許 偉 丁聚賢 謝興文 王鵬飛 李 寧 李鼎鵬 蘇積亮 柳 博

1.甘肅省中醫(yī)院骨腫瘤科，甘肅蘭州 730050；2.西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，甘肅蘭州 730000；3.甘肅省合水縣人民醫(yī)院麻醉科，甘肅合水 745400；4.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，甘肅蘭州 730000

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國脊柱原發(fā)腫瘤良性腫瘤所占比例為61%，惡性腫瘤所占比例為39%，約82%腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)生脊柱，且可發(fā)生于多個(gè)部位[1]。脊柱腫瘤疼痛的原因可因腫瘤性質(zhì)、位置、大小而不同。浸潤性腫瘤可導(dǎo)致脊柱喪失在生理負(fù)荷下以移位方式來避免最初和繼發(fā)神經(jīng)損傷的能力而造成機(jī)械性疼痛[2]。椎管內(nèi)腫瘤因壓迫脊髓及神經(jīng)根可出現(xiàn)上肢及下肢放射痛、麻木等，易與腰椎間盤突出癥相混淆。癌性疼痛在患者自覺癥狀中多居首位，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。因此，有效的止痛治療手段來干預(yù)癌性疼痛是提高患者生活質(zhì)量的有效保證。目前，脊柱腫瘤疼痛主要采用外科手段干預(yù)，本文就腫瘤疼痛的機(jī)制及外科治療方式做一概述，以期為脊柱癌性疼痛的管理做以臨床參考。

1 脊柱腫瘤疼痛機(jī)制

1.1 椎管外原發(fā)腫瘤

脊柱腫瘤患者多因疼痛為主訴就診，通常是最早的癥狀。椎管外原發(fā)腫瘤以骨髓瘤、血管瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤多見[3]。其導(dǎo)致疼痛的原因大多為脊柱失穩(wěn)、骨破壞、脊髓及神經(jīng)根壓迫等。如多發(fā)性骨髓瘤發(fā)于脊柱多侵襲全椎體，骨髓瘤分泌的細(xì)胞因子可打破破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的動(dòng)態(tài)平衡，引起骨吸收過程強(qiáng)于骨形成，最終導(dǎo)致骨痛和骨質(zhì)破壞，可出現(xiàn)病理性骨折、脊柱穩(wěn)定性失衡等[4]。椎體血管瘤早期多無癥狀，并發(fā)壓縮骨折可引起劇烈疼痛，少數(shù)呈浸潤性生長，可壓迫脊髓、神經(jīng)根引起疼痛及截癱。骨巨細(xì)胞瘤多由于腫瘤侵犯局部組織引起，但早期往往不典型，因腫瘤呈偏心性生長，當(dāng)瘤體壓迫脊髓或神經(jīng)根可引起一側(cè)肢體疼痛及神經(jīng)功能障礙，疼痛刺激亦可導(dǎo)致躲避性側(cè)彎[5]。骨軟骨瘤在脊柱較少見，起病隱匿，早期多無癥狀，若瘤體浸潤生長壓迫脊髓及神經(jīng)根可出現(xiàn)劇烈疼痛及截癱[6]。骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤是脊柱較常見的三種原發(fā)惡性腫瘤，多呈浸潤性、破骨性生長，均有不同程度的骨質(zhì)破壞、壓縮骨折及脊髓神經(jīng)根的壓迫，尤文肉瘤與軟骨肉瘤多侵犯至椎管硬膜外，椎旁巨大軟組織腫塊可壓迫脊髓及神經(jīng)根，早期僅持續(xù)性的局部疼痛，后期則疼痛劇烈并伴神經(jīng)根癥狀，夜間尤甚[7]?？偨Y(jié)可發(fā)現(xiàn)，椎管外原發(fā)腫瘤致痛機(jī)制多因腫瘤浸潤生長破壞骨質(zhì)導(dǎo)致椎體失穩(wěn)、壓縮骨折、瘤體壓迫周圍組織或神經(jīng)根及脊髓導(dǎo)致。

1.2 椎管內(nèi)髓外腫瘤

據(jù)報(bào)道，約65%以上的椎管內(nèi)腫瘤位于硬膜內(nèi)髓外，其占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%，疼痛是該病最常見的表現(xiàn)，臨床以神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、室管膜瘤、神經(jīng)纖維瘤多見，多發(fā)于胸、腰椎，頸椎次之[8]。根據(jù)腫瘤部位的不同，疼痛部位也不同，主要因腫瘤壓迫脊髓及神經(jīng)根所致。發(fā)于頸椎者可見單側(cè)或雙側(cè)上肢的牽涉痛伴眩暈、麻木、下肢肌力減退等；發(fā)于胸椎者除局部疼痛之外也可出現(xiàn)截癱；發(fā)于腰椎可者多存在鞍區(qū)麻木、大小便及性功能障礙等。椎管內(nèi)髓外腫瘤良性病變多見，一般保守治療無效，經(jīng)手術(shù)切除后可明顯緩解疼痛，遠(yuǎn)期療效較佳。

1.3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤

脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者已達(dá)癌癥晚期，疼痛是該期患者最主要的癥狀，治療的主要目標(biāo)是緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。脊柱轉(zhuǎn)移瘤疼痛是因腫瘤組織壓迫及侵蝕脊髓、神經(jīng)，破壞椎體、附件造成脊柱不穩(wěn)，從而引起劇烈的疼痛，且夜間常疼痛加劇，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。有流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，80%以上患者因脊柱局部疼痛或合并脊髓壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀就診，轉(zhuǎn)移來源以肺癌、腎癌、乳腺癌、消化道源性腫瘤多見[9]。

2 外科干預(yù)指針

對(duì)于脊柱腫瘤，目前公認(rèn)外科手術(shù)是最有效的治療方法，其目的是緩解疼痛，解除神經(jīng)壓迫，控制腫瘤進(jìn)展及重建脊柱穩(wěn)定性[10]。但手術(shù)及術(shù)式的選擇需要嚴(yán)格把握指針，某些晚期轉(zhuǎn)移瘤患者若藥物及放化療止痛有效則無需手術(shù)，對(duì)于手術(shù)的選擇，可根據(jù)Enneking 分期、Tomita 評(píng)分、改良Tokuhashi評(píng)分、脊柱不穩(wěn)定性評(píng)分（SINS）、患者一般情況的評(píng)估、壓迫脊髓及神經(jīng)根的程度、患者及家屬的意愿等綜合考慮。（1）Tomita 評(píng)分系統(tǒng)是最早由Tomita 提出用來評(píng)估脊柱轉(zhuǎn)移癌的生存期限，是綜合患者原發(fā)灶的惡性程度及內(nèi)臟與骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)比評(píng)估患者生存期來決定治療方案，認(rèn)為8 分以下可根據(jù)評(píng)分區(qū)間行廣泛切除術(shù)或姑息性手術(shù)[11]。（2）改良Tokuhashi 評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)原發(fā)灶、脊柱及臟器轉(zhuǎn)移情況及神經(jīng)功能進(jìn)行綜合評(píng)分，9 ～11 分的生存期達(dá)半年以上，可行姑息性手術(shù)，11 分以上可擴(kuò)大切除，該評(píng)分術(shù)前生存期評(píng)估與術(shù)后存活時(shí)間約82.5%的一致率[12]。（3）SINS 評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)腫瘤位置、疼痛程度、骨破壞程度、脊柱力線、椎體塌陷程度及脊柱后外側(cè)受累情況評(píng)價(jià)脊柱穩(wěn)定性的，認(rèn)為評(píng)分超過7 分即需要手術(shù)治療，否則可能脊髓功能恢復(fù)不理想[13]。椎管內(nèi)髓外腫瘤多為良性病變，應(yīng)根據(jù)Frankel 脊髓功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定脊髓功能，當(dāng)出現(xiàn)劇烈疼痛、感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙、二便障礙時(shí)必須行手術(shù)切除。當(dāng)然，根據(jù)上述三種評(píng)分有明確手術(shù)指針的同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行患者一般狀況的評(píng)估、患者及家屬的意愿綜合制訂治療方案，旨在提高患者生活質(zhì)量。

3 外科治療脊柱癌性疼痛的方式

3.1 經(jīng)皮椎體成形術(shù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）可用于鎮(zhèn)痛藥物控制不佳的脊柱轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤、脊柱血管瘤等導(dǎo)致的疼痛。PVP 止痛效果較佳，且可穩(wěn)定椎體結(jié)構(gòu)及破壞局部腫瘤組織。Mansoorinasab[14]通過綜合分析其安全性、遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥等認(rèn)為PVP 技術(shù)可為脊柱轉(zhuǎn)移瘤疼痛的治療提供了一種新的替代療法。潘元星等[15]通過PVP 技術(shù)治療多發(fā)性骨髓瘤病理性骨折的臨床鎮(zhèn)痛療效，發(fā)現(xiàn)PVP 技術(shù)能迅速并且有效緩解其疼痛癥狀，還能改善其活動(dòng)能力和提高生活質(zhì)量，近期療效滿意。趙清華等[16]用PVP 技術(shù)治療有癥狀性脊柱血管瘤，通過VAS 評(píng)分系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)患者腰背部疼痛緩解率接近80%，其機(jī)制與骨水泥固定微小骨折、破壞椎體內(nèi)炎性致痛因子等有關(guān)。PVP 技術(shù)雖緩解患者疼痛效果較佳，但需謹(jǐn)慎操作，其骨水泥滲漏可導(dǎo)致肺栓及脊髓的損傷。

3.2 病椎完整切除并脊柱重建術(shù)

該術(shù)式通過全部切除病椎及周圍瘤組織，通過鈦籠及釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定或椎體置換重建，可以解除神經(jīng)根或脊髓的壓迫，恢復(fù)神經(jīng)根功能和重建脊柱穩(wěn)定性，從而改善疼痛癥狀，且可降低復(fù)發(fā)率。但該術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)大、難度高，甚至可能犧牲某些神經(jīng)根，因出血較多，需做好術(shù)前栓塞，必要時(shí)結(jié)合3D 打印技術(shù)。目前，對(duì)于復(fù)發(fā)率較高的腫瘤如軟骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤多主張病椎完整切除。曾建成等[17]評(píng)估了椎體全切與重建治療胸腰椎腫瘤伴神經(jīng)功能障礙的臨床療效發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者疼痛及神經(jīng)功能均得到了改善。Nisson 等[18]發(fā)現(xiàn)軟骨肉瘤病椎完整切除可以大幅度降低死亡率及復(fù)發(fā)率。Hsieh 等[19]回顧分析了5 例頸椎脊索瘤椎體全切并重建脊柱穩(wěn)定性術(shù)后的生存期及預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)無病生存期達(dá)84 個(gè)月，頸痛癥狀明顯緩解。然而椎體全切鈦籠重建術(shù)后常出現(xiàn)鈦籠下沉并發(fā)癥，可能與術(shù)中撐開角度、骨密度、鈦籠的大小、鈦籠傾斜角有關(guān)[20]。因此，該術(shù)式在治療脊柱腫瘤伴神經(jīng)癥狀有效，且可降低復(fù)發(fā)率，但因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，需在術(shù)前結(jié)合輔助檢查仔細(xì)制定切除路徑及選擇重建方式。

3.3 椎板入路手術(shù)

椎板入路多用來治療椎管內(nèi)腫瘤性病變。椎管內(nèi)腫瘤壓迫脊髓及神經(jīng)根而引起劇烈的根性疼痛，椎板入路通過椎板全切術(shù)、部分椎板切除術(shù)、椎板切開術(shù)和椎板成形術(shù)等方式摘除瘤體，從而消除脊髓及神經(jīng)根壓迫而緩解疼痛。（1）椎板全切術(shù)。椎管內(nèi)腫瘤最常用的術(shù)式，可充分暴露術(shù)野，得以使瘤體完整切除，完整解除神經(jīng)壓迫癥狀，術(shù)后疼痛緩解率接近80%，但因破壞雙側(cè)椎板、棘突和相應(yīng)的脊柱后方約束性張力帶，破壞了脊柱的正常穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，多節(jié)段（≥2 個(gè)節(jié)段）可影響脊柱的穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期部分患者發(fā)生脊柱畸形[21]。（2）椎板切開并成形術(shù)。該術(shù)式在充分切除瘤體后，將棘突、椎板及相應(yīng)的韌帶固定，最大程度恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。但該術(shù)式創(chuàng)傷大及椎板的人工固定，患者需臥床時(shí)間較久，且繼發(fā)性椎管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)增加。（3）半椎板入路。對(duì)于生長于硬膜下和硬膜外體積較小且偏向一側(cè)生長的占位可選擇該入路，該術(shù)式可保留脊椎后柱結(jié)構(gòu)的完整性，有利于保護(hù)術(shù)后脊椎生物力學(xué)功能及脊柱的穩(wěn)定性，且創(chuàng)傷較其他術(shù)式小[22]。唐運(yùn)章等[23]發(fā)現(xiàn)半椎板并一側(cè)小關(guān)節(jié)部分切除較全椎板入路可明顯改善脊柱前屈及軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性。（4）半椎板入路顯微手術(shù)。該術(shù)式治療椎管內(nèi)腫瘤能夠提供良好的視野使瘤體完整暴露以完整切除，可提高腫瘤切除率、提高手術(shù)效果。梁曉波[24]發(fā)現(xiàn)半椎板顯微手術(shù)入路在總體遠(yuǎn)期療效、維持脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率以及疼痛緩解評(píng)分等方面均明顯優(yōu)于全椎板切除術(shù)。由此可見，椎板入路是緩解椎管內(nèi)占位性疼痛常用的手術(shù)方式，在選擇手術(shù)入路時(shí)應(yīng)根據(jù)占位的大小、性質(zhì)、位置、手術(shù)硬件設(shè)施等綜合選擇合適的外科治療方式。

3.4 其他

對(duì)于部分中晚期轉(zhuǎn)移瘤患者通過手術(shù)或支持療法較難達(dá)到患者的無痛生存，因此，姑息性手術(shù)聯(lián)合其他治療方法如粒子植入、射頻消融等是必要的。有學(xué)者[25]采用125I 粒子植入治療伴神經(jīng)癥狀的脊柱腫瘤患者，結(jié)果顯示2 年的局部控制率達(dá)87.4%。徐宏明等[1]用125I 粒子植入聯(lián)合PVP 技術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，隨訪6 月發(fā)現(xiàn)癌痛可得到明顯的緩解，但須避開脊髓，否則容易引起放射性脊髓炎。關(guān)凱等[26]認(rèn)為經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)結(jié)合有限切開，骨水泥注入重建脊柱穩(wěn)定性，輔助射頻消融殺死部分腫瘤細(xì)胞，兩者有效結(jié)合可提高療效。劉永剛等[27]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合PVP 等微創(chuàng)方法治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤，在滅瘤同時(shí)能加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性、防止后凸畸形，近期療效滿意。

4 討論

癌癥患者多因局部及全身疼痛就診，我國每年新增的腫瘤患者接近50%存在中重度的疼痛。鄭偉等[28]對(duì)比了手術(shù)及非手術(shù)治療脊柱腫瘤疼痛的效果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組控制疼痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此，對(duì)于有明確手術(shù)指針的患者應(yīng)及早行外科干預(yù)，且術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)患者腫瘤來源、性質(zhì)、部位綜合制定。對(duì)于脊柱多發(fā)性骨髓瘤及未侵犯椎管的轉(zhuǎn)移瘤PVP 可作為止痛首選姑息療法。腫瘤浸潤較廣，無法大范圍全切的患者可考慮手術(shù)結(jié)合125I 粒子植入或射頻消融以提高療效。對(duì)于原發(fā)性椎管內(nèi)占位可選擇椎板入路或顯微入路及脊柱重建達(dá)到完整切除解除神經(jīng)根及脊髓壓迫。某些原發(fā)椎體良性腫瘤可部分切除或完整切除并脊柱穩(wěn)定性重建?？傊?，手術(shù)的方式應(yīng)根據(jù)患者全身情況、腫瘤性質(zhì)、內(nèi)科情況等綜合選擇，需要嚴(yán)格把握手術(shù)指針，目的是緩解患者疼痛、提高生存期，改善生活質(zhì)量。