喬莉,鐘竹青,丁四清,鄭鳳,馬桂月,沈志瑩

中國(guó)心血管患病率及病死率逐年上升，《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》指出心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中冠心病患者1 100萬(wàn)人[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)即通過(guò)經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄的冠狀動(dòng)脈管，從而改善心肌的血流灌注，是臨床治療冠心病的主要方法之一[2]。雖然該術(shù)式治療效果顯著，但術(shù)后患者仍有發(fā)生并發(fā)癥或疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。其中PCI術(shù)后吸煙是導(dǎo)致患者發(fā)生全因性死亡和心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。研究表明，與PCI術(shù)后繼續(xù)吸煙的冠心病患者相比，術(shù)后能夠維持戒煙狀態(tài)的患者發(fā)生心肌梗死、心絞痛、支架再狹窄和再次血運(yùn)重建障礙的概率明顯減少，其病死率可降低1/3[4-5]。原因是吸煙可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、增厚及纖維化，增強(qiáng)脂質(zhì)斑塊易損性導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生[6-7]。故預(yù)防冠心病吸煙患者PCI術(shù)后復(fù)吸極其重要。文獻(xiàn)回顧顯示，研究者對(duì)PCI術(shù)后吸煙患者復(fù)吸問(wèn)題雖有一定研究，但尚缺乏綜合性分析。本文對(duì)PCI術(shù)后冠心病吸煙患者復(fù)吸現(xiàn)狀及其影響因素綜述，旨在幫助醫(yī)務(wù)人員針對(duì)PCI術(shù)后復(fù)吸患者采取預(yù)防措施提供參考。

1 吸煙患者復(fù)吸相關(guān)概念

吸煙患者復(fù)吸的定義目前尚未明確且統(tǒng)一，不同的研究者對(duì)復(fù)吸的定義有不同的理解。張一徑等[8]認(rèn)為復(fù)吸是吸煙患者在住院期間處于嚴(yán)格控?zé)煚顟B(tài),出院后再次開(kāi)始吸煙的行為，即PCI術(shù)后繼續(xù)吸煙者。Yudi等[9]認(rèn)為，復(fù)吸是患者在PCI術(shù)后30 d內(nèi)暫時(shí)戒煙，但患者在門(mén)診隨訪期間再次開(kāi)始吸煙。Liu 等[10]將復(fù)吸的定義解釋為患者在住院期間停止吸煙，但是在手術(shù)前以及隨訪期間仍繼續(xù)吸煙的患者，也稱之為持續(xù)吸煙者。由此可見(jiàn)，不同的復(fù)吸定義中一致的是，復(fù)吸患者在住院期間均有戒煙行為，一旦缺乏醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，患者將再次出現(xiàn)吸煙行為;但對(duì)復(fù)吸的時(shí)間界定并不統(tǒng)一。

2 PCI術(shù)后患者復(fù)吸現(xiàn)狀

2.1國(guó)內(nèi)PCI術(shù)后患者復(fù)吸現(xiàn)狀 我國(guó)張一徑等[8]對(duì)197例接受PCI治療的當(dāng)前吸煙患者，進(jìn)行病史采集及電話隨訪，結(jié)果顯示，PCI術(shù)后復(fù)吸者為112例，占招募總?cè)藬?shù)的56.85%。汪萍等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，109例冠心病吸煙患者行PCI治療術(shù)后1年，復(fù)吸者42例,占戒煙者38.5%?？梢?jiàn)，PCI術(shù)后出現(xiàn)復(fù)吸的冠心病患者仍占很大比例。韓曉寧等[12]調(diào)查280例PCI術(shù)后患者的吸煙和戒煙現(xiàn)狀，10%的患者仍維持原吸煙量繼續(xù)吸煙。趙春莉等[13]調(diào)查868例冠心病吸煙患者PCI術(shù)前與術(shù)后2年時(shí)的吸煙狀況，結(jié)果表明，仍有22.6%的冠心病患者PCI術(shù)后繼續(xù)吸煙。張立新等[14]對(duì)299例冠心病吸煙患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，入院時(shí)吸煙且在PCI術(shù)后隨訪時(shí)仍持續(xù)吸煙者占35.9%，入院時(shí)戒煙但在隨訪時(shí)吸煙的患者11.5%；非老年組(≤65歲)患者的再吸煙率為52.8%，老年組(>65歲)患者再吸煙率為41.5%。Liu等[10]調(diào)查656例中國(guó)男性患者在PCI術(shù)后是否繼續(xù)吸煙，結(jié)果顯示，約1/3冠心病吸煙患者在PCI術(shù)后出現(xiàn)復(fù)吸行為。張李軍等[15]對(duì)14所醫(yī)院1 241例門(mén)診或住院冠心病患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，探討PCI術(shù)后患者復(fù)吸率，結(jié)果僅55.4%的患者術(shù)后拒絕吸煙?？梢?jiàn)，PCI術(shù)后患者復(fù)吸是亟待解決的嚴(yán)重威脅疾病預(yù)后的重要問(wèn)題。

2.2國(guó)外PCI術(shù)后患者復(fù)吸現(xiàn)狀 國(guó)外研究者通過(guò)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)在急性冠脈綜合征PCI治療的9 375例幸存者中，術(shù)后1年23%的戒煙者出現(xiàn)復(fù)吸[9]。Zhang等[16]探討冠心病患者PCI術(shù)后吸煙狀況，隨訪5年后表明，10%～30%的冠心病患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)吸行為。Khattab等[17]調(diào)查179例PCI治療的冠心病患者，隨訪13個(gè)月，結(jié)果顯示，37.3%的患者出現(xiàn)復(fù)吸。Rahman等[18]納入16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，20 617例冠心病吸煙患者住院治療后，47%的患者PCI術(shù)后出現(xiàn)復(fù)吸。Perez等[19]調(diào)查403例急性冠脈綜合征患者經(jīng)治療出院后6個(gè)月隨訪期間的復(fù)吸情況，結(jié)果40.4%的患者在出院后出現(xiàn)復(fù)吸行為，其中52.7%的患者出院后7 d內(nèi)開(kāi)始復(fù)吸，81.4%患者在出院1個(gè)月后即發(fā)生復(fù)吸?？梢?jiàn)，無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外吸煙的冠心病PCI術(shù)后患者均出現(xiàn)不同程度的復(fù)吸行為。

3 PCI術(shù)后患者復(fù)吸的影響因素

根據(jù)文獻(xiàn)回顧，可將吸煙患者PCI術(shù)后復(fù)吸的影響因素大致歸為個(gè)體特征因素、尼古丁依賴程度、缺乏自我控制能力、社會(huì)支持等[20-21]方面。

3.1個(gè)體特征

3.1.1年齡 研究表明，年齡是復(fù)吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，年齡≥65歲的吸煙患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)吸的概率較小[22]。與羅太陽(yáng)等[23]研究結(jié)果一致。造成這種現(xiàn)象的原因一方面可能由于青年患者日常社交和工作應(yīng)酬等需要，復(fù)吸比例較高；另一方面可能是由于年輕患者的自我控制能力較老年患者弱，造成年齡低的患者復(fù)吸發(fā)生率較高。對(duì)此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)吸煙對(duì)疾病的危害性，向患者提供PCI術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素的知識(shí)教育和戒煙干預(yù)，加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，在一定程度上可以降低年輕患者復(fù)吸行為?？軡嵉萚24]采用“5A”戒煙方法對(duì)青年冠心病患者PCI術(shù)后進(jìn)行強(qiáng)化戒煙教育，結(jié)果顯示，患者術(shù)后復(fù)吸率下降，主要心腦不良事件發(fā)生率降低。

3.1.2文化程度 文化程度也是導(dǎo)致患者復(fù)吸的因素之一，研究表明，文化程度較低的患者出現(xiàn)復(fù)吸的概率更大[23]。文化程度低的患者健康意識(shí)薄弱，對(duì)煙草危害認(rèn)識(shí)不足；文化程度較高的患者，對(duì)煙草成分成癮性的認(rèn)識(shí)更為客觀，吸煙危害的認(rèn)知度較高，健康意識(shí)也較強(qiáng)，尋求戒煙咨詢的途徑較多，能夠更好地控制對(duì)煙草的欲望。

3.1.3煙草危害認(rèn)知程度 研究表明，患者對(duì)吸煙危害認(rèn)知越高，越容易戒煙成功[25]。宋慧慧[26]的研究結(jié)果也表明，吸煙患者的煙草危害認(rèn)知水平越高，其可能發(fā)生復(fù)吸的概率就越低。

3.1.4吸煙年限、每日吸煙量 吸煙年限、每日吸煙量等與尼古丁依賴呈正相關(guān)，尼古丁是吸煙成癮的關(guān)鍵[27]，故吸煙年限越長(zhǎng)、吸煙量越多，戒煙成功率越低，復(fù)吸發(fā)生率較高。開(kāi)始吸煙年齡小于20歲的患者相對(duì)于20歲之后開(kāi)始吸煙的患者其復(fù)吸的可能性較大[28]；每天吸煙支數(shù)≥15支的吸煙者，其煙癮程度較為嚴(yán)重，而煙癮程度越高的患者其戒煙意愿薄弱，復(fù)吸概率較大[29]。由于患者自身疾病的原因，大部分患者會(huì)減少每日吸煙量。期望未來(lái)通過(guò)一定的戒煙干預(yù)和健康知識(shí)教育，可以進(jìn)一步控制患者的煙癮，幫助患者成功戒煙。

3.2尼古丁依賴程度 復(fù)吸患者多存在一定程度的尼古丁依賴[12]。尼古丁依賴的生物學(xué)機(jī)制為煙草煙霧中的尼古丁被吸入人體經(jīng)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)到達(dá)腦部后，首先與煙堿型乙酰膽堿受體(Nicotinic Acetylcholine Receptors，nAChRs)結(jié)合，然后刺激中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺神經(jīng)元合成多巴胺，最終導(dǎo)致伏隔核區(qū)的多巴胺釋放增多，使人產(chǎn)生“愉悅感”，產(chǎn)生吸煙沖動(dòng)[30]。重度尼古丁依賴是復(fù)吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[31]。張一徑[31]調(diào)查162例接受PCI治療且有明確吸煙史患者，結(jié)果54.32%的患者出院后出現(xiàn)復(fù)吸，重度尼古丁依賴可促使患者出現(xiàn)復(fù)吸行為。同時(shí)，尼古丁依賴成癮造成患者焦慮、煩躁等消極情緒，導(dǎo)致戒煙者因吸煙沖動(dòng)和戒煙信念發(fā)生沖突而選擇復(fù)吸[20]。同時(shí)，生理依賴成癮會(huì)刺激戒煙者渴求對(duì)煙草的神經(jīng)沖動(dòng)[32]，導(dǎo)致復(fù)吸。因此，如何幫助患者擺脫尼古丁依賴值得醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)關(guān)注。

3.3吸煙自我效能 戒煙自我效能是指戒煙者相信自己能夠戒煙成功的信念，被認(rèn)為是預(yù)測(cè)戒煙結(jié)果的重要指標(biāo)[33]。研究表明，吸煙自我效能是PCI術(shù)后患者復(fù)吸的影響因素之一。Zhang等[34]研究發(fā)現(xiàn)，患者低水平的吸煙自我效能其發(fā)生復(fù)吸的可能性更大(P<0.01)。同時(shí)，羅太陽(yáng)等[23]研究表明，復(fù)吸最主要原因是缺乏自我控制能力。王利娜等[35]調(diào)查160例PCI術(shù)后患者自我行為管理現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，51.3%的復(fù)吸患者其自我管理行為處于中等偏下水平。趙月元等[36]的研究結(jié)果顯示，冠心病介入治療術(shù)后患者自我管理行為能力較低，不良生活嗜好的自我管理并不理想。提示對(duì)于戒煙自我效能較低的PCI術(shù)后吸煙患者，應(yīng)提高吸煙患者對(duì)香煙的自我控制力，加強(qiáng)吸煙不利于術(shù)后疾病康復(fù)的相關(guān)健康教育，為預(yù)防吸煙患者PCI術(shù)后出現(xiàn)復(fù)吸行為，需要對(duì)此類(lèi)患者提供戒煙專業(yè)人員的戒煙指導(dǎo)、實(shí)施有效的戒煙干預(yù)，以及家庭成員、社會(huì)人士對(duì)患者進(jìn)行戒煙監(jiān)督等手段，促進(jìn)患者戒煙，改善疾病預(yù)后狀態(tài)。

3.4社會(huì)支持 Zhang等[34]研究表明，與PCI術(shù)后不就業(yè)的患者相比，就業(yè)患者發(fā)生復(fù)吸的概率是不就業(yè)患者的3倍，就業(yè)狀態(tài)是患者PCI術(shù)后發(fā)生復(fù)吸的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一。分析原因，其一，工作壓力可能會(huì)增加患者復(fù)吸發(fā)生率。其二，社會(huì)吸煙環(huán)境往往也會(huì)影響患者的吸煙行為。同時(shí)，中國(guó)的煙酒文化促使人與人之間通過(guò)煙酒拉近彼此間的距離，使得吸煙在社會(huì)交往中被認(rèn)為是一種正常現(xiàn)象，增加了患者復(fù)吸風(fēng)險(xiǎn)[20]。此外，被動(dòng)吸煙也是PCI術(shù)后患者復(fù)吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[8]。被動(dòng)吸煙會(huì)刺激患者對(duì)煙草的欲望，易產(chǎn)生復(fù)吸的沖動(dòng)。這些社會(huì)環(huán)境和同伴影響均是導(dǎo)致患者復(fù)吸的危險(xiǎn)因素。故創(chuàng)造良好的控?zé)煭h(huán)境對(duì)于戒煙者成功戒煙至關(guān)重要。戒煙環(huán)境的改善需要政府落實(shí)強(qiáng)有力的控?zé)熣撸苊夤妶?chǎng)合吸煙，同時(shí)通過(guò)教育、宣傳等提升整體國(guó)民素質(zhì)，逐漸消除傳統(tǒng)煙酒文化，營(yíng)造良好的戒煙氛圍。

3.5心理狀態(tài) Zhang等[34]的研究表明，伴有抑郁癥的患者其發(fā)生復(fù)吸的概率更大，這可能與抑郁是煙草戒斷癥狀之一有關(guān)，能夠促使患者復(fù)吸。Perez等[19]通過(guò)多元回歸分析顯示，焦慮抑郁情緒是急性冠狀動(dòng)脈患者出院后發(fā)生復(fù)吸的風(fēng)險(xiǎn)因素。張一徑等[22]研究表明，有83.4%的患者因在戒煙過(guò)程中出現(xiàn)負(fù)面情緒而發(fā)生復(fù)吸。故在未來(lái)的吸煙干預(yù)研究中有必要強(qiáng)調(diào)患者心理健康狀況的重要性。

4 小結(jié)

PCI術(shù)后患者復(fù)吸是導(dǎo)致其預(yù)后不佳和全因性死亡的顯著決定因素。急性心肌梗死患者PCI術(shù)后復(fù)吸者的病死率是不吸煙者的2倍。Steele等[37]通過(guò)回顧性隊(duì)列研究表明，PCI術(shù)后復(fù)吸者其在術(shù)后1年內(nèi)的病死率比不吸煙者要高出1.47倍。Yudi等[9]研究表明，PCI術(shù)后復(fù)吸患者存活率將降低80%。研究者針對(duì)復(fù)吸對(duì)PCI術(shù)后患者健康結(jié)局影響的病理學(xué)機(jī)制進(jìn)行分析，吸煙會(huì)導(dǎo)致心外膜冠狀動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端血管收縮，增加冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)血流阻力血管張力，同時(shí)吸入含有尼古丁的煙草煙霧會(huì)降低血管中前列環(huán)素的產(chǎn)生，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂和血小板活化異常，促進(jìn)血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致PCI術(shù)后的再狹窄[38-40]。

綜上可知，影響冠心病吸煙患者PCI術(shù)后復(fù)吸的相關(guān)因素具有復(fù)雜性、多樣性的特點(diǎn)，包括個(gè)體特征、尼古丁依賴程度及社會(huì)因素等，故只有明確冠心病吸煙患者PCI術(shù)后復(fù)吸的影響因素，進(jìn)行針對(duì)性積極控制，才可使戒煙獲得成效。目前，雖然研究者通過(guò)面對(duì)面、電話、微信、移動(dòng)設(shè)備等多種途徑對(duì)吸煙者進(jìn)行戒煙干預(yù)，干預(yù)效果也顯著有效，但是針對(duì)PCI術(shù)后復(fù)吸患者開(kāi)展的干預(yù)研究還比較少。因此，建議未來(lái)的研究能夠根據(jù)PCI術(shù)后復(fù)吸者的吸煙情況制定并實(shí)施針對(duì)性、個(gè)性化的戒煙干預(yù)方案，對(duì)患者/家屬進(jìn)行強(qiáng)化戒煙干預(yù)，發(fā)揮患者自主戒煙的積極性和家屬親友的監(jiān)督作用。對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)戒煙知識(shí)培訓(xùn)，使戒煙教育具有說(shuō)服力、科學(xué)性、權(quán)威性，促進(jìn)患者戒煙，從而提高患者PCI術(shù)后的生存質(zhì)量。