朱逸東 甘欣錦

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院血液科，上海 200032)

濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma，F(xiàn)L)是非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma，NHL)中最常見的亞型之一，在西方國家占NHL患者的22%～35%，在中國占NHL患者的8.1%～23.5%[1]。近幾十年來的臨床試驗證明，在一線治療后使用利妥昔單抗(Rituximab)和奧濱尤妥珠單抗(Obinutuzumab)來維持治療FL能明顯改善患者的無進展生存期(PFS)及總生存期(OS)，故美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南、中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)指南推薦FL患者在放化療后使用Rituximab和Obinutuzumab進行維持治療。但也有部分患者由于不良事件或其他原因未能達到預(yù)期的臨床效果，因而中醫(yī)藥治療有了新的切入點。中藥應(yīng)結(jié)合NCCN最新指南治療標準，為無治療指征的FL患者提供另一種臨床可能。茲將中西醫(yī)維持治療FL研究進展綜述如下。

1 利妥昔單抗的治療作用及不良事件

Rituximab是一種在B淋巴細胞上與CD20抗原特異性結(jié)合的嵌合單克隆抗體，自從1997年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準投入臨床應(yīng)用后，Rituximab被證明在治療B細胞NHL患者時有效，通常與細胞毒性藥物聯(lián)合化療使用[2]。Rituximab療效在許多B細胞淋巴瘤亞型中都得到了證實，其中包括FL。由于對患者化療的高反應(yīng)率，Rituximab的維持治療(Rituximab maintainmenance，RM)已逐漸取代了觀察等待治療(watchful waiting，WW)而成為主流的治療方案。一系列臨床試驗顯示，與WW比較，在使用Rituximab誘導(dǎo)治療[3-4]、化學(xué)免疫治療[5-10]和自體移植[11-12]后，RM治療方案能顯著改善患者PFS。此外，有Meta分析[13]指出，與WW比較，無論FL患者的疾病特征如何，RM均能提高患者的總體生存期。

FL患者應(yīng)用RM較單用一線治療有更好的存活益處。但RM在一些臨床研究中引起了不少不良事件。為探索更長時間的RM是否可獲得更好的生存效益，在一項相關(guān)的Ⅲ期試驗中，RM持續(xù)時間從短期(每2個月1次，直到完成4次給藥)到長期(最多5年或直到疾病進展或發(fā)生嚴重的毒性反應(yīng))不等，長期使用RM的患者經(jīng)歷更長的無事件生存時間(EFS)。然而，不能因此忽略長期應(yīng)用RM而報道的更多不良事件，大部分不良事件為1、2級。短期組不良事件發(fā)生率為50%，長期組不良事件發(fā)生率為76%，2組不良事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。其中長期組中3級及以上的感染為5例，短期組感染僅為1例(P=0.21)。3例患者因長期維持過程中發(fā)生了嚴重的毒性反應(yīng)而中斷，短期組無患者中斷。基于以上結(jié)果，長期運用RM能顯著延長EFS，但其與不良事件的增加呈正相關(guān)[12]。在研究不同給藥頻率的系統(tǒng)回顧中，每6個月接受RM的患者比每2個月接受RM的患者發(fā)生的毒性反應(yīng)降低(P<0.05)，其中骨髓抑制和感染是最常見的毒性反應(yīng)[13]。巧合的是，盡管研究中RM發(fā)生的嚴重毒副反應(yīng)似乎并不多見，但中性粒細胞減少和感染的發(fā)病率與RM有關(guān)。此外，值得注意的是，在使用RM的一系列研究中報道了乙型肝炎病毒(HBV)的再激活，并導(dǎo)致死亡[3,7]。在Rituximab治療淋巴增生性疾病中HBV再激活的Meta分析中，運用Rituximab為基礎(chǔ)的治療方法的乙肝病毒表面抗原(HBsAg)(+)患者具有較高的HBV再激活風(fēng)險[14]。因此，對HBsAg(+)的FL患者在接受Rituximab時應(yīng)定期復(fù)查HBV病毒載量，必要時使用預(yù)防性抗病毒治療以避免RM帶來的毒性反應(yīng)。RM也有其自身缺陷，最常見的不良反應(yīng)是輸液相關(guān)反應(yīng)、感染和骨髓抑制(尤其是中性粒細胞)。雖然導(dǎo)致治療中斷的不良事件不多，且大多數(shù)不良事件并不危及生命，但在決定使用RM時，應(yīng)將其存活益處和不良事件一起考慮。當弊大于利時，我們應(yīng)尋求另一種可能來代替Rituximab完成FL患者的維持治療。

2 奧濱尤妥珠單抗的治療作用及不良事件

Obinutuzumab是一種人源化的Ⅱ型抗CD20單克隆抗體，用于通過抗體激活由細胞介導(dǎo)的細胞毒性并誘導(dǎo)細胞死亡。一項相關(guān)的臨床試驗[15]中Obinutuzumab與苯達莫司汀(Bendamustine)聯(lián)用較單用Bendamustine能帶來更好的臨床益處。396名參與者(其中321例被診斷為FL)隨機分布于OB組(Obinutuzumab+Bendamustine，Obinutuzumab用于化療后的維持治療)和B組(僅用Bendamustine化療)。結(jié)果：OB組的PFS中位數(shù)顯著高于B組(P=0.0001)，同時OB組也獲得較B組更高的EFS中位數(shù)(P=0.0001)；而由于中期分析時2組均未達到中位OS，OS的初步數(shù)據(jù)表明2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明，針對難治性NHL(包括FL)，在Bendamustine化療后采用Obinutuzumab維持治療相對于不維持治療，可顯著延長患者生存時間。在Hiddemann W等[16]研究中，1 202例受試者(大部分為FL)分別接受基于Obinutuzumab的化療、隨后用Obinutuzumab維持治療和基于Rituximab的化療、隨后用Rituximab維持治療。經(jīng)34.5個月中位隨訪時間后，以O(shè)binutuzumab為基礎(chǔ)的化療組獲得更高的3年P(guān)FS，在進行獨立評審分析時也能獲得一致的結(jié)果；與Rituximab化療組比較，Obinutuzumab化療組的進展、復(fù)發(fā)或死亡的風(fēng)險降低34%(P<0.05)。然而值得一提的是，3～5級不良事件和嚴重不良事件在Obinutuzumab化療組更為頻繁，常見的不良事件分別為輸液相關(guān)事件、惡心和中性粒細胞減少等。這些數(shù)據(jù)證明，以O(shè)binutuzumab為基礎(chǔ)的化療和以O(shè)binutuzumab為基礎(chǔ)的維持治療可代替Rituximab用于未治療的FL患者及作為一種新的維持治療藥物，并能獲得更好的生存益處。但在這個試驗中，患者的分配并不隨機，并且Obinutuzumab似乎能帶來更多的不良反應(yīng)。近年來，Obinutuzumab成為維持治療的新選擇，然而Obinutuzumab作為單藥進行維持治療是否具有真正的臨床效益尚不明確。目前，Obinutuzumab不能取代Rituximab在FL維持治療中的地位，只能作為對Rituximab有抵抗的患者的備選方案。

3 中藥誘導(dǎo)淋巴瘤細胞凋亡途徑

針對FL的維持治療，一方面出現(xiàn)Rituximab的耐藥反應(yīng)、因毒副作用而不能使用Rituximab或HBV攜帶者等患者不適合進行RM；另一方面，近年來NCCN、CSCO指南對FL放化療的指征標準逐漸提高，但患者仍對淋巴瘤有治療需求。近年來，越來越多的研究證明，中醫(yī)藥具有較強的抗腫瘤作用，雖然中藥抑制腫瘤細胞的具體途徑各不相同，但具有明確抗腫瘤活性的中藥可作為維持治療FL的方案。

3.1 Caspases家族 Caspases是近年來發(fā)現(xiàn)的一組存在于胞質(zhì)溶膠中的結(jié)構(gòu)上相關(guān)的半胱氨酸蛋白酶，它們的一個重要共同點是活性位點都含有半胱氨酸，并特異地斷開天冬氨酸殘基后的肽鍵。目前研究發(fā)現(xiàn)，Caspase 2、Caspase 8、Caspase 9和Caspase 10參與細胞凋亡的起始，Caspase 3、Caspase 6和Caspase 7參與細胞凋亡執(zhí)行。臨床研究表明，Caspases可通過誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡發(fā)揮其抗癌功能[17]。低劑量的雷公藤內(nèi)酯醇能誘導(dǎo)小鼠B細胞淋巴瘤細胞的脫氧核糖核酸(DNA)斷裂并激活Caspase 3依賴的細胞凋亡[18]。漢黃芩素能促進Raji細胞中Caspase 8和Caspase 3的蛋白水平表達，同時下調(diào)存活素(Survivin)和細胞周期蛋白E(Cyclin E)的蛋白水平[19]。黃芩苷在CA46 Burkitt淋巴瘤細胞中通過激活線粒體的凋亡和DNA斷裂而發(fā)生細胞凋亡，其特點為Caspase 9、Caspase 3和聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP)表達的增加[20]。天花粉蛋白通過激活Caspase 3、Caspase 7及PARP的活性抑制多種淋巴瘤細胞系細胞(包括FL)增殖[21]。三氧化二砷(As2O3)可通過激活Caspase途徑(如Caspase 9、Caspase 3等)、產(chǎn)生活性氧(ROS)來誘導(dǎo)NHL系(包括FL)的細胞凋亡，As2O3與丁硫氨酸-亞砜胺(BSO)聯(lián)合作用可通過Caspase途徑誘發(fā)高度協(xié)同的細胞死亡和凋亡[22]。夏枯草通過顯著降低細胞增殖率顯示出對淋巴瘤細胞系Raji細胞強烈的抑制作用，其機制與Caspase 3途徑有關(guān)[23]?？鄥A組Raji細胞中活化絲裂原激活的蛋白激酶p38(p38MAPK)的激活直接或間接地導(dǎo)致Caspase 3激活，從而在體內(nèi)誘導(dǎo)Raji細胞凋亡[24]。透膿散提取物通過激活Caspase 9和Caspase 3、上調(diào)Bad蛋白表達而對人淋巴瘤細胞株Raji細胞產(chǎn)生顯著的抗增殖和細胞凋亡作用[25]。青蒿琥酯能有效抑制淋巴瘤和骨髓瘤細胞的生長并誘導(dǎo)細胞凋亡，其凋亡與Caspase 3的裂解有關(guān)[26]。華蟾素可通過激活Caspase 3活性以抑制范圍廣泛的NHL細胞系增殖[27-28]。

3.2 Bcl-2家族 Bcl-2是凋亡通路中的重要蛋白，是凋亡研究中最重要的致癌基因之一，其在癌癥的發(fā)展和生物學(xué)中的作用已得到相關(guān)實驗證實[29]。通過調(diào)控這些蛋白引起細胞凋亡的機制，有助于發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥抗淋巴瘤的能力。黃芩顯示出對淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病、骨髓瘤細胞系等B系惡性腫瘤有抗增殖作用，其機制與Bcl基因的調(diào)控、CDK抑制劑p27kip1水平升高、c-myc癌基因水平降低、線粒體損傷有關(guān)[30]。As2O3通過Bax途徑誘導(dǎo)NHL系(包括FL)的細胞凋亡[22]。As2O3下調(diào)Bcl-2基因的表達及上調(diào)Bcl-1基因的表達，同時伴有促進自噬空泡的形成，并增加自噬底物P62蛋白的降解以抑制NHL細胞系的增殖[31]。夏枯草誘導(dǎo)Raji細胞凋亡可能與調(diào)節(jié)凋亡相關(guān)基因Bcl-2和Bcl-2相關(guān)X蛋白(BAX)有關(guān)[32-33]。青蒿琥酯通過抗凋亡基因Bcl-2基因的下調(diào)抑制淋巴瘤和骨髓瘤細胞的生長，并誘導(dǎo)細胞凋亡[26]。

3.3 Fas/FasL Fas和Fas配體(FasL)是已知腫瘤壞死因子受體家族的成員。FasL通過與靶細胞表面的Fas結(jié)合，F(xiàn)as相關(guān)死亡結(jié)構(gòu)域蛋白(FADD)被激活后，能夠傳導(dǎo)凋亡信號到下游蛋白，啟動一系列級聯(lián)反應(yīng)，從而引起細胞凋亡[34]?？鄥A能上調(diào)Fas蛋白和FasL的表達以促進Raji細胞凋亡，這可能與活化絲裂原激活的蛋白激酶p38(p38MAPK)的激活有關(guān)[35]。華蟾素誘導(dǎo)的Fas蛋白上調(diào)可導(dǎo)致人淋巴瘤細胞發(fā)生細胞凋亡[36]。

3.4 核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)家族 NF-κB信號的基因突變往往可在惡性淋巴瘤中被檢測到，近年來NF-κB信號通路被認為是癌癥發(fā)生和發(fā)展的重要步驟，其與STAT3等信號通路相關(guān)[37]。透膿散提取物通過下調(diào)NF-κB蛋白表達以產(chǎn)生抑制Raji細胞增殖并促進細胞凋亡的作用[25]。As2O3的抗腫瘤機制可能也與NF-κB信號通路有關(guān)[38]。

3.5 細胞周期 細胞周期是一個受嚴密調(diào)控的過程，任一階段受到阻滯都會引起細胞無法增殖或死亡，因此細胞周期的每個階段都可成為抗癌藥物的靶點。在天花粉蛋白對B淋巴細胞系影響的研究中，12.5 mg/mL濃度的天花粉蛋白可抑制B淋巴瘤細胞系生長，細胞周期檢測顯示，天花粉蛋白能將B淋巴瘤細胞系細胞阻滯在S期，從而抑制細胞增殖[39]。As2O3通過誘導(dǎo)G2/M期的細胞周期阻滯和細胞凋亡來抑制Raji細胞增殖[31]；As2O3對Raji細胞的細胞周期阻滯也得到了龍軼等[40]的證明。

3.6 其他 雷公藤內(nèi)酯醇可通過下調(diào)基質(zhì)細胞衍生因子-1(SDF-1)和CXC趨化因子受體-4(CXCR4)的表達來抑制NHL細胞系Raji細胞增殖，此結(jié)果顯示雷公藤內(nèi)酯醇的抗腫瘤機制可能與阻斷SDF-1/CXCR4軸有關(guān)[41-42]。黃芩苷能下調(diào)磷脂酰肌醇3激酶/絲氨酸-蘇氨酸激酶(PI3K/Akt)信號通路的抗凋亡成分，并上調(diào)其凋亡成分[20]。青蒿琥酯能誘導(dǎo)淋巴瘤細胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)(ER)應(yīng)激和蛋白應(yīng)答以選擇性地誘導(dǎo)細胞凋亡[43]?？鄥A在0.2 g/L濃度下對人組織淋巴瘤U937細胞增殖有明顯抑制作用，其誘導(dǎo)細胞凋亡的機制可能與抑制細胞外信號調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK)的活性及提高p38和c-Jun氨基末端激酶(JNK)活性有關(guān)[44]。牛蒡子苷元能下調(diào)活化T細胞核因子(NF-AT)細胞的基因表達以抑制T淋巴細胞增殖[45]。

4 結(jié) 語

近年來，隨著中醫(yī)藥治療淋巴瘤的基礎(chǔ)研究不斷發(fā)展，中醫(yī)藥可為FL的維持治療提供另一種可能。鑒于中藥的抗腫瘤作用，進一步評價中藥提取物的生存效益十分必要。但對中藥的單藥研究或與化療藥物聯(lián)用治療FL仍處于研究初級的小樣本階段。可在此基礎(chǔ)上進行更多大樣本的臨床試驗來評估其帶來的臨床效用。由于中醫(yī)藥具有多靶點調(diào)控的特點，各個基礎(chǔ)研究及臨床試驗對其作用機制的研究多偏向于某一方面，往往會以偏概全。今后我們應(yīng)通過足夠數(shù)量的臨床試驗深入全面研究中醫(yī)藥防治腫瘤的機制，從而為有治療需求的FL患者制訂更多、更有效、更個體的治療方案。目前FL的維持治療仍以Rituximab為主流手段，Obinutuzumab則需進一步的臨床試驗以證明其療效。