上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海，20203) 秦保鋒 嚴(yán) 驊 徐 燕 姚潔敏

周圍神經(jīng)病是指由于感染、中毒、營(yíng)養(yǎng)障礙、自身免疫、遺傳等各種因素導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變，臨床上主要以神經(jīng)支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、植物神經(jīng)功能受損為表現(xiàn)，主要臨床癥狀為麻木、疼痛等，是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病之一，任何年齡均可發(fā)病[1]。西醫(yī)治療以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療，臨床療效并不滿意，尤其是麻木的治療，目前尚無(wú)特效藥物及方法。中醫(yī)藥治療周圍神經(jīng)病具有多靶點(diǎn)、作用機(jī)制豐富、療效顯著、無(wú)副作用等優(yōu)勢(shì)[2]。嚴(yán)世蕓教授系首屆全國(guó)名中醫(yī)，第一屆上海市名中醫(yī)，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師；出生于中醫(yī)世家，在秉承其父嚴(yán)蒼山先生經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，又師從張伯臾及裘沛然等多名現(xiàn)代中醫(yī)名家；常年從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作，潛心中醫(yī)古籍和臨床研究，對(duì)心腦血管系統(tǒng)等疑難疾病的診治頗有心得。嚴(yán)師對(duì)于周圍神經(jīng)病變的治療也有獨(dú)特的見(jiàn)解，他提出“無(wú)風(fēng)不作麻”“無(wú)痰不作麻”“無(wú)虛不作麻”“無(wú)瘀不作麻”的發(fā)病理論，臨床上雜合而治，往往能收到起沉疴、療痼疾的作用，療效顯著。

無(wú)風(fēng)不作麻

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)多挾寒挾濕等邪，乘人體衛(wèi)表空虛入侵，客于肌表經(jīng)脈，使氣血運(yùn)行受阻，而為麻木。如《諸病源候論》云：“風(fēng)不仁者……風(fēng)寒入于肌肉，使血?dú)庑胁恍?。”晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》云：“寒氣在分肉間，痛上下者，痹不仁?！彼未短交菝窈蛣┚址健吩唬骸帮L(fēng)寒濕邪，客留肌體，手足緩弱，麻痹不仁?！憋L(fēng)為陽(yáng)邪，其性升散，善行數(shù)變，最易耗傷人體氣血。濕邪重濁黏滯纏綿，易于影響氣血的流通，常有風(fēng)濕相合，故有“風(fēng)麻濕木”之說(shuō)。風(fēng)寒濕邪留連不解，久則氣血失運(yùn)，筋脈不暢，失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)肢體麻木。另外，臟腑功能失調(diào)，則虛風(fēng)內(nèi)生，臨床上以麻木不仁為其主要臨床表現(xiàn)。另外，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》載“傷于風(fēng)者，上先受之”，因此，臨床上風(fēng)邪導(dǎo)致的麻木多見(jiàn)于頭面部，且具有善行數(shù)變、游走不定的特點(diǎn)。嚴(yán)師常采用祛風(fēng)藥物治療肢體麻木癥狀，如他將治療疼痛頑麻的川烏頭湯用于周圍神經(jīng)損傷之麻木的治療，尤其是面神經(jīng)炎、腫瘤化療后出現(xiàn)的肢體麻木[3]。嚴(yán)師臨床常用白附子、白芥子和藤類藥物以及蟲類藥物全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、僵蠶等以息風(fēng)止痙，祛風(fēng)通絡(luò)，且引藥直達(dá)病所[4]。

無(wú)痰不作麻

痰既屬于常見(jiàn)病理產(chǎn)物，又是常見(jiàn)致病因素?！帮嬍匙员?，腸胃乃傷” “陰之所生，本在五味，陰之五宮，傷在五味”。脾為生痰之源，由于飲食不節(jié)，五味偏嗜，或嗜飲茶酒五辛，或過(guò)食油膩，或恣食生冷，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，濕從內(nèi)生，聚而成痰。或復(fù)因久居濕地，水濕浸漬，使內(nèi)外之邪相合，痰隨氣升降，無(wú)處不到，凝于肌膚之中，營(yíng)衛(wèi)氣血不能暢達(dá)而發(fā)麻木?！夺t(yī)學(xué)心悟》載：“肩背痛，古人主以茯苓丸，謂痰飲為患也……痰飲隨風(fēng)走入經(jīng)絡(luò)而肩背腫痛……治無(wú)不效?！碧敌皩?dǎo)致的麻木是由于痰阻氣機(jī)，經(jīng)脈不暢而致，多伴有肢體酸脹、沉重等感覺(jué)，臨床常用指迷茯苓丸化痰通絡(luò)以止麻木疼痛[5]。嚴(yán)師臨床上多用化痰通絡(luò)之品，比如制南星等，合并全蝎、蜈蚣等蟲類藥物，息風(fēng)止痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止麻。

無(wú)虛不作麻

“至虛之處，必是留邪之所”。久病正氣不足，氣血不能濡養(yǎng)筋脈肌肉及各臟腑，且邪滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失于濡養(yǎng)；或先天稟賦不足，營(yíng)衛(wèi)氣血虧虛，臟腑組織功能減退，筋脈失于濡養(yǎng)；或飲食勞倦，思慮過(guò)度，損傷中氣；或素體血虛，或病后產(chǎn)后，氣血虧虛，肌膚經(jīng)脈空虛，皮毛肌肉失養(yǎng)；或氣血不足，衛(wèi)外失固，易致邪侵。《素問(wèn)·痹論》載“其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不痛，皮膚不營(yíng)，故為不仁”，《證治匯補(bǔ)》云“麻木，榮血虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，不用不仁即麻木之類”，《丹溪心法》云“手足麻者屬氣虛”，《張氏醫(yī)通》說(shuō)“蓋氣虛則麻，血虛則木”，均明確指出麻木與氣血不足有關(guān)系。陽(yáng)氣有溫煦、推動(dòng)氣血的功能，氣血周流全身，發(fā)揮濡養(yǎng)作用。氣虛則血行無(wú)力，瘀血阻絡(luò)。氣虛不能生血，氣血兩虛，甚則陰陽(yáng)俱虛，肌肉、筋脈失于濡養(yǎng)，以致肢體麻木?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證治》篇中寫道“血痹，陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。黃芪桂枝五物湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等是臨床常用的補(bǔ)氣活血通絡(luò)方[6- 7]。臨床上因虛導(dǎo)致的麻木，多伴有疲倦乏力、面色白、失眠多夢(mèng)等氣血不足的表現(xiàn)。嚴(yán)師常以黃芪為主藥，補(bǔ)益三焦之氣。黃芪具有補(bǔ)氣生陽(yáng)、益衛(wèi)固表、利水消腫、托瘡生肌的作用，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃芪多糖以及黃酮類物質(zhì)可以促進(jìn)周圍神經(jīng)的修復(fù)，具有保護(hù)線粒體、抗衰老等活性[8]。

無(wú)瘀不作麻

“瘀”在中醫(yī)理論中既是一種病理產(chǎn)物，又是致病因素?；蛲鈧吗觯蜿幪搩?nèi)熱而致陰血耗傷，或陽(yáng)虛寒盛而致血行凝澀，或氣機(jī)不暢而致血行不利，都可導(dǎo)致血絡(luò)不通，血瘀內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢。《臨證指南醫(yī)案》中多次提到瘀證：“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)；久痛必入絡(luò)；氣血不行；絡(luò)脈瘀閉，不通則痛?！别鲅铚?jīng)絡(luò)，表現(xiàn)出經(jīng)絡(luò)不通、阻滯部位的筋骨皮肉失于濡養(yǎng)的癥狀，如疼痛、麻木?！端貑?wèn)·血?dú)庑沃酒氛f(shuō)：“形數(shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁?！薄夺t(yī)學(xué)入門》說(shuō)“周身掣痛麻木者……乃肝氣不行也” “常木為瘀血礙氣，間木為濕痰，總皆經(jīng)絡(luò)凝滯，血脈不貫，謂之不仁”。臨床上瘀導(dǎo)致的麻木多伴有疼痛、部位固定不移、夜間加重等特點(diǎn)。嚴(yán)師臨床常用川芎、銀杏葉、牛膝等活血化瘀的藥物治療，現(xiàn)代藥理研究提示，它們具有抗氧化應(yīng)激，抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)并促進(jìn)周圍神經(jīng)修復(fù)的作用[9- 11]。

典型病例

患者金某，女性， 64歲，2018年4月30日就診?；颊唠p下肢麻木、疼痛、水腫，腳冷，腰背痛，右脅部痛，活動(dòng)后加重，偶有頭痛，腦鳴，納可，二便利，舌淡苔薄，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：痹癥(陽(yáng)氣虧虛，痰瘀阻絡(luò))。治以補(bǔ)腎通督，化痰通絡(luò)。處方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，黃芪30g，桃仁15g，川芎12g，三棱15g，莪術(shù)15g，制乳香12g，制沒(méi)藥12g，生蒲黃15g(包)，地龍12g，葛根15g，仙靈脾20g，骨碎補(bǔ)15g，熟地黃20g，山茱萸20g，鹿角片9g，桂枝12g，杜仲20g，續(xù)斷15g，狗脊15g，牛膝15g，白附子15g，白芥子15g，烏梢蛇12g，僵蠶15g，生牡蠣40g，夏枯草15g，威靈仙20g，車前子20g(包)，全蝎粉4g(吞)，蜈蚣粉4g(吞)。

按：上方諸藥合用，共奏益氣、化瘀、除痰、散寒、通絡(luò)、利水之功。該方切中病機(jī)，標(biāo)本兼顧，以通為用，使得氣血流通，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，筋脈得養(yǎng)。隨癥加減治療1月，患者肢體麻木、疼痛緩解，水腫消退，余癥均減。

討 論

周圍神經(jīng)病之麻木歸屬于中醫(yī)學(xué)的“不仁”“筋傷”“痿證”“痹癥”等范疇，主要病機(jī)為體虛受風(fēng)，氣血運(yùn)行失調(diào)，痰瘀阻滯經(jīng)脈，導(dǎo)致筋脈失于濡養(yǎng)。治療目的主要是促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)。神經(jīng)損傷修復(fù)過(guò)程是一個(gè)多因素、多環(huán)節(jié)的復(fù)雜過(guò)程[12]，單純的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、改善微循環(huán)等治療，往往難以達(dá)到神經(jīng)結(jié)構(gòu)、功能的理想修復(fù)效果。傳統(tǒng)中藥作為多種成分的混合物，因其作用靶點(diǎn)多，正好契合神經(jīng)修復(fù)過(guò)程中多因素聯(lián)合作用的生物特點(diǎn)。故中藥治療周圍神經(jīng)損傷，尤其是治療周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致的麻木等感覺(jué)障礙，具有廣闊的應(yīng)用前景。

嚴(yán)世蕓教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出麻木與風(fēng)、痰、虛、瘀有關(guān)系。《丹溪治法心要》曾經(jīng)記載“麻是氣虛，木是痰濕死血”，《雜病源流犀燭》載“麻，氣虛是本，風(fēng)痰是標(biāo)；木，死血凝滯于內(nèi)，而外挾風(fēng)痰，陽(yáng)氣虛敗，不能運(yùn)動(dòng)”。該病本身屬于氣血不足，外邪侵襲，痰瘀阻滯，筋脈失于濡養(yǎng)。病機(jī)核心屬于本虛標(biāo)實(shí)，氣血不足為本，風(fēng)痰瘀阻為標(biāo)，氣虛為本病的關(guān)鍵。氣不能行血，血行瘀滯，氣虛津液運(yùn)化敷布失常則內(nèi)生痰濁，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不能榮養(yǎng)筋脈，而痰瘀這一病理產(chǎn)物又影響疾病的發(fā)展。臨床治療以補(bǔ)氣祛風(fēng)、活血通脈、化痰通絡(luò)，雜合而治。疾病早期，正氣未衰，邪氣方盛，治療以化痰活血通絡(luò)驅(qū)邪為主；疾病后期，正氣不足，邪氣阻滯，治療以扶正為主兼以驅(qū)邪。觀其脈癥，知犯何逆，間者并行，甚者獨(dú)行，故能取得滿意的療效。