范志濤 蘇 慧 張曉嵐 劉朝兵

1.河北省眼科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北邢臺(tái) 054001；2.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院心臟外科，河北邢臺(tái) 054001

嗓音是人類信息交流，情感表達(dá)所需的基本生理功能，是由呼吸、神經(jīng)和發(fā)音器官共同協(xié)調(diào)完成的復(fù)雜過程。嗓音和年齡關(guān)系密切，機(jī)體進(jìn)入老年期后，全身機(jī)能及喉部可出現(xiàn)不同程度退行性變，導(dǎo)致音量減弱、音調(diào)改變、聲音粗糙嘶啞、發(fā)聲易疲勞等特征性嗓音，稱之為老年性嗓音障礙[1]。隨著全球老齡化加劇，涉及這一人群嗓音障礙越來越常見。文獻(xiàn)報(bào)道，老年性嗓音障礙的患病率為4.8%～29.1%[2-3]。研究證實(shí)，老年性嗓音障礙會(huì)導(dǎo)致溝通效率低下，對(duì)生活質(zhì)量、人際交往產(chǎn)生負(fù)面影響，甚至造成焦慮、抑郁等潛在的心理社會(huì)影響[4]。因此，有必要關(guān)注老年人的嗓音狀況，并注意區(qū)別其嗓音障礙是年齡相關(guān)還是病理性改變，以便有針對(duì)性的采取干預(yù)措施來改善該人群嗓音質(zhì)量。為此，本文對(duì)老年性嗓音障礙的發(fā)生機(jī)制、疾病特點(diǎn)及診治研究進(jìn)展綜述如下。

1 解剖和生理改變

隨著年齡增長，發(fā)聲系統(tǒng)會(huì)經(jīng)歷明顯的解剖和生理變化，如老年人肺內(nèi)壓和氣道壓降低，需要通過增強(qiáng)腹式呼吸提高肺活量，用來滿足大聲發(fā)音的需求[5]。此外，發(fā)聲時(shí)，聲帶可產(chǎn)生的重復(fù)、高頻沖擊振動(dòng)，聲帶固有層中的彈性蛋白和膠原蛋白有助于維持聲帶的粘彈性[6-7]。因此，隨著逐漸衰老，任何上述成分的變化都會(huì)改變聲帶的組織學(xué)特性，導(dǎo)致聲帶彈性降低和厚度變化，繼而出現(xiàn)發(fā)音異常[8]。Kosztyla 等[9]研究發(fā)現(xiàn)老年人聲帶黏膜膠原纖維數(shù)量增加，基質(zhì)中可見成纖維細(xì)胞和慢性炎癥等水腫或者萎縮表現(xiàn)，上述改變是老年性嗓音障礙音質(zhì)變化的重要組織形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。

另有研究表明，隨著機(jī)體衰老，甲杓肌、環(huán)杓后肌等喉內(nèi)肌纖維退化，同時(shí)由于肌肉抗疲勞性下降，可使甲杓肌收縮變?nèi)踝兟齕10]；環(huán)杓關(guān)節(jié)滑液囊下纖維化、韌帶松弛；聲門上區(qū)喉腺體所分泌的分泌物的質(zhì)和量均下降，導(dǎo)致聲帶的潤滑性下降，上述因素均在某種程度上導(dǎo)致了嗓音的老化[11-12]。此外，老年期性激素水平的顯著改變，頜面部肌肉變化，顳下頜關(guān)節(jié)和牙齒結(jié)構(gòu)的改變，口腔黏膜萎縮等頜面部因素都可能會(huì)對(duì)嗓音的音色和響度產(chǎn)生影響。

2 頻閃喉鏡檢查

老年性嗓音障礙必須排除其他可導(dǎo)致發(fā)音障礙的常見疾病，需通過詳實(shí)完整的病史采集以及多角度的綜合評(píng)估，其中包括直接動(dòng)態(tài)成像的頻閃喉鏡檢查，其特征性表現(xiàn)是聲帶光澤變差或消失，聲帶萎縮，張力較差，同時(shí)由于喉部肌肉的代償反應(yīng)，聲帶內(nèi)收時(shí)呈不同程度的彎曲和聲門閉合不良，表現(xiàn)為三角形、平行或梭形裂隙[13]。發(fā)聲時(shí)可見聲帶黏膜波呈現(xiàn)非周期性或不規(guī)則振動(dòng)，另外可見聲帶突隆起等表現(xiàn)。然而，需要注意在評(píng)估聲帶運(yùn)動(dòng)時(shí)，任何不對(duì)稱都需要考慮除老年性嗓音障礙以外的其他診斷。

3 嗓音聲學(xué)分析

嗓音聲學(xué)分析可以客觀地反映出本文前面提到的解剖學(xué)和生理變化，為患者潛在病理機(jī)制提供更深入的理解。在老年人群中，聲帶振動(dòng)變得更加不規(guī)律和不穩(wěn)定，嗓音的強(qiáng)度、基頻、音域、微擾等聲學(xué)參數(shù)都發(fā)生了特征性變化。嗓音微擾反映了發(fā)音過程中嗓音出現(xiàn)的細(xì)微而快速的變化，隨著年齡的增長，聲帶黏膜上皮層增厚，聲帶振動(dòng)受到影響，言語的流暢度降低，可在基頻微擾和振幅微擾上得以反映出來[14]。Dehqan 等[15]研究表明，老年人的平均振幅微擾明顯大于青年對(duì)照組，不斷增加的微擾是年齡增長的一個(gè)指標(biāo)。據(jù)報(bào)道，HNR 是感知粗糙度的重要預(yù)測(cè)因子。老年人聲音光譜特征的研究發(fā)現(xiàn)，在60 ～99 歲的參與者中，HNR 降低，反映出隨著正常年齡的增長，聲音的不穩(wěn)定性可能會(huì)增加。在老年患者的嗓音聲學(xué)分析中，HNR 可能比微擾更敏感和全面地反映發(fā)聲功能，因?yàn)樵摫嚷始确从沉祟l率和振幅的周期變化，也反映了聲門產(chǎn)生的加性噪聲[16]。

由于氣流動(dòng)力及聲帶結(jié)構(gòu)的衰老變化使老年人嗓音音域變窄，音譜圖檢查顯示，老年男性第1 共振峰降低，而老年女性1、2、3 共振峰均降低。與老年性嗓音障礙相關(guān)的空氣動(dòng)力學(xué)變化包括最大發(fā)聲時(shí)間減少，通過聲門的平均氣流速度增加，每次呼吸時(shí)音節(jié)減少[17]。此外，與年輕人相比，在老年人中觀察到喉肌電圖的改變包括運(yùn)動(dòng)單位振幅和持續(xù)時(shí)間的增加，以及喉內(nèi)肌放電頻率的降低。

4 行為干預(yù)治療

對(duì)于老年人來說，身體虛弱、聽力障礙、抑郁、認(rèn)知能力下降等全身因素對(duì)診療方案和最終治療效果都會(huì)產(chǎn)生較大的影響。人體作為系統(tǒng)化的整體，需通過進(jìn)行綜合行為干預(yù)治療，適宜體育鍛煉可增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)發(fā)聲器官的功能；營養(yǎng)均衡膳食，保持適宜體重有助于提高發(fā)音質(zhì)量；保持良好的口腔衛(wèi)生，對(duì)已脫落的牙齒進(jìn)行修復(fù)，減少其對(duì)咬合和發(fā)音的不利影響；調(diào)整或者停用可能對(duì)嗓音產(chǎn)生負(fù)面影響的藥物，積極治療胃食道反流性疾病，以防導(dǎo)致或加重語音障礙；此外，老年人要保持樂觀良好的精神情緒，保持室內(nèi)空氣流通及適宜溫濕度進(jìn)行嗓音的日常保養(yǎng)；科學(xué)的歌唱可使老年人發(fā)聲器官得到持續(xù)鍛煉，有助于延緩嗓音衰老[18-19]。

5 嗓音訓(xùn)練

雖然嗓音訓(xùn)練并不是對(duì)所有的老年性嗓音障礙患者均有效，但臨床上已經(jīng)證明，專業(yè)的嗓音訓(xùn)練可顯著改善老年嗓音患者的發(fā)音和生活質(zhì)量，具有非常大的臨床價(jià)值。Gorman 等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)嗓音研究表明，19 名被診斷為老年性嗓音功能障礙的老年男性參加了為期12 周的嗓音訓(xùn)練治療，在治療結(jié)束時(shí)，受試者的聲門閉合狀態(tài)明顯改善，此外可見聲門下壓力增加，最長發(fā)音時(shí)間從22s 增加到37s。然而，在確定嗓音訓(xùn)練是否適合作為喉部病變的主要治療方法時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面的嗓音評(píng)估，與患者充分溝通討論嗓音訓(xùn)練在老年性嗓音障礙治療中的重要性，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作為患者提供個(gè)體化治療并積極隨訪，以達(dá)到嗓音訓(xùn)練的最佳療效[21-22]。嗓音訓(xùn)練主要包括以下幾方面的內(nèi)容，通過肌肉的放松可改善發(fā)聲時(shí)的緊張和過度用力，使產(chǎn)生的肌肉張力能更好地適應(yīng)良好發(fā)聲的狀態(tài)；采取適宜的呼吸方式，以達(dá)到呼吸運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，能夠自如地根據(jù)需要來增加呼吸量和調(diào)節(jié)控制聲門下壓；采取正確的發(fā)聲姿勢(shì)，尤其是唱歌或高聲喊叫時(shí)，通過保持身體的穩(wěn)定和平衡，以獲得動(dòng)力、振動(dòng)和共鳴器官協(xié)調(diào)平衡；通過包括音強(qiáng)、音調(diào)和音色在內(nèi)的嗓音聲學(xué)訓(xùn)練，發(fā)揮出嗓音的潛能，改善共鳴，豐富音色[23]。在國內(nèi)外同時(shí)具有多種不同的嗓音康復(fù)干預(yù)措施，包括勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療法、嗓音功能練習(xí)、發(fā)聲阻力訓(xùn)練、共振聲音訓(xùn)練、吸氣樣發(fā)音等方法單獨(dú)或者聯(lián)合使用。上述方法雖作用原理不同，但治療的基本目的是減輕喉部肌肉的緊張、增加神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性，增加聲帶彈性，以改善嗓音質(zhì)量[24]。

雖然嗓音訓(xùn)練是非侵入性的，但是如果想要提高治療依從性，順利完成嗓音訓(xùn)練治療全程，則需要充分的時(shí)間和精力。因此，確?；颊哒J(rèn)識(shí)到嗓音訓(xùn)練是治療發(fā)聲障礙的有效手段并積極配合強(qiáng)化治療是達(dá)到良好治療效果的必要條件和激勵(lì)因素。此外，在提出嗓音治療方案前，應(yīng)同時(shí)考慮患者的期望值，尤其是對(duì)于職業(yè)用聲者。然而，在病情較為嚴(yán)重的情況下單純進(jìn)行嗓音治療可能并不會(huì)有太大益處。

6 外科治療

對(duì)一些有明顯聲門閉合不全，且對(duì)發(fā)音質(zhì)量具有迫切需求的患者，通過嚴(yán)格的嗓音治療也不能達(dá)到滿意時(shí)，應(yīng)該考慮進(jìn)行手術(shù)治療[25]。常規(guī)采用的手術(shù)方式有聲帶注射填充和喉部框架手術(shù)。聲帶注射填充術(shù)是將可吸收的真皮層膠原基質(zhì)等功能性材料，如牛膠原或羥基磷灰石鈣注射到聲帶固有層淺層外側(cè)的聲門旁間隙中，通過調(diào)節(jié)聲帶內(nèi)移，以改善聲門的閉合性，繼而達(dá)到良好發(fā)音的目的[26]，該治療可在全麻下或局麻下進(jìn)行，全麻下可通過直接喉鏡對(duì)聲帶內(nèi)移程度進(jìn)行觀察，而局麻能夠在操作時(shí)根據(jù)聲音改善情況進(jìn)行注射劑量的追加調(diào)整，然而雖然進(jìn)行了充分的局部浸潤及黏膜表面麻醉，但部分情況下局麻患者仍較難配合，或者需要多次注射才能達(dá)到預(yù)期效果，相比于全麻，局麻更易于復(fù)發(fā)[27]。除此之外，苯妥英鈉注射液、成纖維細(xì)胞生長因子、人下鼻甲間充質(zhì)干細(xì)胞等相關(guān)體外實(shí)驗(yàn)也取得一定研究進(jìn)展，對(duì)聲帶傷口早期愈合以及再生奠定了基礎(chǔ)[28-30]。

同樣，使用硅膠或Gore-Tex 等植入物的喉部框架手術(shù)同樣可以改善聲門閉合不良[31]。雙側(cè)甲狀軟骨成形術(shù)是治療老年性嗓音障礙的有效方法，將植入物在聲門旁間隙內(nèi)逐漸內(nèi)移調(diào)整，以定位植入物的最佳位置而獲取最佳的嗓音效果，在操作過程中應(yīng)注意避免導(dǎo)致氣道梗阻并保證移植物的外部支持，但由于其長期植入體內(nèi)，可能會(huì)出現(xiàn)異物反應(yīng)、喉部擠壓變形或者繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

7 結(jié)論和展望

隨著人口老齡化加劇，老年性嗓音障礙罹患人群增多。需要進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，通過病因篩查、臨床表現(xiàn)、特征性檢查結(jié)果予以確診，繼而通過行為干預(yù)、嗓音訓(xùn)練，必要時(shí)結(jié)合適當(dāng)?shù)耐饪浦委焷砀纳瓢l(fā)聲，進(jìn)而減少對(duì)生活等方面產(chǎn)生的負(fù)面影響。此外，隨著高速視頻成像、言語快速建模評(píng)估、組織工程學(xué)等技術(shù)的進(jìn)步以及成熟應(yīng)用，將極大地提高嗓音疾病診斷的效率和準(zhǔn)確性，為老年性嗓音障礙患者的治療帶來新的選擇。然而，需要進(jìn)一步對(duì)嗓音訓(xùn)練進(jìn)行規(guī)范、設(shè)法提高治療依從性，并對(duì)其外科治療的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行深入研究。