萬真真，孫皎，孫丹，馬東飛，趙英男，李煥煥，鄢鴻

痛經(jīng)是指月經(jīng)前或月經(jīng)期間發(fā)生的下腹部痙攣性疼痛，且常伴惡心、嘔吐、疲勞、頭暈和腹瀉等癥狀[1-2]。痛經(jīng)可分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)，前者無盆腔器質(zhì)性病變，多發(fā)于月經(jīng)初潮1～2年的青少年女性，后者多發(fā)于存在盆腔器質(zhì)性病變的40～50歲女性[3]。由于原發(fā)性痛經(jīng)無可識(shí)別的盆腔病變且每個(gè)月均會(huì)復(fù)發(fā)，是一個(gè)威脅女性健康的重大公共衛(wèi)生問題[4]。在全球范圍內(nèi)，45%～95%的女性患有原發(fā)性痛經(jīng)，即全球超過8.55億女性在月經(jīng)期間經(jīng)歷疼痛[5]。原發(fā)性痛經(jīng)不會(huì)危及生命，但它可導(dǎo)致女性曠課、焦慮抑郁，工作績(jī)效和創(chuàng)造力下降，生活活動(dòng)障礙，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題[6]。隨著社會(huì)勞動(dòng)結(jié)構(gòu)的變化，女性健康尤為重要[7]，對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)患者的治療和干預(yù)應(yīng)當(dāng)引起更多的重視。目前，非甾體抗炎藥和避孕藥分別是原發(fā)性痛經(jīng)臨床一線和二線治療藥物，但藥物治療易導(dǎo)致不良反應(yīng)，如惡心、聽力和視力障礙、乳房觸痛和經(jīng)期出血增多，此外，25%的原發(fā)性痛經(jīng)患者報(bào)告非甾體抗炎藥未能充分控制經(jīng)期疼痛[6]。有研究表明，補(bǔ)充替代療法(Complementary and Alternative Medicine，CAM)，包括脊椎按摩療法、能量療法和芳香療法(Aromatherapy)等，可有效緩解疼痛[8]，其中芳香療法因易在公共場(chǎng)合使用、低成本、非侵入且具有潛在的干預(yù)效果等優(yōu)點(diǎn)成為原發(fā)性痛經(jīng)輔助治療中廣泛使用的方法[9]，臨床研究證實(shí)此干預(yù)方法應(yīng)用于原發(fā)性痛經(jīng)患者效果較好[4]。我國(guó)對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)患者的護(hù)理干預(yù)與國(guó)外相比起步較晚，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外芳香療法在原發(fā)性痛經(jīng)患者中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，通過了解該干預(yù)在原發(fā)性痛經(jīng)患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀，旨在為我國(guó)原發(fā)性痛經(jīng)患者的護(hù)理提供參考。

1 芳香療法的概述

1.1芳香療法的起源、概念和發(fā)展 1936年，法國(guó)化學(xué)家Gattefosse發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重?zé)齻氖直晦挂虏菥鸵馔饨?rùn)后得到快速而神奇的恢復(fù)，由此確立了“芳香療法”這一術(shù)語[10]。美國(guó)國(guó)家整體芳療協(xié)會(huì)(National Association for Holistic Aromatherapy，NAHA)將芳香療法定義為植物中提取的精油通過按摩、吸入、口服等形式作用于人體，以平衡、協(xié)調(diào)、促進(jìn)身體、心靈、精神健康的藝術(shù)和科學(xué)[11]，此定義受到廣泛的認(rèn)可和使用。然而，2018年德國(guó)學(xué)者Schneider等[12]認(rèn)為局部按摩和口服精油是植物療法(Phytotherapy)，吸入精油是真正意義的芳香療法。鑒于后者在現(xiàn)有高質(zhì)量研究中使用甚少且認(rèn)可度低，本文仍按照NAHA的定義對(duì)芳香療法在原發(fā)性痛經(jīng)患者中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。在古代，埃及、印度和中國(guó)均有使用芳香療法預(yù)防或治療疾病的記載，隨后，澳大利亞、美國(guó)、英國(guó)分別相繼成立芳香醫(yī)藥協(xié)會(huì)(Australia Aromatic Medicine Association，AAMA)、NAHA、芳香療法組織委員會(huì)(The Aromatherapy Organisations Council，AOC)，芳香療法逐漸發(fā)展完善，并作為CAM療法應(yīng)用到原發(fā)性痛經(jīng)護(hù)理領(lǐng)域以改善患者的心理、生理和行為癥狀[13-14]。

1.2芳香療法應(yīng)用于原發(fā)性痛經(jīng)的機(jī)制

研究表明，血液中前列腺素(Prostaglandins，PG)增多、細(xì)胞內(nèi)鈣離子(Ca2+)超載、β-內(nèi)啡肽(β-Endorphin,β-EP)水平降低、催產(chǎn)素(oxytocin，OT)、炎癥因子和血管加壓素(vasopressin，VP)三者的釋放、心理因素(如焦慮抑郁)均可導(dǎo)致原發(fā)性痛經(jīng)[3，15]，本文依據(jù)原發(fā)性痛經(jīng)的病因?qū)W解釋芳香療法應(yīng)用于原發(fā)性痛經(jīng)的機(jī)制。

1.2.1通過嗅覺系統(tǒng)-邊緣系統(tǒng)改善原發(fā)性痛經(jīng) 精油通過鼻道進(jìn)入嗅覺系統(tǒng)時(shí)，嗅覺受體細(xì)胞受到刺激，沖動(dòng)傳遞到大腦邊緣系統(tǒng)[16]。嗅覺系統(tǒng)-邊緣系統(tǒng)交織在一起的神經(jīng)元使精油作用于大腦中樞神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使其釋放β-內(nèi)啡肽和腦啡肽而減輕疼痛[17]。

1.2.2緩解負(fù)性情緒 痛經(jīng)可引起焦慮和抑郁，長(zhǎng)時(shí)間身心不適可引起生理反應(yīng)：腎上腺皮質(zhì)釋放腎上腺皮質(zhì)激素、垂體后葉分泌加壓素，兩者可導(dǎo)致子宮過度收縮、疼痛加劇，形成“痛經(jīng)-消極情緒”惡性循環(huán)[15]。杏仁核和海馬體是邊緣系統(tǒng)處理精油的重要部位，杏仁核負(fù)責(zé)個(gè)體對(duì)精油的情緒反應(yīng)，而海馬體控制嗅覺記憶，參與形成和回收記憶，當(dāng)吸入精油時(shí)，其可刺激杏仁核和海馬體形成愉悅的記憶、減輕焦慮和抑郁[17]。

1.2.3參與體循環(huán)改善原發(fā)性痛經(jīng) 實(shí)施芳香療法后，精油成分(如薰衣草油中的芳樟醇)參與體循環(huán)改善原發(fā)性痛經(jīng)。黃體期前列腺素增多是原發(fā)性痛經(jīng)的根本機(jī)制，研究表明生姜油抑制環(huán)加氧酶和脂氧合酶途徑繼而減少前列腺素合成[16]。細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載可引起子宮缺血-再灌注損傷，從而產(chǎn)生痛經(jīng)癥狀。研究表明吸入薰衣草油后，精油主要成分乙酸芳樟酯和芳樟醇可產(chǎn)生 Ca2+通道阻滯效應(yīng)，減少細(xì)胞內(nèi)大量滲入Ca2+，從而避免細(xì)胞能量消耗和細(xì)胞膜損傷[18]。另外，催產(chǎn)素可激活磷酸肌醇循環(huán)，促使前列腺素的產(chǎn)生，導(dǎo)致痛經(jīng)或者加重痛經(jīng)癥狀，而茴香油可以抑制縮宮素和前列腺素誘導(dǎo)的子宮收縮，茴香油的主要成分茴香腦可表現(xiàn)出類雌激素活性，而雌激素可消除子宮活動(dòng)[19]。Ma等[20]的研究表明，有痛經(jīng)體驗(yàn)的女性在月經(jīng)期間促炎細(xì)胞因子編碼上調(diào)、抗炎因子編碼下調(diào)，痛經(jīng)可能與炎癥因子有關(guān)，而生姜油中的姜酚具有抗炎作用[14]。

1.3芳香療法的類型和干預(yù)特征 根據(jù)給藥方式不同芳香療法可分為按摩、吸入和口服芳香療法，其中按摩芳香療法的使用最為廣泛，吸入芳香療法次之[9]。芳香療法干預(yù)特征：①干預(yù)人群：輕度、中度或重度原發(fā)性痛經(jīng)患者[9，14]；②干預(yù)部位和方法：按摩部位為腹部，吸入方法包括吸入電子蒸發(fā)器，項(xiàng)鏈、紗布、棉花、手掌涂抹精油[9，19]；③精油選擇：常用的精油包括薰衣草、玫瑰、薄荷、生姜、茴香、百里香、薔薇、迷迭香和馬郁蘭等，其中前三類最為常用，芳香療法可使用單一精油，也可使用兩類或兩類以上的混合精油，使用單一精油更為常見[9]；④干預(yù)時(shí)間：干預(yù)頻率為1次/4 h、1次/12 h、1次/d或1次/7 d，每次干預(yù)時(shí)間為5、10、15、30或720 min，干預(yù)總時(shí)間為1、3、6、7、15或21 d[9，21]；⑤干預(yù)時(shí)機(jī)：預(yù)期月經(jīng)前1周、月經(jīng)開始前3 d或經(jīng)期疼痛出現(xiàn)時(shí)[9，14]；⑥干預(yù)實(shí)施者：接受培訓(xùn)的原發(fā)性痛經(jīng)患者、護(hù)士、助產(chǎn)士或研究團(tuán)隊(duì)人員[9，19]。

2 芳香療法應(yīng)用于原發(fā)性痛經(jīng)患者的效果

2.1緩解疼痛 疼痛是原發(fā)性痛經(jīng)患者最主要的困擾，伊朗的一項(xiàng)研究要求實(shí)驗(yàn)組(n=100)將三滴薰衣草精油滴到一塊棉花上并在經(jīng)期前3 d聞它，每天30 min，持續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期，對(duì)照組(n=100)使用牛奶溶液進(jìn)行同劑量和同時(shí)間的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組第一和第二月經(jīng)周期疼痛程度(評(píng)估工具：VAS)顯著低于對(duì)照組[22]。Rizk等[14]使用3～4滴1.5%精油或安慰劑在月經(jīng)前的固定時(shí)間連續(xù)5 d，每天15 min對(duì)120例17～21歲中至重度原發(fā)性痛經(jīng)患者(VAS≥4分)進(jìn)行腹部按摩，實(shí)驗(yàn)組1使用薄荷油(n=40)，實(shí)驗(yàn)組2使用生姜油(n=40)，對(duì)照組使用杏仁油(n=40)，三組干預(yù)持續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期，結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組1和2患者痛經(jīng)程度比對(duì)照組低(P<0.01)；干預(yù)1個(gè)月和2個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組1完全無痛經(jīng)的患者比例分別增至52.5%和57.5%，實(shí)驗(yàn)組2分別為42.5%和42.5%，對(duì)照組分別為0和7.5%；且實(shí)驗(yàn)組1痛經(jīng)持續(xù)時(shí)間≤18 h的患者比例分別增至89.5%和100%，實(shí)驗(yàn)組2分別為56.5%和65.2%，對(duì)照組分別為45%和45.9%，這表明薄荷油和生姜油有緩解痛經(jīng)嚴(yán)重程度和縮短痛經(jīng)時(shí)間的作用。Ataollahi等[23]對(duì)110例平均年齡為21.4歲的中重度原發(fā)性痛經(jīng)患者(VAS≥4分)使用口服芳香療法，實(shí)驗(yàn)組在月經(jīng)期前3 d，每天2次口服10滴薔薇油，對(duì)照組為空白對(duì)照，干預(yù)持續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期后，實(shí)驗(yàn)組的痛經(jīng)程度明顯下降。綜上，無論采用吸入、按摩或口服精油，芳香療法均可改善原發(fā)性痛經(jīng)患者的痛經(jīng)程度，但針對(duì)緩解原發(fā)性痛經(jīng)患者疼痛方面，3項(xiàng)研究均沒有跟蹤芳香療法是否可以維持干預(yù)效果及維持時(shí)間。此外，上述研究疼痛程度均采用自我報(bào)告的VAS，鑒于前列腺素是原發(fā)性痛經(jīng)患者疼痛的主要機(jī)制及個(gè)體疼痛閾值的差異性，建議將來的研究把血漿中前列腺素濃度的變化與疼痛測(cè)量結(jié)合起來綜合評(píng)價(jià)芳香療法干預(yù)前后患者疼痛程度[3,14-15]。

2.2改善痛經(jīng)癥狀 除疼痛外，原發(fā)性痛經(jīng)患者常伴有惡心、嘔吐、鼻塞、情緒變化(如焦慮抑郁)、疲勞、頭暈和腹瀉等痛經(jīng)癥狀[24]，這些癥狀可能加劇患者的痛苦。Raisi Dehkordi等[21]在平行設(shè)計(jì)研究中將德黑蘭醫(yī)科大學(xué)96名18～28歲患有輕度或中度原發(fā)性痛經(jīng)(VAS1～2分)的女學(xué)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，經(jīng)歷痛經(jīng)1 h后，要求實(shí)驗(yàn)組在其手掌滴3滴精油(薰衣草油和芝麻油比例為2∶1)，將手掌放在距離鼻7～10 cm處吸氣5 min，對(duì)照組使用芝麻油做同樣的吸氣動(dòng)作，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，薰衣草油在改善情緒變化、衰弱、潮紅和鼻塞癥狀方面分別是對(duì)照組的5.6、16.2、9.1、8.5倍(P<0.01)，這表明薰衣草油可改善痛經(jīng)癥狀(痛經(jīng)癥狀為自定義)。埃及的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)2個(gè)月經(jīng)周期后，薄荷油按摩組在改善厭食癥、便秘和情緒變化方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生姜油按摩組在改善惡心和嘔吐、疲勞和頭痛方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總之，該研究顯示精油按摩組(薄荷油或生姜油)均比對(duì)照組更能改善痛經(jīng)癥狀(痛經(jīng)癥狀評(píng)估工具：Menstrual Symptom Questionnaire)[14]。伊朗學(xué)者以輕至中度原發(fā)性痛經(jīng)患者(VAS1～7分)為研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)，吸入百里草油2個(gè)月經(jīng)周期后，惡心和嘔吐、衰弱癥狀得到顯著緩解，嗜睡、腹瀉、頭痛和情緒變化并沒有得到改善(痛經(jīng)癥狀評(píng)估工具：Multidimensional Measure Speech Systems)[25]。此外，韓國(guó)的一項(xiàng)研究也不支持芳香療法改善原發(fā)性痛經(jīng)患者的焦慮和抑郁癥狀[13]，可能的原因是干預(yù)時(shí)間太短，患者體內(nèi)未達(dá)到改善痛經(jīng)癥狀的最小精油成分蓄積值。國(guó)內(nèi)僅有一項(xiàng)研究將痛經(jīng)癥狀作為結(jié)局指標(biāo)且表明芳香療法具有改善作用[15]。考慮到種族差異，建議今后我國(guó)學(xué)者更多的將痛經(jīng)癥狀作為芳香療法的主要結(jié)局指標(biāo)，以評(píng)估芳香療法是否適用于我國(guó)原發(fā)性痛經(jīng)患者。此外，原發(fā)性痛經(jīng)患者痛經(jīng)癥狀的定義尚不明確，且缺乏統(tǒng)一的評(píng)估量表，建議今后學(xué)者進(jìn)一步闡述痛經(jīng)癥狀的定義，開發(fā)統(tǒng)一的量表評(píng)估痛經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度和頻率。

2.3改善經(jīng)期日常生活活動(dòng) 原發(fā)性痛經(jīng)對(duì)患者日常生活方面造成負(fù)面影響，包括家庭關(guān)系、學(xué)校和工作表現(xiàn)、社交活動(dòng)[3]。Rizk[14]的研究表明，芳香療法可改善原發(fā)性痛經(jīng)患者的日常生活活動(dòng)(學(xué)術(shù)生產(chǎn)活動(dòng)、社會(huì)生產(chǎn)活動(dòng)和家庭責(zé)任活動(dòng)3個(gè)領(lǐng)域)，在學(xué)術(shù)生產(chǎn)活動(dòng)和社會(huì)生產(chǎn)活動(dòng)領(lǐng)域，干預(yù)1個(gè)月經(jīng)周期后，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組(薄荷油按摩組和生姜油按摩組)得到顯著改善，干預(yù)2個(gè)月經(jīng)周期后，觀察到相同的改善結(jié)果；而家庭責(zé)任活動(dòng)領(lǐng)域僅在干預(yù)2個(gè)月經(jīng)周期后，實(shí)驗(yàn)組有明顯改善，這與高靜等[26]的研究結(jié)果一致。目前尚未發(fā)現(xiàn)其他研究將日常生活活動(dòng)作為芳香療法干預(yù)原發(fā)性痛經(jīng)患者的結(jié)局指標(biāo)，由于原發(fā)性痛經(jīng)的最終不良后果是影響女性日常生活活動(dòng)，建議更多的研究以日常生活活動(dòng)作為結(jié)局指標(biāo)檢測(cè)芳香療法是否適用于原發(fā)性痛經(jīng)患者。

3 挑戰(zhàn)與展望

3.1芳香療法應(yīng)用于原發(fā)性痛經(jīng)患者面臨的挑戰(zhàn) 不良反應(yīng)是原發(fā)性痛經(jīng)患者芳香精油使用過程中的一個(gè)挑戰(zhàn)。國(guó)外的一項(xiàng)Meta分析(共納入19項(xiàng)研究)中僅有2項(xiàng)研究評(píng)估了原發(fā)性痛經(jīng)患者芳香精油使用過程的不良反應(yīng)，且報(bào)告無不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。國(guó)內(nèi)研究中，易明廣等[27]的研究評(píng)估了不良反應(yīng)，結(jié)果2例出現(xiàn)輕度惡心，石國(guó)鳳等[28]和江繡英等[15]的研究沒有評(píng)估不良反應(yīng)。在芳香療法應(yīng)用于其他疾病人群的研究中，一項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)告芳香療法可導(dǎo)致急性肺水腫、癲癇發(fā)作、驚厥、發(fā)紺、呼吸窘迫和心動(dòng)過速的發(fā)生，最常見的不良反應(yīng)是皮膚刺激和接觸性皮炎[29]。目前，將芳香療法應(yīng)用于原發(fā)性痛經(jīng)患者的研究較少評(píng)估不良反應(yīng)，需進(jìn)一步探討原發(fā)性痛經(jīng)患者使用芳香療法過程中的安全問題。

3.2芳香療法應(yīng)用于原發(fā)性痛經(jīng)患者的展望 盡管有研究結(jié)果顯示，口服是精油進(jìn)入機(jī)體最快的方法或按摩增強(qiáng)芳香療法效果[30-31]，國(guó)外一項(xiàng)Meta分析表明，吸入是芳香療法改善原發(fā)性痛經(jīng)患者疼痛的最佳干預(yù)方法[9]，可能的原因是吸入時(shí)精油與嗅覺系統(tǒng)的距離更近，更易被吸收，但這一假設(shè)并沒有在原發(fā)性痛經(jīng)其他相關(guān)研究中得到驗(yàn)證。Zalomonson等[32]的交叉隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果不支持“接近嗅覺系統(tǒng)的薰衣草油比遠(yuǎn)離嗅覺系統(tǒng)的薰衣草油更有效地減少癡呆患者精神行為癥狀”這一假設(shè)，可能因?yàn)樾嵊X系統(tǒng)-邊緣系統(tǒng)對(duì)精油的加工處理是芳香療法治療疾病的重要機(jī)制，而隨著病情發(fā)展癡呆患者嗅覺系統(tǒng)功能下降[33]。然而，對(duì)于原發(fā)性痛經(jīng)患者，嗅覺系統(tǒng)多為正常狀態(tài)，探索“精油與嗅覺系統(tǒng)的遠(yuǎn)近是否造成芳香療法應(yīng)用于原發(fā)性痛經(jīng)患者效果的差異性”仍有價(jià)值，此外，該類研究也可協(xié)同探索原發(fā)性痛經(jīng)領(lǐng)域芳香療法最有效的給藥途徑。其次，Jager等[34]發(fā)現(xiàn)薰衣草精油按摩后其主要成分乙酸芳樟酯和芳樟醇可以通過皮膚吸收，使用約19 min后，達(dá)到血漿峰值并參與體循環(huán)改善原發(fā)性痛經(jīng)。此類研究較少，將來的研究應(yīng)探索不同精油達(dá)到緩解原發(fā)性痛經(jīng)的最佳劑量和濃度；在了解精油最佳劑量和濃度的基礎(chǔ)上，探索通過吸入、按摩或口服精油后其有效成分達(dá)到血漿峰值并參與體循環(huán)的時(shí)間，以及通過嗅覺系統(tǒng)-邊緣系統(tǒng)刺激大腦中樞改善原發(fā)性痛經(jīng)的時(shí)期。第三，芳香療法應(yīng)用于原發(fā)性痛經(jīng)患者時(shí)對(duì)照組的安慰劑有所不同，包括杏仁油、牛奶、生理鹽水，其中，杏仁油最為常見[9]，其可能產(chǎn)生類似芳香精油的治療效果，建議今后的研究使用生理鹽水作為安慰劑以確定芳香療法改善原發(fā)性痛經(jīng)的效應(yīng)大小。最后，芳香療法應(yīng)用于原發(fā)性痛經(jīng)患者存在爭(zhēng)議的原因之一可能是文化、社會(huì)和生活方式的不同，導(dǎo)致個(gè)體對(duì)精油香味的喜好程度存在差異。建議我國(guó)學(xué)者考慮以上因素探索芳香療法應(yīng)用于原發(fā)性痛經(jīng)的合理性和有效性。

4 小結(jié)

芳香療法作為一種新興的CAM療法，具有低成本、非侵入等優(yōu)點(diǎn)，大多數(shù)情況下，芳香療法可改善原發(fā)性痛經(jīng)患者的心理、生理、行為癥狀，但目前的研究存在數(shù)量不多、干預(yù)時(shí)間不一致、結(jié)果評(píng)估具有主觀性和不統(tǒng)一性、對(duì)照組安慰劑類似芳香精油效果等問題。此外，相對(duì)于國(guó)外研究，我國(guó)相關(guān)研究尚不完善，缺乏支持芳香療法應(yīng)用于我國(guó)原發(fā)性痛經(jīng)患者的高質(zhì)量證據(jù)。我國(guó)臨床研究者應(yīng)在原發(fā)性痛經(jīng)照護(hù)領(lǐng)域開展芳香療法，以便為原發(fā)性痛經(jīng)患者提供一種不良反應(yīng)小且有效的護(hù)理干預(yù)策略。