李 毅，崔艷慧，潘頻華，鄭智遠

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,湖南 長沙 410008)

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)傳染性極強，人群普遍易感，患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)，老年人及有慢性基礎(chǔ)疾病患者預(yù)后普遍較差。截至2020年5月31日24時我國累計報告確診病例83 017例，累計報告死亡病例4 634例[1]；國外累計報告確診病例6 174 693例，累計報告死亡病例369 052例?？共《舅幬飶难邪l(fā)到成功應(yīng)用于臨床往往需要漫長的周期，目前尚未有確認對SARS-CoV-2有效的抗病毒治療與疫苗預(yù)防手段。蛋白酶抑制劑、核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、核苷類似物、干擾素、單克隆抗體、肽等是治療病毒感染的常規(guī)有效藥物[2-3]。近期國內(nèi)外科研團隊利用前期抗嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)和中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)藥物研究積累的經(jīng)驗開展抗SARS-CoV-2藥物研究，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的抗病毒藥物對于治療新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)臨床潛力巨大[4-5]?，F(xiàn)將COVID-19藥物治療研究進展綜述如下。

1 病原學(xué)特點

冠狀病毒是RNA病毒，分α、β和γ屬。到目前為止，共發(fā)現(xiàn)7種可感染人的冠狀病毒，其中HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63、HCoV-HKU1通常會導(dǎo)致輕度、自限性上呼吸道感染，即普通感冒，嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)感染可分別引發(fā)SARS與MERS，病死率極高，嚴重威脅患者生命。SARS-CoV-2是有包膜的β屬冠狀病毒，與 SARS-CoV基因序列具有 79.5%的同源性，與蝙蝠冠狀病毒的同源性為96%[6]。SARS-CoV-2可在人的上呼吸道上皮細胞繁殖，與人體呼吸道上皮細胞結(jié)合受體為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 2，能隨著氣溶膠播散，傳染性極強。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病患者感染后，極易進展至危重型，預(yù)后普遍較差。

2 抗病毒藥物

2.1 核苷類似物 核苷類似物進入病毒感染細胞內(nèi)，形成腺嘌呤或鳥嘌呤核苷類似物，競爭性抑制病毒RNA聚合酶等多種病毒RNA及蛋白合成關(guān)鍵酶，從而干擾、阻斷病毒復(fù)制與傳播[7]。此類藥物目前研究較多的是法匹拉韋(favipiravir)、利巴韋林(ribavirin)、瑞德西韋(remdesivir/GS-5734)。

2.1.1 利巴韋林與法匹拉韋 利巴韋林是一種廣譜抗病毒藥物，可抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒等多種病毒生長。然而，研究者發(fā)現(xiàn)在體外試驗中抑制MERS-CoV所需的利巴韋林濃度超過了人治療劑量所達到的血液峰值水平[8-9]。研究者認為，利巴韋林單藥用于治療MERS，藥物毒性造成的不良反應(yīng)超過抗病毒治療獲益[10]。一項回顧性隊列研究表明，嚴重MERS-CoV感染患者采用利巴韋林和干擾素聯(lián)合療法，可顯著改善患者14 d的生存率[11]，被認為是治療MERS-CoV的潛在方法之一[12]。目前，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》推薦利巴韋林與干擾素聯(lián)合使用[13]，但聯(lián)合用藥的療效還有待臨床試驗證實。一項SARS治療的系統(tǒng)綜述提到，高劑量利巴韋林可導(dǎo)致60%以上的患者出現(xiàn)溶血性貧血，75%的SARS患者服用利巴韋林轉(zhuǎn)氨酶升高[14]，表明長期、大劑量服用利巴韋林可引發(fā)嚴重溶血性貧血、肝功能損害。此外，利巴韋林還具有較強的致畸作用，妊娠期婦女禁用，臨床使用時應(yīng)特別關(guān)注。

法匹拉韋通過抑制RNA病毒復(fù)制，改善埃博拉病毒、流感病毒感染患者臨床結(jié)局，降低患者病死率[15-16]。法匹拉韋不良反應(yīng)輕微，患者總體耐受性良好，已在日本上市用于流感治療。我國一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)：與克力芝相比，法匹拉韋對病毒清除時間更短[17]，能有效改善COVID-19患者肺部CT影像結(jié)果。發(fā)表在預(yù)印本平臺上一項隨機、多中心臨床試驗[18]表明，與鹽酸阿比多爾相比，法匹拉韋用藥7 d后，能有效改善中度COVID-19患者臨床癥狀，但對于輕度、重度COVID-19患者兩者使用效果無差異，目前該研究結(jié)果有效性正處于同行評審階段。法匹拉韋對于COVID-19患者有一定療效，副作用較利巴韋林輕微，進行大樣本隨機臨床試驗探索其治療劑量與有效性臨床意義巨大。

冠狀病毒是RNA病毒，在非結(jié)構(gòu)蛋白14(nsp14-ExoN)中表達3’-5’外切核糖核酸酶，外切核糖核酸酶具有RNA校對功能[19]，是冠狀病毒RNA高保真復(fù)制的必要條件。利巴韋林進入感染細胞內(nèi)形成的鳥嘌呤類似物會競爭性抑制病毒RNA合成所依賴的RNA聚合酶，從而抑制病毒復(fù)制，而外切核糖核酸酶的RNA校對功能可去除這種抑制作用，從而導(dǎo)致冠狀病毒對利巴韋林耐藥[20]，體外試驗也證實其對冠狀病毒抑制作用欠佳[19]。法匹拉韋及利巴韋林抑制病毒作用機制相似，單藥使用效果可能欠佳，與能抑制外切核糖核酸酶的藥物聯(lián)合使用，可能是核苷類似藥物發(fā)展的方向之一。

2.1.2 瑞德西韋 瑞德西韋(remdesivir/GS-5734)是一種新的腺嘌呤核苷類似物，也是一種廣譜抗病毒藥物。2016年Warren等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在埃博拉病毒感染恒河猴模型中，持續(xù)靜脈注射瑞德西韋，可顯著抑制埃博拉病毒復(fù)制，降低病死率，改善動物模型臨床疾病體征。Agostini等[22]研究者認為，瑞德西韋可以繞過外切核糖核酸酶RNA活性校對與監(jiān)視，對冠狀病毒RNA聚合酶發(fā)揮穩(wěn)定的抑制作用。2017年，有研究者[23]發(fā)現(xiàn)瑞德西韋可以在多種體外系統(tǒng)中抑制SARS-CoV和MERS-CoV的復(fù)制，顯示出廣譜抗冠狀病毒活性。在SARS-CoV小鼠模型及MERS-CoV感染恒河猴模型中，瑞德西韋預(yù)防性用藥及早期用藥均能降低肺內(nèi)病毒載量，改善感染小鼠的臨床癥狀和呼吸功能[22-24]。瑞德西韋對同屬于冠狀病毒的SARS-CoV-2是否有效，值得進一步探討。

我國研究者在篩選抗SARS-CoV-2藥物時發(fā)現(xiàn)，瑞德西韋在體外可以有效抑制SARS-CoV-2復(fù)制[4]。同一時間，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》也刊文介紹了美國首例COVID-19確診患者使用瑞德西韋治療的經(jīng)過，患者在起病第11天靜脈輸注瑞德西韋，給藥后第二天患者雙下肺啰音消失，氧合改善，在未進行氧療的情況下血氧飽和度從94%提高到96%，除了間歇性干咳和流鼻涕外，無其他臨床癥狀[5]。隨后國內(nèi)外研究者進行了一系列臨床試驗探索瑞德西韋對COVID-19療效，一項使用瑞德西韋同情治療重癥COVID-19患者的臨床研究顯示，53例COVID-19重癥患者在接受瑞德西韋治療后，68%的患者在氧氣支持方面得到改善，有創(chuàng)通氣患者的病死率降至18%[25]，但此研究缺乏對照組，有待進一步隨機對照臨床試驗驗證。我國一項多中心、完全隨機試驗[26]表明，在重癥COVID-19患者中，瑞德西韋組臨床改善時間短于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異；且使用瑞德西韋的時間距起病越近，其臨床癥狀改善所需時間越短。目前美國正在進行多項臨床試驗，以探索瑞德西韋治療COVID-19的有效性以及安全性。

2.2 蛋白酶抑制劑 目前，最為熱門的蛋白酶抑制劑是抗人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)藥物克力芝。克力芝是洛匹那韋與利托那韋復(fù)方制劑，利托那韋是HIV蛋白酶抑制劑，同時可以抑制CYP3A介導(dǎo)的洛匹那韋代謝，從而提高血漿中洛匹那韋的藥物濃度，而洛匹那韋可以阻斷病毒Gag-Pol聚蛋白的分裂，導(dǎo)致產(chǎn)生未成熟的、無感染力的病毒顆粒。SARS疫情流行期間，香港研究者[27]發(fā)現(xiàn)使用洛匹那韋/利托那韋治療的患者，糖皮質(zhì)激素使用量和醫(yī)院感染發(fā)生率降低，患者的病毒載量減少，外周血淋巴細胞計數(shù)增加。但洛匹那韋/利托那韋對于SARS的療效，尚缺乏大樣本隨機對照試驗驗證。de等[28]研究者發(fā)現(xiàn)，洛匹那韋可以在體外抑制SARS-CoV、HCoV-229E復(fù)制，而且還可在低濃度范圍抑制MERS-CoV復(fù)制。在MERS-CoV感染的普通狨猴模型中，洛匹那韋/利托那韋可改善動物模型病死率，降低肺內(nèi)、肺外組織中病毒載量[29]。2016年，韓國研究者[30]報道以洛匹那韋/利托那韋為基礎(chǔ)的聯(lián)合抗病毒治療MERS-CoV感染的病例，療效顯著。目前，一項證實洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合干擾素-β1b對MERS療效分析的多中心隨機對照試驗正在進行[31]。

基于洛匹那韋/利托那韋對于冠狀病毒的體內(nèi)外試驗循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[13]推薦洛匹那韋/利托那韋用于抗病毒治療。近來韓國1例COVID-19患者給予洛匹那韋/利托那韋治療后，體內(nèi)冠狀病毒載量顯著降低[32]。但我國開展的一項多中心、隨機臨床試驗[33]結(jié)果中，洛匹那韋/利托那韋治療組與常規(guī)治療組在臨床狀況改善時間、28日死亡率、病毒消除時間三項主要研究終點均無統(tǒng)計學(xué)差異；與常規(guī)治療相比，重癥COVID-19成人住院患者未觀察到洛匹那韋/利托那韋治療有益?，F(xiàn)有研究結(jié)果表明，洛匹那韋/利托那韋在COVID-19治療中作用有限。

3 磷酸氯喹

磷酸氯喹原本用于對氯喹敏感的惡性瘧、間日瘧以及三日瘧，后因其有免疫調(diào)節(jié)作用也用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，同時其也具有廣譜抗病毒活性。Keyaerts等[34]研究者在篩選抗SARS-CoV藥物時發(fā)現(xiàn)氯喹能體外抑制SARS-CoV復(fù)制。隨后，有研究者[35]體外試驗發(fā)現(xiàn)在SARS-CoV感染前預(yù)防給藥與感染后給藥，均能有效抑制SARS-CoV。de等[28]研究者發(fā)現(xiàn)氯喹在低濃度時就可抑制MERS-CoV復(fù)制。氯喹在體外試驗中可有效抑制埃博拉病毒復(fù)制[36]，但在埃博拉病毒感染小鼠和倉鼠模型中，氯喹治療不能提高感染動物存活率[37]。進一步探索氯喹抗病毒機制發(fā)現(xiàn)，氯喹主要通過快速提升內(nèi)涵體pH值并阻止病毒與內(nèi)涵體融合以發(fā)揮抗病毒作用，同時氯喹還可干擾細胞表面受體血管緊張素轉(zhuǎn)換-2(angiotensin-converting enzyme 2，ACE 2)末端糖基化，使SARS-CoV與ACE 2結(jié)合受阻，阻止病毒進入細胞[35]。此外，氯喹還具有免疫調(diào)節(jié)作用，能夠抑制腫瘤壞死因子α和白細胞介素6的產(chǎn)生和釋放，減輕病毒感染所導(dǎo)致的過度炎癥損傷[38]。

氯喹以其價格低廉、安全、抗病毒、抗炎的特性很快成為抗SARS-CoV-2候選藥物。我國研究者證實氯喹在體外試驗?zāi)茱@著抑制SARS-CoV-2復(fù)制，并對磷酸氯喹治療COVID-19的安全性、有效性進行了臨床試驗中期評價，評價有效[4]，現(xiàn)已將磷酸氯喹納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》推薦用藥[13]。但國外研究者對應(yīng)用羥氯喹/氯喹治療COVID-19的觀點仍有爭議。法國一項26人的小樣本研究[39]表明，羥氯喹能顯著降低COVID-19患者的病毒載量，而且與阿奇霉素有協(xié)同作用。而Borba等[40]研究認為對于重癥COVID-19患者，高劑量的磷酸氯喹治療導(dǎo)致患者毒性反應(yīng)和病死率增加，特別是引起QTc間期延長，不應(yīng)推薦高劑量氯喹治療重癥COVID-19患者。近日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登了一篇1 446例COVID-19患者的大樣本觀察性研究[41]，研究認為服用羥氯喹不能降低COVID-19患者插管率與死亡風(fēng)險，不支持COVID-19患者服用羥氯喹。因此，現(xiàn)階段的研究結(jié)果暫不支持磷酸氯喹/羥氯喹用于COVID-19患者治療，尤其是對于有慢性心臟病同時服用心臟毒性藥物患者，更應(yīng)慎用。對于磷酸氯喹/羥氯喹的確切療效，還有待大樣本隨機對照試驗證實。

4 恢復(fù)期血漿

病毒在感染人體過程中，不斷激活機體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生大量抗病毒特異性抗體，提取患者恢復(fù)期血漿，被動免疫治療可降低病毒感染患者體內(nèi)病毒載量，緩解甚至消除患者病毒血癥。SARS疫情期間，眾多研究者嘗試用恢復(fù)期血漿治療SARS患者，輸注后可顯著降低患者體內(nèi)病毒載量，降低患者病死率，且有研究觀察到SARS患者在血漿治療康復(fù)后懷孕，所誕生的新生兒也有抗SARS-CoV抗體產(chǎn)生[42-43]。2015年一項Meta分析[44]顯示，使用恢復(fù)期血漿治療可以降低SARS患者病死率，安全可靠。對于MERS患者，抗體含量高的恢復(fù)期血漿可降低MERS-CoV病毒載量，改善癥狀，而低抗體含量的恢復(fù)期血漿則無效果[45]。一項大樣本埃博拉病毒感染臨床試驗表明，輸注500 mL中和抗體水平未知的恢復(fù)期血漿后，患者生存率與對照組相比無明顯改善[46]。Brown等[47]探索恢復(fù)期血漿中特異性抗體濃度與抗病毒療效間關(guān)系,發(fā)現(xiàn)100份恢復(fù)期血漿中，15份血漿標(biāo)本中未檢測到抗埃博拉病毒抗體，7份血漿標(biāo)本埃博拉病毒核酸陽性；接受較高抗體水平恢復(fù)期血漿治療的患者，體內(nèi)病毒載量顯著降低，而接受較低抗體水平血漿治療的患者，病毒載量較前無明顯降低。因此，恢復(fù)期血漿中特異性抗體濃度水平與抗病毒療效密切相關(guān)，高濃度水平抗體有利于病毒清除。在采集康復(fù)患者血漿時，應(yīng)當(dāng)把握好適當(dāng)時機，并檢測血漿中特異性抗體水平，確保獲取高特異性抗體水平的恢復(fù)期血漿用于治療。其次，康復(fù)患者血液中有可能潛藏病毒，應(yīng)強化病毒滅活操作，保障治療安全。

多項小樣本臨床試驗表明，康復(fù)期血漿治療可有效改善COVID-19患者臨床癥狀，無血漿輸注引起的不良事件[48-49]，已推薦用于病情進展較快、重型與危重型患者的救治[13]。康復(fù)期血漿療法是一種古老的治療手段，但其具體療效與安全性還有待大樣本、隨機臨床試驗結(jié)果證實。

5 其他藥物

近來，Li等[50]研究者在《自然藥物研發(fā)評論》雜志刊文，總結(jié)了目前體內(nèi)外對冠狀病毒有抑制作用的藥物，包括單克隆抗體、干擾素、阿比多爾、HIV蛋白酶抑制劑、萘莫司他、抗腫瘤藥物(Tyrosine激酶抑制劑與Abelson激酶抑制劑)等。其中，2019年一項大樣本隨機對照試驗結(jié)果表明，在降低埃博拉病毒感染患者病死率方面，單克隆抗體MAb114、REGN-EB3療效均優(yōu)于抗病毒藥物瑞德西韋[51]。但單克隆抗體也存在只能識別單一病毒抗原表位、研究周期長的缺陷。阿比多爾可抑制流感病毒脂膜與宿主細胞膜融合，從而阻擋病毒入侵，用于預(yù)防和治療甲型、乙型流感病毒感染。研究表明，阿比多爾可抑制體外培養(yǎng)的SARS-CoV[52]。此外，阿比多爾對于丙型肝炎病毒、Lassa病毒、埃博拉病毒、Tacaribe沙粒病毒也有抑制作用[53-54]。近來，一項50例小樣本臨床試驗表明，與洛匹那韋/利托那韋組相比，阿比多爾組患者病毒消除時間更短，阿比多爾單一療法在治療COVID-19方面可能優(yōu)于洛匹那韋/利托那韋[55]。但阿比多爾用于治療COVID-19患者的安全性以及療效，還有待進一步大樣本、隨機臨床試驗驗證。此外，一些中藥方劑對于COVID-19輕癥患者已初具療效，有輔助治療效果，對于中、重度患者的臨床輔助療效有待進一步探索。

6 小結(jié)

COVID-19尚無特效抗病毒藥物，開發(fā)新的單克隆抗體、抗病毒化合物需要較長研究周期，無法及時應(yīng)對目前的診療要求。研究者們通過開發(fā)已證實對冠狀病毒有效的生物制劑以及抗病毒藥物的潛力，驗證其對COVID-19的療效，并評估用藥安全性，以期滿足COVID-19診療需求。根據(jù)目前研究結(jié)果，瑞德西韋、克力芝、磷酸氯喹對于COVID-19療效欠佳，研究者們對于是否將其納入診療目錄尚有爭議。此外，目前使用的許多抗病毒藥物均具有一定的藥物不良反應(yīng)，如肝腎功能損害等，應(yīng)當(dāng)注意患者用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。尤其值得注意的是，SARS-CoV-2是RNA病毒，容易發(fā)生病毒變異，抗病毒藥物治療中，極易發(fā)生耐藥基因突變，且對于酸堿度、滲透壓等很敏感，體外試驗評估藥物效果時要注意消除藥物改變培養(yǎng)環(huán)境，從而抑制病毒的混雜因素。