王 杰 何立群

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海 200021

慢性腎臟病（CKD）現(xiàn)已成為世界范圍內(nèi)的公共健康問題[1]。CKD 發(fā)病率呈逐年上升趨勢，中國CKD患病率為10.8%[2]。終末期腎病常常是不可逆的，因此在CKD 早期進行干預顯得尤其重要。中醫(yī)學認為CKD 實為本虛標實之證，多以脾腎虛損為本，濕濁邪毒為標，治療以補益脾腎，化瘀解毒之法為主[3-4]。近年來大量的臨床和實驗研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在保護腎功能，延緩CKD 進展方面有確切的療效且優(yōu)勢明顯[5-6]。何立群教授師從海派名醫(yī)童少伯教授，是全國名老中醫(yī)蔡淦的弟子，是上海市名中醫(yī)，從事醫(yī)、教、研工作30 余年，同時結合自己數(shù)十年來臨床經(jīng)驗和科研研究，在診治CKD 方面頗有成效。筆者有幸隨師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將何立群教授論治CKD 經(jīng)驗總結如下，與同道共饗。

1 從“虛”論治

脾腎虛損是CKD 發(fā)病的因素之一[7-8]，從補益脾腎入手，是治療腎臟疾病的一大原則[9]。何教授認為CKD 的發(fā)生屬本虛之證，常見的臨床表現(xiàn)，水腫、蛋白尿、高血壓等，拿水腫來說，水谷精微入胃，經(jīng)過胃之受納腐熟，脾的升清功能，上輸于肺，肺的宣發(fā)肅降功能正常，肝主疏泄，肺朝百脈，布散全身，滋養(yǎng)肌膚，濁液下輸腎與膀胱，經(jīng)過腎的蒸騰氣化作用[10]，變化為尿液排出體外。五臟功能受損，肺脾腎虛衰，脾不升清，肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)，腎的蒸騰氣化失常，肝的疏泄功能異常，導致水液代謝障礙，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。何教授認為蛋白尿的發(fā)生與脾腎虛損相關，脾不升清，腎失封藏之職，水谷精微下泄，形成蛋白尿。

臨床上何教授針對脾腎虛損造成的水腫、蛋白尿等癥，補益脾腎是尤為重要的[11]，根據(jù)不同的證候，選用不同的治療原則。針對腰膝酸軟，神疲乏力，舌質(zhì)淡嫩，脈細弱偏腎氣虛患者，何教授多選用山茱萸、芡實、益智仁、覆盆子等益氣補腎之品；針對腰酸乏力，遺精滑精，齒搖發(fā)脫等偏腎精虧虛患者，何教授多用生地、熟地、制黃精、管花肉蓯蓉等補腎填精之品；針對腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱汗出等腎陰虛患者，何教授多選用枸杞子、山藥、南北沙參、山茱萸、女貞子、墨旱蓮等滋腎清熱之品；針對小便清長，夜尿頻多，畏寒肢冷，脈沉細等腎陽虛患者，何教授多選用菟絲子、仙靈脾、肉蓯蓉、肉桂、益智仁等溫腎助陽之品；針對氣短乏力、腹脹便溏、疲勞倦怠等脾氣虧虛患者，何教授多選用黨參、黃芪、陳皮、茯苓、白術等益氣健脾之品；針對脘腹脹滿、肢體水腫、神疲倦怠等脾虛濕盛患者，多選用黃芪、車前子、茯苓、豬苓等健脾利水之品。何教授認為補益脾腎之品不應滋膩，應選用平補之品，緩緩圖治[12]。

2 從“瘀”論治

瘀血是CKD 發(fā)病過程中的重要因素[13-14]，會加速腎臟病進展。邵命海等[15]收集939 例CKD 患者，對他們進行中醫(yī)證候分析，發(fā)現(xiàn)本虛多為脾腎氣虛之證，標實兼證中以濕熱、瘀血為主[16]。何教授認為在標實證中，血瘀是CKD 發(fā)病過程中重要的因素，何教授認為腎病日久，久病入絡，絡脈瘀阻，痹阻不通，影響腎之氣化、封藏之職，腎之氣化不利，水液代謝失司，發(fā)為水腫，封藏失職，精微不固，精微物質(zhì)隨之外泄，可見蛋白尿。

何教授認為，CKD 多屬本虛標實之證，虛實夾雜之候。在慢性腎臟病早期，病情較輕，以脾腎氣虛為主，兼夾濕邪等，治療多以培補脾腎為主，少許佐以化濕之品，多選用黨參、黃芪、地黃、山藥、山茱萸、枸杞子等，佐以陳皮、佛手、白術等化濕之品；對于中后期CKD，脾腎虧虛較重，同時產(chǎn)生水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，在補益脾腎的同時，應加以利濕化濁活血祛瘀之品，多選用牛膝、桃仁、丹參、大黃、留行子、冬葵子、車前子等[17-18]，臨床病癥復雜，應仔細辨別，隨證加減。何教授多年的臨證中認識到血瘀貫穿疾病的發(fā)生始終[19]。因此活血祛瘀的治療原則體現(xiàn)在疾病的治療過程中，何教授在補益脾腎的同時，兼加桃仁、丹參等活血化瘀之品，收到較好的臨床療效。

3 從“濕”論治

許多醫(yī)家認為濕邪是腎病患者纏綿不愈的因素之一[20-21]。何教授認為濕邪濕蒙上焦頭目，產(chǎn)生頭身困重，頭重如裹，眩暈耳鳴等癥；濕阻中焦，使人產(chǎn)生脘腹脹悶，痞脹納呆，不欲飲食，昏昏欲睡等癥，濕犯肌膚，出現(xiàn)顏面水腫，肢體腫脹，繃急光亮等癥；濕困下焦，使人出現(xiàn)小便不利，下肢水腫等癥；同時濕邪易于寒邪或熱邪兼夾，產(chǎn)生寒濕或濕熱之證，使腎臟病纏綿難愈，反復發(fā)作。

何教授針對CKD 兼夾濕邪出現(xiàn)的病癥，常常仔細辨別寒濕為主還是濕熱為主，濕蒙上焦、濕困中焦還是濕阻下焦為主，選用不同的組方藥物，辨證施治。對于口苦黏膩，口干口渴，脘痞納呆，尿黃尿赤，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)者，辨證為濕熱內(nèi)蘊，治以清利濕熱，多選用蒼術、炒白術、薏苡根、白茅根、茯苓、小石韋、車前子、炒芥子、留行子、冬葵子等；對于如面色萎黃，乏力，肢體水腫，脘痞納呆，便溏，苔膩等脾虛濕盛之象，治宜健脾化濕，藥選炒白術、淮山藥、茯苓、陳皮、薏苡仁、黃芪、黨參、藿香、佩蘭等。針對頭身困重，頭重如裹，眩暈耳鳴等濕蒙上焦為主者，何教授選用紫蘇葉、浮萍、防風、藿香梗等清通竅之品；對于脘腹脹悶，痞脹納呆，不欲飲食等濕困中焦為主者，何教授多選用陳皮、佛手、藿香、佩蘭、蒼術、白術等芳香化濕之品；針對小便不利，下肢水腫等濕阻下焦為主者，何教授多選用車前子、留行子、小石韋、萹蓄、瞿麥等利濕通便之品，給濕邪以出路。祛濕之藥多有耗傷陰津表現(xiàn)，因此要注意使用的劑量，可適當配合滋陰之品使用[22]。

4 從“風”論治

近年來，諸多醫(yī)家發(fā)現(xiàn)風邪也是CKD 發(fā)病的一大因素[23-25]。何教授在多年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，CKD蛋白尿患者在感受風邪后，蛋白尿加重，風邪內(nèi)襲，風性開泄，鼓動激蕩，導致精微不固，蛋白外泄。風邪侵襲，由表及里，犯及顏面，導致顏面眼瞼水腫，侵及肌膚，肌膚水腫，風邪侵及人體，可有不同的表現(xiàn)，風邪可兼夾寒邪，表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、頭項強痛，鼻流清涕，咳嗽，苔薄白脈浮緊的風寒證；風邪可兼夾熱邪，發(fā)熱、汗出惡風、咳嗽咽痛、咳痰色黃、口渴、舌紅脈浮數(shù)的風熱證；風邪可兼夾濕邪，惡風汗出，咳嗽咳痰、頭目不利、肢體困重，舌淡苔白，脈濡的風濕證，證候不同，治療原則也不同。

何教授根據(jù)臨床癥狀辨證為風寒、風熱、風濕，分別治以祛風散寒、疏風清熱、祛風勝濕。對于發(fā)熱惡寒、頭項強痛，鼻流清涕，咳嗽，苔薄白脈浮緊，辨證為風寒證，法以祛風散寒，何教授多選用荊芥、防風、桔梗、浮萍、紫蘇葉等；對于發(fā)熱、汗出惡風、咳嗽咽痛、咳痰色黃、口渴、舌紅脈浮數(shù)，辨證為風熱證，治以疏風清熱，何教授多選用金銀花、連翹、蒲公英、牛蒡子、玄參、蟬蛻、蠶繭殼、僵蠶等；對于惡風汗出，咳嗽咳痰、頭目不利、肢體困重，舌淡苔白，脈濡，辨證為風濕證，治以祛風勝濕，何教授多選用蒼術、白術、陳皮、佛手、紫蘇梗、藿香梗、佩蘭、薏苡根等，臨床中根據(jù)癥狀、舌脈，隨證選用，靈活變通[26-27]。

5 驗案舉隅

患者，女，58 歲，2018 年6 月10 日初診。主訴：“腰酸乏力伴泡沫尿4 年余”?，F(xiàn)病史：2014 年4 月11 日因腰酸乏力至當?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)提示尿蛋白（+++），予以腎炎康復片治療，未規(guī)律隨訪?；颊?018 年6 月10 日因尿中泡沫多，腰酸乏力加重來上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院就診。初診癥見：腰酸乏力，泡沫尿，納可，眠欠佳，雙下肢輕度水腫，舌淡紅，苔膩，脈沉滑。查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），隱血（+），腎功能：血尿素氮5.2 mmol/L，血肌酐109 μmol/L，腎小球濾過率（GFR）55.5 mL/（min·1.73 m2），24 h 尿蛋白定量1.68 g，雙腎B 超提示正常。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病3 期；中醫(yī)診斷：慢性腎衰病的脾腎兩虛、濕濁內(nèi)阻證。治療原則：補益脾腎，利濕化濁。處方：黨參30 g、懷牛膝15 g、桃仁12 g、黃芪30 g、丹參30 g、赤芍15 g、白術、防風各15 g、薺菜花15 g、藿香梗、紫蘇梗各15 g、白芍15 g、蟬蛻6 g、芡實30 g、當歸15 g、金櫻子30 g、陳皮9 g、制大黃9 g，7 劑，每天1 劑，水煎早晚溫服。

2018 年6 月17 日二診：患者腰酸乏力癥狀較前改善，泡沫尿仍見，雙下肢仍有水腫，舌淡紅，苔微黃膩，脈沉滑。尿常規(guī)：尿蛋白（++），隱血（+），24 h 蛋白尿定量1.22 g，辨證：脾腎兩虛，濕熱內(nèi)阻。上方去藿香梗、紫蘇梗，加蒼術15 g、佩蘭12 g、車前子30 g、覆盆子30 g。14 劑，每天1 劑，水煎早晚溫服。

2018 年7 月4 日三診：腰酸乏力明顯改善，雙下肢水腫較前減輕，納可，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細。復查尿常規(guī)：尿蛋白（+），隱血（-），腎功能：血尿素氮5.1 mmol/L，血肌酐98 μmol/L，GFR 58.16 mL/（min·1.73 m2），24 h 尿蛋白定量0.98 g。上方去蒼術、佩蘭，加蠶繭殼9 g、杜仲15 g、續(xù)斷15 g，14 劑，每天1 劑，水煎早晚溫服。

2018 年7 月18 日四診：患者自述泡沫尿較前明顯改善，腰酸乏力明顯改善，下肢水腫消失，尿常規(guī)提示：尿蛋白（+-）、隱血（-），24 h 蛋白尿定量復查0.80 g。效不更方，隨訪至2019 年6 月26 日，無明顯不適，病情穩(wěn)定。

按：本病為本虛標實之證，其中以脾腎虧虛為主，濕熱、血瘀等實邪伴隨疾病發(fā)生，治療原則以健脾補腎為主，配合活血化瘀，祛風勝濕之法。故以黨參、黃芪健脾補腎為主，赤白芍、當歸、配伍牛膝、桃仁、丹參，活血化瘀為主，制大黃破血逐瘀，給邪以出路，再加藿香梗、紫蘇?；瘽瘢凰j菜花涼血止血；陳皮、白術健脾理氣；芡實、金櫻子固精縮脲；蟬蛻、防風治療內(nèi)外之風，減少蛋白尿。服藥7 劑，尿濁、水腫仍在，加用覆盆子固攝；車前子利水消腫，舌苔黃膩，加用蒼術、佩蘭清化濕熱；三診患者濕熱以消，加用杜仲、續(xù)斷補腎之品，蠶繭殼配伍蟬蛻防風，增強祛風勝濕，祛除實邪的同時，兼顧扶助正氣?；颊咚脑\諸癥均已緩解，故守原方，隨訪半年患者病情穩(wěn)定。

6 小結

何教授認為，外邪侵襲，情志內(nèi)傷，飲食不節(jié)，年老體虛等，使肺失宣降，脾失升清，腎失封藏，導致CKD 疾病的發(fā)生。腎臟病多以脾腎虧虛為主，兼夾風邪侵襲，濕邪內(nèi)蘊，血瘀貫穿于整個疾病過程中，其病因病機不是單一，而是復雜的多種因素導致，因此臨床治療中，應補腎健脾、祛風勝濕、清熱利濕、活血化瘀等多法聯(lián)用，不拘泥于一法，辨證論治，隨證施治。