翟鳳英，王春艷

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 830001）

整形修復(fù)的難愈性創(chuàng)面包括供皮區(qū)創(chuàng)面、壓瘡、液體外滲及外傷等經(jīng)久不愈創(chuàng)面，其中供皮區(qū)創(chuàng)面是整形修復(fù)最常見的難愈性創(chuàng)面。供皮區(qū)即供給切取移植皮片的部位，其易出現(xiàn)疼痛、皮膚瘙癢、耐磨度降低、瘢痕等并發(fā)癥，往往使病人痛苦增加。為加速創(chuàng)面上皮化時間，減少疼痛和瘢痕等，國內(nèi)外研究者采用了多種方法對供皮區(qū)進行治療，現(xiàn)綜述如下。

1 微環(huán)境對創(chuàng)面愈合的影響

創(chuàng)面微環(huán)境包括創(chuàng)面濕度、創(chuàng)面溫度、創(chuàng)面酸堿度（pH）、創(chuàng)面低氧張力等要素，炎癥反應(yīng)、細胞外基質(zhì)和理化環(huán)境是創(chuàng)面修復(fù)的關(guān)鍵微環(huán)境要素，而創(chuàng)面修復(fù)組織再生微環(huán)境是影響創(chuàng)面愈合的決定性因素。張宏峰等[1]選取372 例燒傷病人作為研究對象，皮厚度全部設(shè)定0.3 mm，基于表格隨機法將400 個供皮區(qū)創(chuàng)面劃分為藻酸鹽棉墊組、凡士林棉墊組、藻酸鹽泡沫組及凡士林泡沫組，通過觀察上述供皮區(qū)情況（包括水分蒸發(fā)量及其影響），分析細菌定植信息、清除敷料過程中病人痛感等級、創(chuàng)面實際愈合時間后提出：在創(chuàng)面相同的前提下，不同敷料會營造出不同的創(chuàng)面微環(huán)境；環(huán)境和創(chuàng)面愈合時間存在內(nèi)在聯(lián)系；濕度可以對創(chuàng)面愈合效果產(chǎn)生更直接且更重要的影響。此外，對藻酸鹽敷料和凡士林紗布對瘢痕皮膚供皮區(qū)創(chuàng)面愈合及相關(guān)分子表達的影響進行研究，觀察創(chuàng)面愈合情況并檢測創(chuàng)面組織中轉(zhuǎn)化生長因子、堿性成纖維細胞生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、表皮細胞生長因子(EGF)的信使RNA（mRNA）含量和蛋白含量后，鄔天剛等[2]發(fā)現(xiàn)：藻酸鹽組創(chuàng)面組織中上述因子的含量和蛋白含量均高于凡士林組(P＜0.05)。

2 供皮區(qū)創(chuàng)面常見處理方法

2.1 傷口半暴露療法 半暴露療法是將創(chuàng)面上覆蓋一層抗菌藥物紗布然后暴露于空氣中的方法，其具體治療過程為在供皮區(qū)創(chuàng)面注射腫脹液（生理鹽水500 mL+腎上腺素1 mg），取皮鼓切取中厚皮片（厚度為0.05 mm），采用多層凡士林油紗布作為內(nèi)層敷料、多層無菌散沙及棉墊作為外層敷料進行環(huán)形加壓固定包扎，術(shù)后2 d，揭除外層敷料以及能去除的部分油紗布，使供皮區(qū)創(chuàng)面半暴露，采用烤燈（40～60 W）對供皮區(qū)創(chuàng)面進行72～96 h 持續(xù)照射，以促使創(chuàng)面油紗布在干燥環(huán)境下逐漸脫落。

傷口半暴露療法一方面具有易于觀察和處理創(chuàng)面，減少創(chuàng)面直接暴露所致的創(chuàng)面加深的優(yōu)點，另一方面也存在需配合持續(xù)熱力以減少感染，病人瘢痕增生概率較高、二次修復(fù)手術(shù)可能性較大，傷后常常因為病人活動受限、創(chuàng)面感染、傷口敷料移動等因素導(dǎo)致愈合延遲等不足。同時，傷口半暴露療法中使用的凡士林油紗布對滲液的處理能力較弱，長時間使用容易導(dǎo)致紗布敷料與傷口粘連，細胞組織間液減少，干痂形成。干痂雖然可以一定程度上起到保護創(chuàng)面的屏障作用，但對上皮化會形成阻礙，且痂下積膿發(fā)生率也較高。此外，傷口半暴露療法無法較好地控制創(chuàng)面濕度和溫度，容易造成創(chuàng)面換藥時的二次損傷，進而導(dǎo)致新生上皮組織出血，加重病人疼痛。因此，其更適合在傷口愈合初期（3～5 d）時使用。

2.2 濕性愈合處理 Winter 博士在動物實驗中發(fā)現(xiàn)了傷口濕性愈合的重要性。Hinman 和Maibach 則在人類部分皮層缺失的傷口中證實采用濕性愈合方法可以加快人體傷口愈合[3]。采用濕性愈合方式處理創(chuàng)面能促進毛細血管生成、壞死組織和纖維蛋白溶解、多種生長因子釋放，保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長，無結(jié)痂，從而避免新生肉芽組織遭到機械性損傷，保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。臨床多使用水膠體敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、甲殼胺敷料等達到濕性愈合的目的。

2.2.1 水膠體敷料 水膠體敷料由合成橡膠、黏性物、聚合水凝膠混合加工而成，其中的親水羥甲纖維素（CMC）微粒接觸傷口滲出物后，可以形成凝膠體附著于創(chuàng)面，從而營造出持續(xù)、濕潤的傷口微環(huán)境。張朝陽等[4]認(rèn)為，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)作為一種水膠體敷料，其油紗上0.05 mm 的網(wǎng)孔既能充分引流滲液，又不會對傷口形成浸漬，可以在創(chuàng)面愈合完全至新生上皮覆蓋期間全程使用。許臘梅等[5]通過對比凡士林紗布與水膠體敷料中對厚皮片供皮區(qū)創(chuàng)面的治療效果發(fā)現(xiàn)：水膠體敷料組的再上皮化時間[(8.5±1.1)d]較凡士林紗布組[(10.5±1.9)d]縮短（P＜0.01）；他提出在中厚皮片供皮區(qū)創(chuàng)面使用水膠體敷料，可以避免創(chuàng)面粘連，促進微血管增生，提高肉芽組織形成速度，利于創(chuàng)面愈合。廖鏘云等[6]對安普貼、凡士林油紗布在燒傷植皮供皮區(qū)創(chuàng)面處理中的應(yīng)用效果進行對比研究，結(jié)果顯示：安普貼組創(chuàng)面愈合時間短于凡士林油紗組（P＜0.05）。邱玉友[7]使用不同規(guī)格的水膠體敷料對60 例燒傷病人進行治療，其頭發(fā)長出時間及創(chuàng)面愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。曹海梅等[8]將脂質(zhì)水膠體及泡沫敷料聯(lián)合用于刃厚皮創(chuàng)面后，病人換藥次數(shù)減少。

2.2.2 藻酸鹽敷料 藻酸鹽敷料會釋放一定的鈣離子，有利于血液凝固；同時，藻酸鹽敷料是從天然海藻酸中提取的鈣離子和纖維的混合物，其與傷口滲血、滲液接觸后，可以快速、大量地吸收滲出液，形成能保護創(chuàng)面的凝膠；此外，藻酸鹽覆蓋創(chuàng)面，還可以形成微酸環(huán)境，從而有效阻礙細菌繁殖、生長。楊苓山等[9]在63例病人中分別使用含銀藻酸鹽敷料、藻酸鹽敷料、凡士林油紗布，結(jié)果顯示：使用凡士林油紗布的病人換藥時疼痛指數(shù)高于使用含銀藻酸鹽敷料及藻酸鹽敷料的病人；3 組供皮區(qū)細菌培養(yǎng)陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），2 周時延遲愈合率比較，使用藻酸鹽敷料及含銀藻酸鹽敷料的病人低于使用凡士林油紗的病人（P＜0.05），而使用藻酸鹽敷料的病人與使用含銀藻酸鹽敷料的病人比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明藻酸鹽敷料與含銀藻酸鹽敷料與凡士林油紗相比，優(yōu)點突出，可以在供皮區(qū)創(chuàng)面治療中常規(guī)使用；在感染發(fā)生率可能增高時，可以考慮使用含銀藻酸鹽敷料。田彭等[10]選擇深度燒傷的瘢痕皮膚為供皮區(qū)，采用藻酸鹽敷料治療供皮區(qū)，供皮區(qū)愈合時間[（13.8±1.8）d]較凡士林紗布[（17.2±1.6）d]縮短（P＜0.05）。

2.2.3 泡沫敷料 泡沫敷料由聚氨酯泡沫構(gòu)成，其孔徑均勻，對傷口分泌物具有吸收功能，且在緩沖效果和隔熱性能方面也有一定優(yōu)勢。泡沫敷料可以隨身體解剖曲線改變弧度，粘附性較好，去除敷料時，不會與傷口粘連,可以有效阻止敷料對新生肉芽組織的損傷，降低病人在換藥過程中的疼痛感。王禮斌等[11]研究后認(rèn)為油紗布及多層無菌紗布覆蓋創(chuàng)面后，各層敷料及與創(chuàng)面間的錯位或引流障礙易導(dǎo)致創(chuàng)面積液，且病人體位變化時敷料可能與創(chuàng)面貼敷不良，而采用藻酸鹽聯(lián)合泡沫黏性敷料貼敷創(chuàng)面則可彌補以上不足。劉玉麗[12]將藻酸鈣敷料與泡沫敷料組合后用于頭部首次取皮創(chuàng)面，取得了良好治療效果。李學(xué)川等[13]將泡沫敷料分別用于供皮區(qū)刃厚皮及中厚皮，結(jié)果顯示：其與采用油紗布比較，感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而換藥疼痛程度較低且創(chuàng)面愈合時間提前（P＜0.01），愈合后無瘢痕形成和明顯色素沉著。陳紅濤等[14]研究后認(rèn)為，藻酸鹽敷料與黏性敷料相比，滲液吸收量較大,其單獨或與泡沫敷料聯(lián)合應(yīng)用后可為傷口提供適度、持久的濕潤環(huán)境。鮑志淵[15]將軟聚硅酮泡沫敷料應(yīng)用在白癜風(fēng)表皮移植術(shù)供皮區(qū)創(chuàng)面，能有效減輕病人疼痛。

2.2.4 甲殼胺與絲蛋白創(chuàng)面敷料 甲殼胺存在于真菌、昆蟲外殼及蝦、蟹、植物細胞壁中，是甲殼素脫乙?；蟮漠a(chǎn)物，無毒、無抗原性，是目前世界上唯一帶陽離子的高分子堿性多糖聚合物[16]。盛小輝等[17]認(rèn)為，甲殼胺敷料用于頭皮刃厚皮片供皮區(qū)時，止血及抗感染效果優(yōu)于凡士林紗布。蠶絲絲素蛋白可以提高上皮化速度，為生長因子聚集和組織細胞遷移創(chuàng)造良好的微環(huán)境，是具有較好保水能力和生物相容性的絲素微孔材料。王磊等[18]將絲蛋白創(chuàng)面敷料應(yīng)用于供皮區(qū)創(chuàng)面，病人疼痛評分降低(P＜0.01)。

隨著敷料種類的不斷豐富，根據(jù)病人創(chuàng)面情況選擇適合的敷料，成為醫(yī)務(wù)人員面臨的難題[19]。醫(yī)護人員應(yīng)不斷加強專業(yè)素養(yǎng)，積極在創(chuàng)面愈合的不同時期，根據(jù)敷料特點有針對性地選擇新型敷料處理供皮區(qū)創(chuàng)面，從而使敷料優(yōu)勢得以發(fā)揮，使敷料的使用更加合理化[20]。

2.3 皮片移植處理

2.3.1 生物敷料 生物敷料中的異種脫細胞真皮基質(zhì)敷料因其能牢固、迅速地黏附于創(chuàng)面，生物膜屏障作用良好，覆蓋創(chuàng)面后能提供一個預(yù)防感染，具有透氣、透水性和相對濕潤的環(huán)境而被一些學(xué)者認(rèn)可。孔志紅[21]應(yīng)用異種脫細胞真皮基質(zhì)敷料對51 例病人的供皮區(qū)進行治療，其愈合時間[（9.98±1.31）d]與凡士林油紗布[（15.14±1.13）d]相比縮短（P＜0.05）。此外，豬皮也是一種良好的生物敷料，其基本結(jié)構(gòu)與人體類似，可提高傷口愈合速度。DR 脫細胞異種皮是用化學(xué)方法和物理方法去除豬皮表皮，經(jīng)脫細胞處理的一種自然生物敷料，它使用酶化學(xué)方法去除成分細胞，交聯(lián)膠原纖維，不僅具有良好的屏障生物膜作用及黏附性，還可以降低免疫原性，減少排斥反應(yīng)。楊新蕾等[22-23]將DR 脫細胞異種皮用于36 例病人創(chuàng)面治療中，結(jié)果證明：DR 脫細胞異種皮與傳統(tǒng)供皮區(qū)創(chuàng)面處理方法相比，效果更好。值得注意的是：異種脫細胞真皮基質(zhì)在結(jié)構(gòu)上接近于人類皮膚，具有良好的柔韌性，易于修建成形，可以片狀移植于創(chuàng)面，但其只能作為軟組織缺損的修復(fù)材料，術(shù)后有一定程度的吸收性，故遠期效果及免疫學(xué)反應(yīng)有待觀察。

2.3.2 移植皮片 皮片移植是傷口創(chuàng)面修復(fù)最常用的方法，移植的皮片可以分為真皮下血管網(wǎng)皮片、全厚皮片、中厚皮片、刃厚皮片，其中移植中厚皮片在整形修復(fù)外科應(yīng)用極為廣泛；而刃厚皮極薄，易存活，但愈合后有攣縮及色素沉著。孫超鋒等[24]將刃厚皮回植覆蓋在67 例病人的中厚皮供皮區(qū)，結(jié)果顯示：其在瘢痕增生、疼痛緩解、傷口愈合時間方面，效果均優(yōu)于凡士林。中厚皮供皮區(qū)會遺留不同程度增生性疤痕，削痂的痂皮上會附著部分真皮，將這些真皮組織回植填充缺損的真皮處可減輕增生性瘢痕。蘇海濤等[25]將病人隨機分為痂皮移植組、自體刃厚皮回植組和對照組，結(jié)果顯示：痂皮移植組與自體刃厚皮回植組愈合時間比對照組愈合時間縮短，瘢痕溫哥華評分低于對照組(P＜0.01)，該研究闡明了瘢痕增生與真皮組織缺損的相關(guān)因素，提供了一種減輕瘢痕增生的干預(yù)手段。楊永熙等[26]將自體頭皮移植應(yīng)用于瘢痕皮膚中厚供皮區(qū)創(chuàng)面，取得了良好的治療效果。

2.4 輔助處理 理療作為供皮區(qū)創(chuàng)面處理中的輔助方法，可以更好地促進供皮區(qū)創(chuàng)面愈合，減少瘢痕增生。目前常用理療方法是烤燈照射、紅光照射、光子治療?？緹簦?0～60 W）照射是利用熱力對供皮區(qū)創(chuàng)面進行持續(xù)作用，時間為72～96 h，目的是提升局部溫度直至供皮區(qū)創(chuàng)面干燥。該法在使用過程中，往往會因病人配合困難導(dǎo)致照射間斷，且其存在燙傷、疼痛等隱患。紅光照射是通過對皮膚神經(jīng)末梢產(chǎn)生溫和的熱刺激，使局部組織五羥色胺含量降低，進而起到鎮(zhèn)痛作用[27]。將Carnation 光子治療儀應(yīng)用于中厚皮供皮創(chuàng)面，可以通過高能窄譜紅光作用機制，增加白細胞吞噬作用，提高機體免疫功能。譚美華等[28]將紅光治療應(yīng)用在40 例頭部供皮區(qū)病人后發(fā)現(xiàn)，紅光治療病人頭皮創(chuàng)面愈合時間為（4.87±2.13）d，傳統(tǒng)治療病人頭皮創(chuàng)面的愈合時間為（7.86±1.25）d，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與楊潔[29]的研究結(jié)果一致。光子治療儀主要通過增加人體細胞活力，達到炎癥吸收和潰瘍愈合的目的，其操作簡單、使用方便。

3 小結(jié)與展望

目前，臨床供皮區(qū)創(chuàng)面處理方法多樣。半暴露療法操作簡便、經(jīng)濟，易于被操作人員接受，但延遲愈合、感染的發(fā)生率較高。濕性愈合能縮短供皮區(qū)創(chuàng)面愈合時間，但需要專業(yè)人員根據(jù)供皮區(qū)創(chuàng)面特點，評估敷料使用是否正確[30-31]，并動態(tài)、嚴(yán)密觀察敷料滲液量、傷口創(chuàng)面變化等情況。皮片移植處理供皮區(qū)創(chuàng)面時，瘢痕、出血等并發(fā)癥較少，但因其組織工程限制，在臨床上開展有局限性。理療作為輔助處理方法，可以減少供皮區(qū)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高傷口愈合速度。

從現(xiàn)有研究可見，臨床工作人員在選擇新型敷料處理傷口創(chuàng)面時，缺少對供皮區(qū)創(chuàng)面滲液量的關(guān)注；多位學(xué)者未關(guān)注傷口愈合階段對愈合效果的影響，其在選擇敷料處理供皮區(qū)創(chuàng)面時較為單一，缺乏個體化計劃；研究者在對比創(chuàng)面愈合情況時，多與半暴露療法進行比較，缺少各種新型敷料創(chuàng)面處理效果間的比較，在今后需進一步加強研究。