李文姣，寧允，程侶，金昌德

近年來，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中患者參與和以患者為中心的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的呼聲越來越高，有關(guān)患者以及醫(yī)療服務(wù)者等的偏好信息在順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展趨勢中越來越重要。偏好信息可以通過定性、定量方法或混合方法來獲取[1]。然而采用更系統(tǒng)的設(shè)計(jì)方法和數(shù)據(jù)分析技術(shù)能夠提高偏好信息獲取的質(zhì)量。近年來，離散選擇實(shí)驗(yàn)(Discrete Choice Experiment, DCE)因其在設(shè)計(jì)和分析方法上獨(dú)特的優(yōu)勢，在獲取相關(guān)偏好信息的研究中應(yīng)用越來越廣泛[2]。在護(hù)理領(lǐng)域中，離散選擇實(shí)驗(yàn)多用于護(hù)理人員對工作選擇偏好的研究，以及患者對護(hù)理服務(wù)等偏好的研究，為衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生決策者提供量化的數(shù)據(jù)資源。鑒于目前離散選擇實(shí)驗(yàn)在國外醫(yī)療衛(wèi)生方面的使用增長顯著，在護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域中的應(yīng)用也相對成熟，而在國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用尚處于起步階段。因此，本文通過介紹離散選擇實(shí)驗(yàn)及綜述其在國內(nèi)外護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)狀，旨在為我國護(hù)理領(lǐng)域更系統(tǒng)地開展離散選擇實(shí)驗(yàn)提供參考。

1 離散選擇實(shí)驗(yàn)的相關(guān)理論

離散選擇實(shí)驗(yàn)是一種結(jié)合了隨機(jī)效用理論、消費(fèi)者行為理論、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)分析和聯(lián)合測量理論等，多學(xué)科交叉、多研究發(fā)展而來的定量方法，屬于多重變量分析方法之一，是社會學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、數(shù)量心理學(xué)、市場營銷等統(tǒng)計(jì)實(shí)證分析的常用方法。主要用于了解個體偏好信息，以解決不同研究和政策問題[3-5]。

1.1離散選擇實(shí)驗(yàn)的理論基礎(chǔ) 離散選擇實(shí)驗(yàn)以隨機(jī)效用理論和消費(fèi)者行為理論為基礎(chǔ)，基于以下兩個假設(shè)：①假設(shè)受訪者對某項(xiàng)“商品”的偏好可以通過“商品”的不同特征(屬性及水平)進(jìn)行評估。其中，受訪者被給予一組由多個屬性組成的兩個或多個假設(shè)場景，通過對場景中屬性及其水平的選擇來了解其對不同場景的偏好[5-6]。②假設(shè)受訪者是理性的，即基于最大效用原則選擇給他們帶來最大效用的場景。以提供偏好強(qiáng)度，支付意愿(即以貨幣形式表現(xiàn)受訪者對某一屬性或某一界別的偏好)，以及在因素內(nèi)水平發(fā)生變化時選擇概率變化等信息[7]。

1.2離散選擇實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)與實(shí)施 離散選擇實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)與實(shí)施通常包括以下幾個步驟：選擇過程的概念化、屬性及水平的確定、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、問卷設(shè)計(jì)、預(yù)實(shí)驗(yàn)、樣本量的計(jì)算與調(diào)查對象的選取、數(shù)據(jù)的收集與編碼、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)分析、效度分析、結(jié)果的解釋以及福利與政策分析等[5]。離散選擇實(shí)驗(yàn)的正確設(shè)計(jì)與實(shí)施首先需要考慮選擇集的背景、性質(zhì)和組成。屬性及水平的確定是生成有效結(jié)果的重要步驟，需根據(jù)良好的研究實(shí)踐進(jìn)行，通常通過文獻(xiàn)回顧、問卷調(diào)查、研究對象訪談、焦點(diǎn)小組討論以及離散選擇專家咨詢等多種方法確定[8]，并將其數(shù)量控制在一定范圍內(nèi)，以減少選擇任務(wù)的復(fù)雜性[9-10]。之后，將其隨機(jī)組合成不同的選擇項(xiàng)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法或小組討論的方式來選擇高度相關(guān)的選擇項(xiàng)構(gòu)成多個選擇集。即每個選擇項(xiàng)由一組屬性描述，每個屬性采用一個水平級別。水平級別描述選擇項(xiàng)之間屬性變化的范圍。選擇項(xiàng)必須是激勵相容的，應(yīng)盡可能地模擬實(shí)際選擇以反映現(xiàn)實(shí)情境[11]。受訪者按照自己的需求，在每個選擇集中對選擇項(xiàng)做出選擇。預(yù)實(shí)驗(yàn)的目的是調(diào)整屬性及其水平設(shè)定中存在的問題。另外，有時需考慮退出選項(xiàng)的設(shè)置，以確保選擇項(xiàng)存在的現(xiàn)實(shí)性。問卷中也多設(shè)置邏輯糾錯問題，以便識別無效問卷。在護(hù)理領(lǐng)域中，數(shù)據(jù)分析多使用混合logit模型、潛在類別模型或?qū)哟呜惾~斯模型。通過分析受訪者的選擇，估計(jì)屬性/水平對總體效用的貢獻(xiàn)。離散選擇實(shí)驗(yàn)可以在屬性之間產(chǎn)生邊際替代率，即受訪者愿意用一個屬性交換另一個屬性的程度。如果指定的屬性與受訪者的選擇顯著相關(guān)，那么數(shù)據(jù)分析的結(jié)果能夠提供有關(guān)屬性級別的變化影響受訪者平均效用(或支付意愿)的信息[2]。如果成本包含在屬性中，那么可以推斷出剩余屬性級別變化的邊際意愿支付值，用于成本效益分析，進(jìn)一步進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評估或整合到臨床決策中[12]。

需要注意的是，在受訪者做出應(yīng)答之前需對每一個屬性級別進(jìn)行詳細(xì)描述，并給出一個選擇任務(wù)的示例，以促進(jìn)受訪者對選擇集理解的一致性。同時，問卷也需統(tǒng)計(jì)有關(guān)受訪者社會人口學(xué)資料等信息。離散選擇實(shí)驗(yàn)問卷的發(fā)放與回收同量性研究中的調(diào)查研究。但是，在資料收集階段，研究人員應(yīng)對離散選擇實(shí)驗(yàn)部分作充分的解釋與說明，并與調(diào)查對象實(shí)時互動，以解決問卷填寫過程中出現(xiàn)的問題，提高問卷回收的質(zhì)量。

1.3離散選擇實(shí)驗(yàn)的優(yōu)勢與局限性 離散選擇實(shí)驗(yàn)在研究對象偏好的測量上有著獨(dú)特的優(yōu)勢：①屬性及其水平是通過更系統(tǒng)的、多種方法綜合來確定的，減少了變量遺漏的可能性[5,13]。②選擇集的設(shè)置經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法確定，減少了選擇偏倚。③選擇項(xiàng)的設(shè)置允許在單個問題中跨多個屬性調(diào)查護(hù)理領(lǐng)域中有關(guān)偏好的護(hù)理場景，顯著減少了調(diào)查項(xiàng)目的數(shù)量和復(fù)雜性。④與Likert等級評分相比降低了應(yīng)答者的主觀性，減少了信息偏倚的發(fā)生[6,14]。⑤能夠量化受訪者愿意在屬性之間做出的價值權(quán)衡[6,15]，從而為經(jīng)濟(jì)評價和決策提供了豐富的數(shù)據(jù)來源。⑥能夠?qū)Χ喾N類型的難以分析的問題進(jìn)行調(diào)查，補(bǔ)充了現(xiàn)有的偏好提取的方法[5]。同時，離散選擇實(shí)驗(yàn)也存在一定的局限性。離散選擇實(shí)驗(yàn)問卷的設(shè)計(jì)過程中，涉及不同屬性及水平的選擇項(xiàng)是假設(shè)性的，即選擇項(xiàng)所描述的場景并非調(diào)查對象現(xiàn)實(shí)中實(shí)際面臨的選擇場景。因此，這就需要研究者盡量將選擇項(xiàng)所描述的場景與現(xiàn)實(shí)場景相吻合，或進(jìn)一步與實(shí)際選擇結(jié)果相比較。

2 離散選擇實(shí)驗(yàn)在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)狀

離散選擇實(shí)驗(yàn)最早在20世紀(jì)后期應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域，在2000年后研究報(bào)道逐漸增多[2]。2008年Lancsar等[5]介紹了離散選擇實(shí)驗(yàn)的原理和設(shè)計(jì)等。2012年,世界衛(wèi)生組織聯(lián)合世界銀行及美國國際開發(fā)署發(fā)布了一部離散選擇實(shí)驗(yàn)應(yīng)用指南，幫助各國深入了解及系統(tǒng)分析衛(wèi)生人員的招聘及保留中的阻礙因素，以解決偏遠(yuǎn)和農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力資源短缺問題[16]。隨后，離散選擇實(shí)驗(yàn)在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，其在偏好研究中的應(yīng)用主要涉及護(hù)理人員工作選擇偏好、癌癥患者臨終選擇偏好、患者對護(hù)理服務(wù)的偏好三個方面。

2.1離散選擇實(shí)驗(yàn)在護(hù)理人員工作選擇偏好中的應(yīng)用 在世界范圍內(nèi)，使用離散選擇實(shí)驗(yàn)來研究護(hù)理人員工作選擇偏好的文獻(xiàn)越來越多[3，17]。Blaauw等[4]和Kolstad等[18]通過離散選擇實(shí)驗(yàn)研究了肯尼亞、南非、坦桑尼亞和泰國護(hù)士工作選擇的偏好，以評價不同人力資源政策在吸引護(hù)士前往農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū)工作的相對有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肯尼亞、南非和坦桑尼亞，更好的教育機(jī)會或農(nóng)村津貼這2個屬性將最有效地吸引護(hù)士前往農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)就業(yè)；而在泰國，更廣的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面將產(chǎn)生最大的效用。McAuliffe等[19]對3個東非國家產(chǎn)科護(hù)理工作者的離散選擇實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)發(fā)展和人力資源管理機(jī)會對工作選擇偏好的影響最大，地點(diǎn)(城市和農(nóng)村)的影響最小。2018年，F(xiàn)ields等[7]對美國加利福尼亞州注冊護(hù)士的離散選擇實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士最看重的是有凝聚力的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，雖然收入很重要，但當(dāng)有價值的工作特征存在時，求職者選擇工作的可能性會增加65%～75%。Park等[20]對韓國護(hù)士的離散選擇實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，醫(yī)院的護(hù)理人員配備是影響其工作選擇偏好的最重要的屬性。

國內(nèi)，離散選擇實(shí)驗(yàn)在護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域中的應(yīng)用研究很少。張歡等[21]基于離散選擇實(shí)驗(yàn)調(diào)查了山東、安徽、陜西省的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)士工作選擇的偏好，納入收入水平、子女教育機(jī)會、編制、工作地點(diǎn)、培訓(xùn)機(jī)會和晉升6個屬性，前3個為最重要的工作屬性。而劉童童[22]基于離散選擇實(shí)驗(yàn)對護(hù)理專業(yè)本科畢業(yè)生的工作偏好進(jìn)行研究，該研究沒有將編制納入屬性當(dāng)中，同時，研究發(fā)現(xiàn)工作強(qiáng)度和工作環(huán)境是影響其工作選擇的重要的非經(jīng)濟(jì)因素。

由此可見，不同國家、不同政策下護(hù)士對工作選擇的偏好存在差異。在發(fā)展中國家，工資和教育機(jī)會可能對護(hù)士工作選擇的影響更大；而在發(fā)達(dá)國家，護(hù)士可能更注重非經(jīng)濟(jì)特征。同時，在崗護(hù)理人員與護(hù)生之間影響其工作選擇偏好的屬性也存在差異。護(hù)理人員的工作選擇是一個復(fù)雜的問題，受到各種與工作相關(guān)因素的影響，也受到個人、家庭、社會、經(jīng)濟(jì)狀況以及經(jīng)驗(yàn)相關(guān)變量的影響[7]。了解護(hù)理人員工作選擇的偏好和期望，例如哪些工作特征對護(hù)士來說最重要，哪些護(hù)士亞群體可能對不同的收入和工作環(huán)境等其他特征做出反應(yīng)，這對醫(yī)院、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)甚至政府等做出相應(yīng)吸納和保留護(hù)理人員措施或決策至關(guān)重要。

2.2離散選擇實(shí)驗(yàn)在癌癥患者臨終選擇偏好中的應(yīng)用 在醫(yī)療領(lǐng)域中，應(yīng)用于癌癥患者的離散選擇實(shí)驗(yàn)多針對其治療偏好的調(diào)查[23-24]。而在護(hù)理領(lǐng)域中，離散選擇實(shí)驗(yàn)多集中在臨終選擇方面。Waller等[13]基于離散選擇實(shí)驗(yàn)研究了癌癥患者在疼痛、意識和生命延長3個屬性上對臨終選擇的偏好，發(fā)現(xiàn)疼痛的影響最大。Malhotra等[25]通過離散選擇實(shí)驗(yàn)量化了晚期癌癥患者及其照護(hù)者對延長患者生命1年的支付意愿，并與其他臨終改善措施的支付意愿進(jìn)行比較。結(jié)果表明，與患者相比，照護(hù)者更愿意支付用于延長壽命的費(fèi)用以及其他大多數(shù)臨終前改善措施的費(fèi)用。Finkelstein等[26]基于離散選擇實(shí)驗(yàn)對新加坡社區(qū)居住的老年人和晚期癌癥患者在臨終護(hù)理相關(guān)選擇偏好的研究結(jié)果顯示，與社區(qū)居住老年人相比，患者對幾乎所有臨終護(hù)理的支付意愿更高，對于兩組人來說，適度延長壽命并不是最重要的考慮因素，疼痛管理和支持臨終家庭是重要的影響因素。

由此可見，離散選擇實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蚣ぐl(fā)患者自身對生命終點(diǎn)價值的選擇，并能夠從支付意愿中量化患者對不同臨終關(guān)懷服務(wù)的偏好。疼痛是大多數(shù)患者臨終選擇偏好中最重要的影響因素。然而，在患者及其照護(hù)者之間，對臨終問題的判斷并不總是一致。盡管患者的家人和朋友往往在臨終決策方面起著關(guān)鍵作用，尤其是當(dāng)患者喪失決策能力時，但如果他們的觀點(diǎn)不能反映患者的真實(shí)偏好，就可能會出現(xiàn)更高的痛苦率和不必要的醫(yī)療[27]。目前，在臨終關(guān)懷護(hù)理中，離散選擇實(shí)驗(yàn)已成為一種引入臨終關(guān)懷對話(討論)的方式，能夠用來幫助患者和家屬在與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨終談話之前考慮什么對他們來說是最重要的，為進(jìn)一步的護(hù)理實(shí)施提供參考[13]。

2.3離散選擇實(shí)驗(yàn)在患者護(hù)理服務(wù)偏好中的應(yīng)用 在護(hù)理領(lǐng)域中，離散選擇實(shí)驗(yàn)多用于從醫(yī)護(hù)人員和患者不同的視角進(jìn)行護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)的對比研究。Kremer等[28]通過離散選擇實(shí)驗(yàn)研究比較了醫(yī)護(hù)人員與患者對疾病治療藥物屬性偏好的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和護(hù)士認(rèn)為安全性是治療決策中最重要的屬性，但患者對安全性的重視程度顯著較低。Whitty等[29]研究了患者與護(hù)理人員雙方對實(shí)施床旁交接的偏好。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對患者而言，被邀請參與、強(qiáng)有力的雙向溝通、有一個家庭成員/朋友/護(hù)理人員在場、有2名護(hù)士而不是護(hù)理團(tuán)隊(duì)在場是最重要的；對護(hù)理人員而言，邀請患者參與并支持強(qiáng)有力的雙向溝通是最重要的，此外，患者對床旁傳遞敏感信息的偏好較弱，而護(hù)士對此偏好較強(qiáng)。另有研究通過離散選擇實(shí)驗(yàn)調(diào)查了居民和護(hù)理員對養(yǎng)老院膳食的喜好以及他們愿意為養(yǎng)老院提供的膳食服務(wù)付費(fèi)的情況[30-31]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，受訪者愿意支付額外的費(fèi)用，以獲得符合他們口味的食物，這為未來長期護(hù)理中的食品供應(yīng)和膳食服務(wù)定價提供了參考，也為養(yǎng)老院相應(yīng)服務(wù)的設(shè)計(jì)、規(guī)劃和評估提供了寶貴數(shù)據(jù)。

由此可見，基于離散選擇實(shí)驗(yàn)，患者和護(hù)理人員對同一護(hù)理服務(wù)的偏好可能存在角度差異，患者對不同護(hù)理服務(wù)的偏好也可能與現(xiàn)存的護(hù)理服務(wù)不同。重要的是對這些偏好的了解，有助于為決策者提供相關(guān)建議，制定支持共同決策的干預(yù)措施，以改善臨床實(shí)踐，并進(jìn)一步改善患者的護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)。例如通過讓患者參與各種有關(guān)治療或護(hù)理方式的選擇，患者的滿意度可能會提高，治療的有效性和可接受性也可能會提高。

3 思考與展望

護(hù)理人員作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的主力軍，其數(shù)量短缺仍是一個嚴(yán)重的全球性問題，加之護(hù)理隊(duì)伍中高離職率[32]以及激勵體制不健全的現(xiàn)狀，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)成本巨大。然而，護(hù)理人員的分布在很大程度上不是政府決定的，他們自身對工作選擇的偏好很大程度上影響著人力資源的配置[33]。隨著我國當(dāng)前醫(yī)療的改革，需要更有效的政策來發(fā)展和管理護(hù)理人力資源。了解護(hù)理人員對工作特征的偏好對于設(shè)計(jì)有效的政策干預(yù)至關(guān)重要。離散選擇實(shí)驗(yàn)在了解護(hù)理人員工作選擇偏好中的應(yīng)用，提供了一種獨(dú)特的方法，能夠?qū)ψo(hù)理人員包括護(hù)理專業(yè)學(xué)生在內(nèi)的工作偏好及影響其工作選擇的因素進(jìn)行量化評價。因此，我們建議在相關(guān)問題的解決上進(jìn)行廣泛的離散選擇實(shí)驗(yàn)，因地制宜的干預(yù)方案可能比標(biāo)準(zhǔn)化解決措施更有效[4]。并且，在新的戰(zhàn)略措施實(shí)施前，進(jìn)行離散選擇實(shí)驗(yàn)也能預(yù)測政策的響應(yīng)度，為政策的完善、實(shí)施提供參考[34]。“以患者為中心的護(hù)理”的本質(zhì)是尊重和響應(yīng)患者的個人喜好、表達(dá)的需求和個人價值。只有能夠真正結(jié)合患者個人需求和偏好的護(hù)理才能稱得上是以患者為中心的護(hù)理，這就要求醫(yī)療服務(wù)人員包括護(hù)理人員廣泛開展離散選擇實(shí)驗(yàn)，真正了解患者對醫(yī)療、護(hù)理的各種偏好。另外，離散選擇實(shí)驗(yàn)的實(shí)施不僅要求患者積極參與到護(hù)理決策中來，發(fā)現(xiàn)自身問題所在、了解護(hù)理方式；也需要護(hù)理人員評估與激發(fā)患者在不同情景下的意愿，了解其照護(hù)偏好等相關(guān)信息。因此，在護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)充分發(fā)揮離散選擇實(shí)驗(yàn)的優(yōu)勢，設(shè)計(jì)以患者為調(diào)查對象的離散選擇實(shí)驗(yàn)，真正全方位挖掘患者偏好數(shù)據(jù)，以指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，真正落實(shí)以患者為中心的護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，離散選擇實(shí)驗(yàn)是一種多重變量研究的定量方法，允許在單個問題中跨多個屬性調(diào)查受訪者的偏好信息，其結(jié)果能夠量化受訪者對某一屬性及其水平的偏好，而其屬性及水平的確定需以量性研究和質(zhì)性研究為基礎(chǔ)，以研究者作為工具的質(zhì)性研究對研究人員提出了更高的要求，加之離散選擇實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)分析階段需根據(jù)本身的研究設(shè)計(jì)選擇合適的模型分析，不僅對研究人員的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識及SPSS、Stata、SAS、Ngene等不同軟件的操作有更高的要求，還需要結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等相關(guān)理論知識。因此，離散選擇實(shí)驗(yàn)的應(yīng)用實(shí)際上對研究人員的要求較高，在實(shí)施過程中可能存在一定困難，這可能也是國內(nèi)應(yīng)用較少的原因之一。然而，其在護(hù)理領(lǐng)域偏好信息的獲取中有其獨(dú)特的優(yōu)勢，無論是基于以患者為中心的服務(wù)理念，還是以護(hù)士為中心的管理理念，都需要通過離散選擇實(shí)驗(yàn)切實(shí)了解護(hù)士及患者等相關(guān)人員的偏好信息，以更好地指導(dǎo)策略的規(guī)劃、實(shí)施和評估。因此，應(yīng)立足于我國國情、結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，充分發(fā)揮離散選擇實(shí)驗(yàn)在偏好研究中的優(yōu)勢，在更多方面開展離散選擇實(shí)驗(yàn)，以促進(jìn)護(hù)理行業(yè)的發(fā)展。