李文靜,余文靜,肖瑤,王亞沖

角結(jié)膜干燥癥又稱為干眼癥，是指全身或局部原因引起的淚液質(zhì)或量的異?；騽?dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，造成眼表?yè)p傷或眼部不適癥狀的一類疾病[1]。臨床表現(xiàn)為眼部干燥、異物感、畏光、視力下降，甚至失明。傳統(tǒng)的方法如人工淚液、淚點(diǎn)封閉、淚道栓塞等對(duì)于干眼癥程度較輕的患者可進(jìn)行對(duì)癥治療，但對(duì)于重癥干眼癥患者難以起效[2]。唇腺與淚腺的結(jié)構(gòu)和功能相似，可被移植到眼瞼的穹隆部，以增加眼表的潤(rùn)滑和減輕干眼癥狀，而且唇腺移植簡(jiǎn)單易行，對(duì)患者的損傷也較小，容易被眼科醫(yī)生接受。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)道自體唇腺移植手術(shù)治療重癥干眼癥有較好的療效[2-4]，但是對(duì)于自身唇腺條件不好的重癥干眼癥患者一直沒(méi)有較好的治療方法，國(guó)內(nèi)外也沒(méi)有成功異體唇腺移植的相關(guān)報(bào)道和記錄。我院2018年11月收治了1例重癥干眼癥患者，由于繼發(fā)性干燥癥，該患者自身唇腺分泌功能極差，在取得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，患者與其兒子配型成功，于12月28日為患者進(jìn)行了雙眼異體唇腺移植手術(shù)，術(shù)后隨訪8個(gè)月，無(wú)其他并發(fā)癥，移植成功?，F(xiàn)將異體唇腺移植治療重癥干眼癥的手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，54歲。患者10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼干澀、卡磨不適，伴光、流浪、視力下降，無(wú)眼脹眼痛、視物變形及變色等。2008年患者入院診斷為“左眼角膜潰瘍”，實(shí)施左眼角膜移植術(shù)后，癥狀緩解；2018年11月患者入院診斷為“雙眼繼發(fā)性干燥綜合征”,先后行雙眼羊膜移植術(shù)、雙眼淚小點(diǎn)封閉術(shù)。2018年12月24日，患者雙眼癥狀加重，入院?？茩z查：右眼視力0.1,左眼視力0.08,雙眼角膜上皮欠光滑，彌漫性點(diǎn)狀著色，小瞳下眼底窺不清，均可見片狀不規(guī)則斑翳，角膜緣周圍大量新生血管長(zhǎng)入；術(shù)前吸墨試驗(yàn)左、右眼均為0 mm。因患者患有多年的類風(fēng)濕疾病，導(dǎo)致其外分泌腺被自身免疫細(xì)胞侵害，唇腺、腮腺、下頜腺等腺體都已經(jīng)失去了分泌功能，失去自體唇腺移植手術(shù)機(jī)會(huì)，于2018年12月28日在局麻下行雙眼異體唇腺移植手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1供體唇腺移植片制取 本次手術(shù)的受體與供體為母子關(guān)系，術(shù)前通過(guò)各項(xiàng)評(píng)估供體符合唇腺移植片獲取條件。局麻狀態(tài)下，經(jīng)過(guò)口腔消毒鋪巾后，從供體下唇部取富含腺泡的唇腺組織約2.0 cm×1.5 cm，修剪基底多余組織，充分顯露隱藏在深部的腺泡組織，均分為兩片，置于常溫0.9%氯化鈉注射液中備用，唇部經(jīng)止血后用4×12的三角縫針，5-0絲線間斷縫合，用油紗布覆蓋在創(chuàng)面上。

1.2.2受體唇腺移植 患者雙眼部消毒鋪巾后，局麻狀態(tài)下，將上眼瞼用5-0絲線牽拉、固定，使上穹隆位置暴露。從上穹隆水平處剪開結(jié)膜，然后分離結(jié)膜下組織，避免損傷下方肌肉組織，制作植床[5]。唇腺移植片經(jīng)過(guò)修剪、處理，取一片移植片植入到受體左眼上瞼穹隆位置，用8-0可吸收縫線固定于穹隆部,術(shù)眼行臨時(shí)性瞼緣縫合；同法行右眼唇腺移植。手術(shù)結(jié)束用紅霉素眼膏涂抹術(shù)眼，并用紗布、繃帶行雙眼包扎。

1.3結(jié)果 患者雙眼異體唇腺移植手術(shù)時(shí)間2 h，術(shù)后7 d出院，隨訪8個(gè)月，唇腺移植存活，吸墨試驗(yàn)左眼為4 mm,右眼為3 mm；左眼視力恢復(fù)至0.25,右眼恢復(fù)至0.20，達(dá)到生活自理水平，無(wú)其他并發(fā)癥，患者自覺干眼癥狀減輕，感覺良好。供體唇黏膜創(chuàng)面修復(fù)完好，無(wú)其他并發(fā)癥。

2 手術(shù)室護(hù)理

2.1心理護(hù)理 術(shù)前1 d巡回護(hù)士到眼科病房對(duì)手術(shù)患者及移植手術(shù)供體患者進(jìn)行術(shù)前訪視，運(yùn)用PDA移動(dòng)技術(shù)，App動(dòng)漫講解方式向患者展示手術(shù)環(huán)境及手術(shù)準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)[6]。由于本次手術(shù)擬計(jì)劃在局麻下完成，患者已行多次手術(shù)，術(shù)前心理狀態(tài)為緊張焦慮，巡回護(hù)士術(shù)前與患者充分溝通，建立熟悉的醫(yī)患關(guān)系，以克服手術(shù)中對(duì)陌生環(huán)境的緊張情緒。患者患病時(shí)間很長(zhǎng)，患病程度重，因視力受損，生活質(zhì)量差，受體和供體均迫切希望通過(guò)此次手術(shù)解除患者眼部不適并改善視力，對(duì)手術(shù)效果的期望值較高。雖然自體唇腺移植作為新技術(shù)治療干眼癥療效較好，但成功的異體唇腺移植至今國(guó)內(nèi)外無(wú)相關(guān)報(bào)道，因此患者及親屬均有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，術(shù)前耐心地做好疾病和手術(shù)方式的宣教工作，幫助患者及親屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間后征求其意見在手術(shù)間播放患者喜歡的音頻，緩解不良情緒[7-8]。術(shù)前告知患者，手術(shù)過(guò)程中需配合手術(shù)醫(yī)生的操作進(jìn)行頭部擺放、固定或眼球的轉(zhuǎn)動(dòng)等動(dòng)作，幫助患者更好的配合醫(yī)生操作。巡回護(hù)士術(shù)中關(guān)注患者的反應(yīng)及需求，告知患者術(shù)中如遇不適，可用語(yǔ)言示意，但不可隨意移動(dòng)影響顯微手術(shù)操作。

2.2術(shù)前環(huán)境和用物準(zhǔn)備 ①術(shù)前1 d該手術(shù)的巡回護(hù)士參與手術(shù)醫(yī)生的術(shù)前方案討論，確定手術(shù)間的安排并按清單準(zhǔn)備手術(shù)所需用物。供體取唇腺移植片和受體進(jìn)行唇腺移植手術(shù)安排在相鄰的兩個(gè)手術(shù)間，層流級(jí)別為千級(jí)，手術(shù)間溫度控制在21～22℃，濕度45%～55%，壓差控制在5～10 Pa[9]。兩個(gè)手術(shù)間同步進(jìn)行手術(shù)以有效節(jié)省唇腺移植片的獲取時(shí)間，并縮短移植片在體外的時(shí)間，保證移植片制備成功后以最快的速度移植到受體眼部，提高存活率。②根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備用物，包括常規(guī)的眼科手術(shù)器械包、口腔科器械包及手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)顯微器械，一次性手術(shù)物品有0.5%活力碘、0.9%生理鹽水、白紗、消毒棉球、眼科專用貼膜、11#刀片、1 mL、5 mL、10 mL注射器各1個(gè)、4×10針、4×12針、5-0絲線，特殊縫線有8-0可吸收縫線、10-0尼龍線、滅菌局麻藥包(地塞米松磷酸鈉注射液1 mL∶5 mg、鹽酸利多卡因注射液5 mL∶0.1 g、硫酸慶大霉素注射液2 mL:8萬(wàn)單位、鹽酸腎上腺素注射液1 mL∶1 mg、氯化鈉注射液10 mL∶90 mg)。根據(jù)術(shù)者要求調(diào)節(jié)顯微鏡各參數(shù)，并將腳踏放置在合適的位置。

2.3唇腺移植皮片的制取與保護(hù) ①制取。唇腺移植皮片的供區(qū)選擇同樣影響了手術(shù)的成功率，相對(duì)于其他部位來(lái)說(shuō)，下唇的唇腺密度高，入路方便，因此選擇制取下唇的唇腺。Geerling 等[10]認(rèn)為使用專用雙極電刀可以減少出血，但我院眼科教授認(rèn)為由于電傳導(dǎo)作用，很難保證雙極電凝不對(duì)鄰近的腺泡組織造成損傷，因此術(shù)中不建議使用電刀，可通過(guò)縫扎、結(jié)扎或者壓迫以減少出血，用顯微刀、剪刀銳性分離腺泡組織。取下來(lái)的唇腺粘膜瓣應(yīng)仔細(xì)修剪基底多余組織，充分顯露隱藏在深部的腺泡組織。②存放。將修剪好的唇腺移植皮片置于盛有常溫?zé)o菌生理鹽水的無(wú)菌藥杯中，存放時(shí)間越短越好，盡快移植，保留活性。③轉(zhuǎn)運(yùn)。將制備好的唇腺移植片從供體手術(shù)間轉(zhuǎn)運(yùn)至受體手術(shù)間時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，將盛放移植皮片的生理鹽水藥杯放置于術(shù)前準(zhǔn)備好的無(wú)菌盒中，加蓋封閉，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生一起運(yùn)送至受體手術(shù)間，完成交接。

2.4患者安全管理 ①受體患者視力差，身份信息的核查和跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)安全關(guān)注的重點(diǎn)。進(jìn)入手術(shù)室陌生環(huán)境存在安全隱患，進(jìn)入手術(shù)間過(guò)床時(shí)陪伴患者身旁，與手術(shù)醫(yī)生一起協(xié)助患者過(guò)床，做好解釋工作后妥善約束患者身體，以防墜床。術(shù)畢由于患者雙眼被紗布繃帶覆蓋，無(wú)法自主過(guò)床，由手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士共同將病人抬至轉(zhuǎn)運(yùn)床上回病房。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，患者雙眼均是繼發(fā)性干眼癥，視力極差，在核查中與患者及家屬共同核查患者身份及手術(shù)部位，手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士共同核查當(dāng)日手術(shù)相關(guān)環(huán)節(jié)，確保手術(shù)的準(zhǔn)確性；供體唇腺移植皮片的制取部位也應(yīng)做好核查工作。嚴(yán)格按照手術(shù)安全核查流程進(jìn)行操作，對(duì)減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有重要意義[11]。②局麻藥物為2%利多卡因+0.9%生理鹽水1∶1混合配置后球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，麻醉完成后詢問(wèn)患者有無(wú)特殊不適，觀察患者有無(wú)麻醉藥過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)異常方可進(jìn)行下一步手術(shù)操作。③術(shù)中監(jiān)測(cè)，唇腺移植手術(shù)供體和受體均在局麻下進(jìn)行，應(yīng)為患者連接心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中嚴(yán)密觀察，若有異常及時(shí)匯報(bào)；術(shù)中關(guān)注患者動(dòng)態(tài)，提醒患者不能隨意移動(dòng)身體，與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者的感受與需求，在保證手術(shù)安全進(jìn)行的情況下盡量滿足需求。

2.5顯微手術(shù)配合 眼科手術(shù)為精細(xì)操作，術(shù)中要使用顯微鏡和顯微器械，協(xié)助醫(yī)生套一次性無(wú)菌顯微鏡保護(hù)套，以便術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中及時(shí)調(diào)節(jié)；連接顯微鏡與錄像系統(tǒng)，術(shù)中嚴(yán)密觀察和提醒，防止無(wú)菌保護(hù)套污染；術(shù)中應(yīng)避免碰撞或移動(dòng)顯微鏡，根據(jù)術(shù)者要求及時(shí)調(diào)節(jié)顯微鏡，保證操作穩(wěn)定性[12]。術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生核查確定預(yù)使用的顯微器械，消毒滅菌完成后備用，巡回護(hù)士對(duì)滅菌包做常規(guī)檢查，因器械為相應(yīng)教授專用且均為精細(xì)器械，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生共同核查手術(shù)器械的數(shù)量及質(zhì)量，尤其檢查顯微器械各關(guān)節(jié)螺絲及前端是否有彎曲、斷裂，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，手術(shù)結(jié)束，再次雙方檢查無(wú)誤后，由巡回護(hù)士交予手術(shù)室器械組清洗打包，消毒滅菌備用。按手術(shù)需要準(zhǔn)備手術(shù)用物，術(shù)中及時(shí)添加相關(guān)的物品并嚴(yán)格記錄。

3 小結(jié)

重癥干眼癥的治療是眼科的難題之一，目前自體唇腺移植手術(shù)治療重癥干眼癥取得了良好的效果，但是對(duì)于自身唇腺功能差的患者無(wú)較好的辦法。我院通過(guò)實(shí)施異體唇腺移植手術(shù)，給自身唇腺功能差的重癥干眼癥患者帶來(lái)了手術(shù)治療的希望。在手術(shù)期護(hù)理中，對(duì)患者術(shù)前充分的評(píng)估與準(zhǔn)備、唇腺移植皮片的制取和保護(hù)、術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)護(hù)理配合以及細(xì)致的術(shù)后護(hù)理與指導(dǎo)，都是保證此次手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)。由于此類手術(shù)國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道，可參考的文獻(xiàn)有限，護(hù)理方法和經(jīng)驗(yàn)有待于在未來(lái)的護(hù)理實(shí)踐中總結(jié)和提高。