(tài)、滑脈“如盤走珠”的狀態(tài)，例如鼓脹患者“腹大如鼓”的體征，例如肺脹患者“胸膺脹滿不能斂降”的癥狀，學(xué)生一旦跟診看到患者的真實(shí)癥狀和體征，不用過多講解和描述，也會記憶深刻，這些都是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中案例教學(xué)與師承見習(xí)相結(jié)合的優(yōu)勢。

經(jīng)過《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》案例教學(xué)與師承見習(xí)相結(jié)合的訓(xùn)練，可以讓學(xué)生扎實(shí)掌握中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識，熟練中醫(yī)學(xué)臨床技能，跟師門診對于幫助農(nóng)村訂單定向免費(fèi)本科醫(yī)學(xué)生橫向思維鍛煉，把以前學(xué)到的中醫(yī)學(xué)單科基礎(chǔ)知識融會貫通起來，起到了積極的促進(jìn)作用，還可以使醫(yī)學(xué)生對《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》所講授的疾病有了更加全面的認(rèn)識和了解，通過掌握典型病案而達(dá)到掌握這一類病癥的治療。夯實(shí)中醫(yī)基本功，鍛煉中醫(yī)思維，提高中醫(yī)技能，真正做到繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥事業(yè)。

3 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》案例教學(xué)意義

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的專業(yè)課，它源于中醫(yī)臨床問題，最后也要回歸于中醫(yī)臨床，這就要求《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)能夠解決臨床問題。案例教學(xué)具有活躍課堂氣氛、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)效果等優(yōu)點(diǎn)[16-17]，在目前推進(jìn)素質(zhì)教育，積極探索人才培養(yǎng)模式，國家實(shí)施卓越醫(yī)生（中醫(yī)）教育培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目的大背景下，本校進(jìn)行《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》案例教學(xué)的探討與實(shí)踐，對于提高我國農(nóng)村基層中醫(yī)師從業(yè)數(shù)量和專業(yè)水平，促進(jìn)中醫(yī)教育更好為基層服務(wù)具有重要意義。

同時(shí)，在卓越中醫(yī)師培養(yǎng)過程中的《中醫(yī)內(nèi)學(xué)科》案例教學(xué)也存在教學(xué)資源的相對不足、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重、任課教師投入更多等多方面缺點(diǎn)，也制約了《中醫(yī)內(nèi)學(xué)科》案例教學(xué)法的大規(guī)模、持續(xù)開展。