上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院(上海,200020) 劉光明 指 導(dǎo) 李飛躍

李飛躍(1958—)，男，上海市名中醫(yī)，第四、五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳統(tǒng)醫(yī)藥項(xiàng)目——魏氏傷科療法代表性傳承人，魏氏傷科第三代傳人，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院傷科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)骨傷科臨床工作三十余年。

李飛躍臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，善用魏氏傷科理傷方藥綜合診治骨傷科疾病，療效頗著。筆者有幸成為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人，跟隨李飛躍老師學(xué)習(xí)魏氏傷科理傷經(jīng)驗(yàn)。

凍結(jié)肩又稱黏連性肩關(guān)節(jié)炎、五十肩，由肩關(guān)節(jié)周圍軟組織變性引起，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。好發(fā)于40歲以上病人，女性多于男性(約3∶1)。一般分為3期：凝結(jié)期(早期)、凍結(jié)期(中期)、解凍期(晚期)。本病特征為疼痛和功能障礙逐漸加重，經(jīng)數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間疼痛逐漸消退，功能慢慢恢復(fù)，最后自愈。

李老師在本病治療中，突出魏氏傷科手法與藥物、導(dǎo)引結(jié)合的治療特點(diǎn)。茲不揣淺陋，試將老師診治凍結(jié)肩的經(jīng)驗(yàn)予以闡析。

中醫(yī)病機(jī)

凍結(jié)肩，中醫(yī)將該病納入“肩痹”范疇?！夺樉馁Y生經(jīng)·第五》首次提出了“肩痹”之名，其載：“肩外俞治肩痹?！币话阏J(rèn)為該病的發(fā)生常與體虛、勞損及風(fēng)寒侵襲肩部等因素有關(guān)[1]。大多數(shù)患者因睡眠時(shí)肩部受涼而引起，又稱為“露肩風(fēng)”或“漏肩風(fēng)”?！端貑?wèn)·痹論》認(rèn)為：“飲食居處，為其病本?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》說(shuō)：“營(yíng)虛則不仁，衛(wèi)虛則不用?！崩罾蠋煋?jù)此進(jìn)一步明確指出，肩痹的發(fā)病之本在于肝腎虧虛、氣血不足而致筋脈骨骼失養(yǎng)，發(fā)病之標(biāo)在于外傷勞損和感風(fēng)寒或濕熱之邪，經(jīng)脈受阻，氣血運(yùn)行不暢，并將凍結(jié)肩的病因病機(jī)分為三種情況。

1.風(fēng)、寒、濕、熱邪侵襲

《素問(wèn)·痹論》中提到“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。濕邪重濁黏滯，長(zhǎng)期滯留關(guān)節(jié)，使氣血運(yùn)行遲滯，導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙。風(fēng)寒之邪，侵襲人體，淫溢關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋失濡養(yǎng)日久，則關(guān)節(jié)屈伸不利。臨床上，有患者因夜晚受風(fēng)寒致病，亦有夏日空調(diào)直吹、寒氣入侵致病。隨著外邪侵襲，風(fēng)寒濕邪留滯，筋骨經(jīng)脈經(jīng)氣不利，氣血滯留不通，不通則痛，從而出現(xiàn)肩部板滯疼痛。臨床尚有一部分病人，如林佩琴《類證治裁·肩背手臂痛論治》中所言：“肺受風(fēng)熱，而肩背痛，傷濕而肩背重痛。”此類病邪致病臨床相對(duì)較少?？傮w來(lái)說(shuō)，李老師認(rèn)為患者感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，易致肩部經(jīng)絡(luò)閉阻，感而發(fā)病，風(fēng)寒濕致病較多，熱邪致病相對(duì)較少。對(duì)這四種淫邪致病，李老師亦就其特點(diǎn)予以闡述。

風(fēng)邪致病 《素問(wèn)·風(fēng)論篇第四十二》云：“故風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃為他病也，無(wú)常方，然致有風(fēng)氣也?！薄帮L(fēng)氣與太陽(yáng)俱入，行諸脈俞，散于分肉之間，與衛(wèi)氣相干，其道不利，故使肌肉而有瘍，衛(wèi)氣有所凝而不行，故其肉有不仁也。”說(shuō)明風(fēng)邪之發(fā)病，能夠造成肩部肌肉衛(wèi)氣凝滯。李老師遵《內(nèi)經(jīng)》旨，指出肩痹發(fā)病，風(fēng)邪是主要和首要的因素。同時(shí)風(fēng)邪可入里化寒或化熱，或兼寒、熱之邪。也就是說(shuō)，肩痹病的發(fā)生，風(fēng)邪可以是單獨(dú)的致病因素，也可以是兼夾其他邪氣共同致病。

寒邪致病 李老師認(rèn)為寒邪凝滯與肩痹病的凝結(jié)、凍結(jié)具有相關(guān)性，除了風(fēng)邪化寒，單獨(dú)的寒邪也能夠引起肩痹病?！端貑?wèn)·痹論篇第四十三》云：“痛者，寒氣多也，有寒，故痛也?！奔绫圆〕霈F(xiàn)疼痛、黏連，多由寒邪所致，此時(shí)患者陽(yáng)氣少，陰氣多，多有畏寒畏風(fēng)肢冷之表現(xiàn)。

濕邪致病 魏氏傷科多重濕邪，認(rèn)為濕性黏滯，疾病纏綿不愈。肩痹病肌肉反復(fù)黏連、患肢抬舉受限，與濕邪侵襲相關(guān)。李老師認(rèn)為，濕邪致病，有外濕、內(nèi)濕之別，而外濕、內(nèi)濕常常相互影響。太陰脾土運(yùn)化功能失常，脾虛容易生濕，而濕重常常影響脾土。濕邪往往夾雜其他邪氣共同致病，濕熱、寒濕、風(fēng)濕之邪互為影響，從而增加疾病的復(fù)雜性。

熱邪致病 《素問(wèn)·痹論篇第四十三》云：“其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱?！睙嵝扒忠u，有內(nèi)熱、外熱之分，因肩部為手三陽(yáng)經(jīng)循行，陽(yáng)氣本盛，一般熱邪不單獨(dú)發(fā)病。李老師指出，肩痹發(fā)病，熱邪直中者較少，多合并濕邪而成濕熱之邪致病。如《素問(wèn)·痹論篇第四十三》所云：“其多汗而濡者，此其逢濕甚也，陽(yáng)氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也?！?/p>

2.氣滯血瘀

此類患者往往由于肩膀部位過(guò)度負(fù)重、猝然外傷閃挫以及長(zhǎng)期勞損等原因，導(dǎo)致肩部筋骨經(jīng)脈受損，經(jīng)脈氣血被阻，停滯不通，從而出現(xiàn)肩骱筋縮不伸，板滯疼痛?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》云“帶傷筋骨，肩背疼痛”，說(shuō)明了其與外傷有確定的聯(lián)系。李老師認(rèn)為，有相當(dāng)部分患者因長(zhǎng)期持續(xù)某種工作或保持固定的姿勢(shì)，加之運(yùn)動(dòng)又少，易導(dǎo)致局部氣血不暢、久滯血瘀而肌筋損傷，日久發(fā)展為肩周疼痛，活動(dòng)受限。人體疾病發(fā)生時(shí)，多有氣血陰陽(yáng)不和?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！币虼?，在肩痹病的治療中，李老師主張行氣活血以治痹痛?/p>

3.肝腎虧虛、氣血不足、肩臂失養(yǎng)

《素問(wèn)·上古天真論》云:“七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！崩罾蠋熤赋觯瑑鼋Y(jié)肩患者發(fā)病多在50歲后，30歲前的患者少見(jiàn)，可見(jiàn)該病與肝腎衰退、氣血不足有較強(qiáng)的相關(guān)性。肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛則筋骨失其滋養(yǎng)，不榮則疼；氣血不足，血脈周流運(yùn)行遲緩，不能涵養(yǎng)筋骨，肩部經(jīng)脈空虛，血虛生痛；筋脈失養(yǎng)，拘急不用，甚至久病者肩部筋縮，進(jìn)而痿痹。李老師認(rèn)為肝腎虧虛、氣血不足均可致肩臂失養(yǎng)，且肝腎虧虛與氣血不足兩者可相互影響，進(jìn)而肝腎、氣血均虛而致肩痹。

辨證分型

李老師結(jié)合病機(jī)及臨證經(jīng)驗(yàn)，將肩痹病辨證分為3型。

1.風(fēng)寒濕熱痹型

該型可見(jiàn)肩部疼痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感。舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。或見(jiàn)肩部腫痛，甚者可見(jiàn)灼熱，皮膚色紅，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，舌紅、苔黃膩、脈數(shù)。

2.氣滯血瘀型

該型可見(jiàn)肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。

3.肝腎虧虛，氣血不足型

該型可見(jiàn)肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦＃瑲舛虘醒?，心悸失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細(xì)弱或沉。

辨證施治

李老師診治凍結(jié)肩，以內(nèi)治中藥辨證加外治手法為主，外洗方為輔。

1.內(nèi)治

李老師臨證中，依據(jù)肩痹病3型擇證治之。

風(fēng)寒濕熱痹型 治以祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛為主，藥用羌活、防風(fēng)、桂枝、熟附片、威靈仙、川草烏、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、當(dāng)歸、川芎、丹參。如證見(jiàn)濕熱痹阻，多用溫膽湯、四妙丸加豨薟草、露蜂房、腫節(jié)風(fēng)等藥。

氣滯血瘀型 治擬舒筋活血、通絡(luò)止痛安神。藥物多用伸筋草、秦艽、桑枝、白芍、丹參、當(dāng)歸、川芎、生地、片姜黃、威靈仙、防風(fēng)、葛根、延胡索、合歡皮等。

肝腎虧虛，氣血不足型 此型患者多表現(xiàn)為痹凝骨節(jié)，兼夾虛證。治擬補(bǔ)肝腎、益氣血、祛風(fēng)濕、止痹痛，常用三痹湯。藥物多取續(xù)斷、杜仲、防風(fēng)、桂心、細(xì)辛、人參、白茯苓、當(dāng)歸、白芍、黃芪、牛膝、秦艽、地黃、川芎、獨(dú)活、干姜等，虛證明顯的患者酌加石楠葉、千年健。

2.手法治療

魏氏傷科擅長(zhǎng)手法，奠基人魏指薪先生認(rèn)為手法“能摸觸其外，測(cè)知其內(nèi)；能撥亂反正，正骨入穴；能使經(jīng)筋歸復(fù)常度；能開(kāi)氣竅引血?dú)w經(jīng)”。臨證時(shí)，李老師依據(jù)分期情況選擇應(yīng)用手法。通常凍結(jié)肩分為凍結(jié)前期、凍結(jié)期及解凍期3期。各期的區(qū)分與臨床癥狀、體征表現(xiàn)特點(diǎn)相關(guān)，同時(shí)也與發(fā)病時(shí)間有密切關(guān)系。李老師手法介入時(shí)間通常在第二期凍結(jié)期。手法為凍結(jié)肩八步手法，具體如下[2]。

平抬外展 醫(yī)生一手壓住患側(cè)肩部,勿使其肩部聳起,一手握住患側(cè)手部,徐徐將患肢外展抬高,當(dāng)抬高到一定高度時(shí),保持抬高的位置將上臂向前來(lái)回活動(dòng)約6次。

環(huán)轉(zhuǎn)肩部 一手固定肩關(guān)節(jié)，一手握住患側(cè)腕部，使病人前后輪轉(zhuǎn)，向前后各輪轉(zhuǎn)3～5次。

旋后推肩 患側(cè)手臂旋向身后，肘部屈曲，逐步使病人手臂從身后向上抬舉到適當(dāng)高度，并處于緊張牽拉狀態(tài)，然后醫(yī)生用食指點(diǎn)揉病人肩前部位各個(gè)疼痛點(diǎn)，再用掌根自肩前側(cè)至外側(cè)，由上而下推5～10次。

上舉扳肩 一手固定病人肩部，一手握住病人前臂，使病人上臂保持一緊一松的用力狀態(tài)，逐漸使患肢抬高到最大限度。

內(nèi)收揉肩 將患側(cè)手放在對(duì)側(cè)肩部，醫(yī)生一手托住病人肘部，緩緩用力向健側(cè)牽拉，并點(diǎn)揉肩前和肩后的疼痛點(diǎn)。

拉肩搖膀 使病人手臂伸直、外展，醫(yī)生一手固定病人肩部，一手握住病人之手，慢慢拔伸使外展角度增大，并同時(shí)向前、后兩個(gè)方向搖轉(zhuǎn)5～10次，再用拇指和掌根點(diǎn)揉肩部與上臂疼痛點(diǎn)。

側(cè)臥轉(zhuǎn)肩 病人側(cè)臥，醫(yī)生一手握住病人肘部，一手固定肩部，使病人肩部沿順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)较蚋鬏嗈D(zhuǎn)10次左右，力量由輕到重、范圍從小到大，同時(shí)再用手指點(diǎn)揉肩部疼痛點(diǎn)，最后將患臂伸直，在臥位上做上舉活動(dòng)5～10次。

揉撥肩前 用拇指按壓肩前組織，包括肱二頭肌腱、喙肱韌帶、胸大肌等，并重點(diǎn)對(duì)喙肱韌帶行彈撥按揉。

以上八步手法作為一節(jié)，連做三節(jié)為一次手法。

3.外用藥治療

魏氏傷科外用藥療效頗著。在凍結(jié)肩的診治中，李老師根據(jù)證候不同而選用。風(fēng)寒濕型及肝腎、氣血虧虛型選擇痹通洗方或外用蒸敷方(魏氏驗(yàn)方)局部熱敷；氣滯血瘀型選擇外貼敷三七巴布膏(魏氏驗(yàn)方)；濕熱痹阻型選用外敷消腫散(魏氏驗(yàn)方)。

痹通洗方 組成:伸筋草、落得打、透骨草、老鸛草、海桐皮、五加皮等。功效：逐痹，舒筋通絡(luò)，活血止痛。主要用于風(fēng)寒濕型肩痹病。臨床使用時(shí)常加減運(yùn)用：寒濕偏盛加乳香、沒(méi)藥活血鎮(zhèn)痛；瘀滯明顯加劉寄奴破血通經(jīng)止痛；疼痛明顯者，加接骨木、紫荊皮活血通絡(luò)消腫止痛。

蒸敷方 魏氏傷科自制外用敷藥，由當(dāng)歸、獨(dú)活、虎杖、香加皮、絡(luò)石藤、羌活、威靈仙、紅花、桂枝等組成，研細(xì)末，裝入布袋使用。

三七巴布膏 全稱為三七斷骨巴布膏，由原斷骨丹演變而成[3]，主要藥物有續(xù)斷、自然銅、地鱉蟲、參三七、乳香、沒(méi)藥、肉桂、大黃、茜草、積雪草、蒲公英等18味藥，主要用于治療氣滯血瘀型肩痹病。

消腫散 該外用藥為魏氏傷科自制膏藥，主要用于濕熱內(nèi)阻型肩痹病患者。主藥芙蓉葉，即為木芙蓉葉，性味甘，微辛平，具有清熱解毒、消腫排膿之功用。另加用甘酸偏涼之赤小豆，其性善下行，取其利濕消腫、行血止痛之用。全方數(shù)味藥用以清熱、消腫、行血、止痛，多有良效。對(duì)急性軟組織損傷，該方可快速有效地消除局部受損組織的滲出，抑制炎癥反應(yīng)，促使患部損傷修復(fù)，改善循環(huán)而達(dá)到治療作用[4]。

4.導(dǎo)引

魏氏傷科擅長(zhǎng)導(dǎo)引。在凍結(jié)肩的診治中，導(dǎo)引鍛煉十分重要。李老師主要在凍結(jié)期的中后期進(jìn)行導(dǎo)引介入。魏氏傷科常用的肩關(guān)節(jié)導(dǎo)引操主要分為4步：上舉、劃圈、平抬、反扯，有利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和肩袖損傷修復(fù)。

典型病例

姚某，男，55歲。初診日期：2017年10月31日?；颊咴跓o(wú)外傷情況下出現(xiàn)右肩背痛3月。右肩MRI示：右岡上肌腱改變。體格檢查，右肩上舉30°，外展80°，拇指后伸L5水平。舌淡，苔薄，脈偏細(xì)。西醫(yī)診斷：凍結(jié)肩、岡上肌腱損傷；中醫(yī)診斷：肩痹病(氣血虧虛證)。治則：益氣養(yǎng)血，舒筋通絡(luò)。方藥：黃芪15g，黨參12g，白術(shù)12g，茯苓12g，川芎9g，當(dāng)歸9g，丹參9g，桑枝9g，片姜黃6g，雞血藤15g，秦艽6g，延胡索9g，伸筋草15g，白芍12g，甘草3g，合歡皮12g。7帖。二診：用藥后右肩痛好轉(zhuǎn)。舌紅，苔薄膩，脈細(xì)。予2017年10月31日方加廣陳皮6g，米仁15g，防己9g，地鱉蟲6g，14帖，蒸敷方7帖。三診：右肩仍有疼痛，右肩上舉110°，外展90°，拇指背伸至L1水平。舌紅，苔薄膩，脈細(xì)。再擬祛風(fēng)活血利濕，通絡(luò)止痛。方藥：羌活9g，秦艽6g，川芎9g，當(dāng)歸9g，丹參9g，三七6g，落得打15g，地鱉蟲9g，延胡索9g，沒(méi)藥12g，桑枝9g，海風(fēng)藤12g，白芍12g，甘草3g。7帖。予魏氏傷科八步手法調(diào)治。四診：右肩仍有不適，疼痛較前減輕，右肩上舉130°，外展90°，拇指背伸至T10水平，舌紅，苔薄，脈細(xì)，舌邊齒印。擬益氣養(yǎng)血，舒筋通絡(luò)止痛。方藥：黃芪30g，黨參15g，川芎6g，當(dāng)歸9g，炙甘草6g，桑枝9g，伸筋草15g，地鱉蟲6g，片姜黃9g，白芍12g，絡(luò)石藤18g，路路通9g，丹參9g，14帖。三七巴布膏2盒。予魏氏傷科八步手法調(diào)治。五診：右肩疼痛不明顯，右肩上舉150°，外展90°，拇指背伸T8棘上。舌紅，苔薄，脈細(xì)小弦，擬祛風(fēng)活血，通絡(luò)止痛。方藥：羌活9g，防風(fēng)9g，秦艽6g，獨(dú)活9g，桑枝9g，片姜黃9g，川芎6g，伸筋草15g，絡(luò)石藤18g，海風(fēng)藤12g，丹參9g，甘草3g。7帖。內(nèi)服加外敷。三七巴布膏2盒。予魏氏傷科八步手法調(diào)治。

按：此例患者為岡上肌腱改變逐漸出現(xiàn)的中后期肩關(guān)節(jié)黏連，病程纏綿。初診時(shí)患者右肩上舉30°，外展80°，拇指后伸L5水平，辨為氣血虧虛證，予圣愈湯加減。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)益脾氣，川芎、當(dāng)歸、丹參活血通絡(luò)，桑枝、片姜黃、雞血藤、秦艽、延胡索散寒止痛，伸筋草、白芍、甘草緩急止痛，合歡皮寧心安神。二診時(shí)已是2個(gè)月后，患者上次用藥后右肩痛好轉(zhuǎn)，效不更方，予一診方加廣陳皮、米仁、防己、地鱉蟲，加強(qiáng)化濕通絡(luò)之功。三診時(shí)右肩仍有疼痛，活動(dòng)范圍增大，右肩上舉110°，外展90°，拇指背伸至L1水平，外展、上舉活動(dòng)改善，后伸仍有受限。李老師考慮疼痛仍有，予八步手法調(diào)治，并結(jié)合苔脈，予祛風(fēng)通絡(luò)調(diào)治。方中羌活、秦艽祛風(fēng)通絡(luò)，川芎、當(dāng)歸、丹參、三七、落得打、沒(méi)藥活血化瘀，地鱉蟲、延胡索、海風(fēng)藤舒筋通絡(luò)，白芍、甘草緩急止痛。四診時(shí)患者肩關(guān)節(jié)背伸有改善，李老師繼續(xù)予益氣活血通絡(luò)調(diào)治。五診時(shí)患者外展、上舉、后伸均有改善，再次加強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之功?？傊?，李老師對(duì)于此例頑固性凍結(jié)肩患者，以中藥內(nèi)服、外敷為主調(diào)治，臨證不拘泥于一方，起到了良好的治療效果。