謝雁鳴 劉龍濤

青年高血壓是指18～44歲的青年人群，血壓持續(xù)≥3次[非同日坐位收縮≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg]；或者病人既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90 mmHg，也可診斷為高血壓病[1]。中醫(yī)學(xué)古籍中并無“高血壓”一詞，常將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“心悸”“中風(fēng)”等范疇。《素問·至真要大論篇》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之說。全國名老中醫(yī)王清海教授根據(jù)高血壓的發(fā)病特點和病證表現(xiàn)，并結(jié)合《靈樞·脈脹》中的描述，首次將高血壓病命名為“脈脹”[2]。青年高血壓發(fā)病隱匿，常常因癥狀不明顯而被忽視，或因青年病人不夠重視此病而逐漸任其發(fā)展，最終出現(xiàn)靶器官損害等不良后果。因此，青年高血壓是青年人群中亟須引起高度重視的疾病。本研究著重分析“肝”在青年高血壓發(fā)病機制中的重要性，以及初步探討從肝論治青年高血壓的治法。

1 論“肝”在青年高血壓發(fā)病機制中的重要性

陳美華等[3]認(rèn)為當(dāng)代青年人面臨的各方面壓力增大，且多伴有睡眠不足、嗜酒、飲食不節(jié)、精神緊張、情志不調(diào)，以上因素易導(dǎo)致青年人肝火上炎，從而出現(xiàn)頭暈頭痛、煩躁易怒等癥狀，《素問·生氣通天論》曰：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，以上癥狀均是由于長期肝失疏泄而造成的，肝喜條達(dá)而惡抑郁，若肝郁氣滯，氣失通調(diào)，脈道氣血運行不暢，脈道柔和舒緩度減低，表現(xiàn)為血壓升高，氣血郁阻于清竅還可表現(xiàn)為頭暈、頭痛等癥狀，若肝郁日久或病人素體以陽熱為主，極易于化火、生風(fēng)，出現(xiàn)肝郁化火或肝風(fēng)內(nèi)動的證候，清·林佩琴在《類證治裁·目眩暈》言：“良由肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主升主動；或由身心過動，或由情志郁勃……以致目昏耳鳴，震眩不定”?！案误w陰而用陽”，若病人平素肝陽偏亢或者長時間耗傷肝腎之陰，肝腎陰血不足，陰不潛陽，水不涵木，風(fēng)陽上擾清竅，發(fā)為此??；亦或有肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)等情況的出現(xiàn)，但臨床較為少見，此時發(fā)病較為迅速，病情重，癥狀明顯。雖然“肝”在高血壓病的發(fā)生、發(fā)展中占有極其重要的作用，但是不可拘泥于僅重視肝的重要性。史大卓教授認(rèn)為高血壓進(jìn)一步發(fā)展，因肝失疏泄，腎失固攝，各種病理產(chǎn)物也會隨之形成[4]，其中痰濁、瘀血、氣滯是最為常見的病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物同樣也是致病因素，與肝失疏泄相互夾雜可發(fā)展為肝郁氣滯證、肝郁血瘀證、痰火上擾證、風(fēng)痰上擾證、痰瘀互結(jié)證等。由于人體為以五臟為中心的有機整體，臟腑通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相互溝通、聯(lián)系，臟腑在生理功能上相互聯(lián)系，在病理上又相互影響[5]。因此，從肝論治青年高血壓的同時也要重視其他臟腑在本病中的重要作用，例如肝陽偏亢易于乘脾伐胃，脾虛日久蘊濕生痰，進(jìn)一步加重病情。

2 青年高血壓的辨證分型

青年高血壓雖然與老年高血壓有諸多相同點，但是由于青年人與老年人的體質(zhì)類型以及生理、病理因素的特點不同，兩者的中醫(yī)證型分布也有諸多區(qū)別。李運倫認(rèn)為肝失疏泄為青年高血壓的重要病機，肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝陽上亢為其主要的病證[6]。武潁等[7]對衷敬柏教授診療青年高血壓的經(jīng)驗進(jìn)行整理研究，結(jié)果顯示：肝陽上亢證占53.33%，陰虛陽亢證占31.43%，病位證素以肝、脾為主。張沁園等[8]研究發(fā)現(xiàn)，肝郁體質(zhì)為中青年高血壓人群體質(zhì)的主導(dǎo)特征，并認(rèn)為氣郁陽亢為青年高血壓的病理基礎(chǔ)?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》[9]將高血壓病辨證分型為以下4種：陰虛陽亢證、肝火亢盛證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證。2011年《高血壓中醫(yī)診療指南》[10]將高血壓辨證分型為以下7種：肝火上炎證、痰濕內(nèi)阻證、瘀血內(nèi)阻證、陰虛陽亢證、腎精不足證、氣血兩虛證、沖任失調(diào)證。胡元會提出從脾論治青年高血壓，并將其分為以下3型：脾虛濕盛證、痰濕內(nèi)蘊證、肝胃郁熱證[11]。上述研究表明，雖然在臨床辨證青年高血壓的過程中仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，但諸多醫(yī)家根據(jù)青年人的生理病理特點，對于“肝”在青年高血壓的發(fā)病過程中的重要地位已取得較為一致的思路。

3 從肝論治青年高血壓

雖然各醫(yī)家在青年高血壓診療中的辨證分型不盡相同，但根據(jù)青年高血壓的病因病機，從肝論治青年高血壓具有極其重要的意義，但又不能拘泥于僅從肝進(jìn)行論治，若涉及其他臟腑或他證，應(yīng)從整體觀念出發(fā)，進(jìn)行辨證論治。“肝”作為青年高血壓核心病機臟腑，臨床常用從肝論治青年高血壓的方法可涉及疏肝解郁法、平肝潛陽法、清肝瀉火法、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)法、滋陰熄風(fēng)、凉肝熄風(fēng)法等。

3.1 疏肝解郁法 肝為風(fēng)木之臟，其性剛烈，主疏泄，善于調(diào)暢全身的氣機，青年人群的工作壓力大、飲食失節(jié)、作息規(guī)律失調(diào)、勞逸過度等因素影響了肝氣的調(diào)達(dá)，從而引發(fā)肝郁氣滯，肝郁氣滯為高血壓等多種疾病的病理基礎(chǔ)，如《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也”。肝郁氣滯日久還可化熱、生濕、成痰、致瘀，導(dǎo)致多種病理產(chǎn)物共同上蒙清竅，進(jìn)一步加重高血壓的病情。此外，肝失疏泄還可進(jìn)一步乘脾犯肺，對多個臟腑及靶器官造成損傷。因此，疏肝解郁法應(yīng)始終貫穿于青年高血壓的論治過程。現(xiàn)代研究也表明，調(diào)肝治法可解除腦血管痙攣，改善腦部的血液運行狀態(tài)，降低血壓[12]。在青年高血壓的治療上可合理應(yīng)用柴胡疏肝散等方劑進(jìn)行治療。肝郁日久，若伴隨血瘀，需在疏肝的同時配伍活血化瘀藥物(或通竅活血湯加減)；若伴有痰濕中阻，需配伍健脾、化痰的藥物(或半夏白術(shù)天麻湯加減)，主證與兼證同時施治，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

3.2 平肝潛陽法 青年人氣血旺盛，性情偏于急躁，肝氣易于升發(fā)太過而出現(xiàn)肝陽上亢之證候，亦或有久病體虛、情志內(nèi)傷、房事不節(jié)等因素致使耗傷肝腎之陰，陰不制陽，肝陽上亢，從而出現(xiàn)眩暈、頭痛、急躁易怒、面紅目赤等癥狀，對于肝陽上亢型青年高血壓可采用天麻鉤藤飲加減進(jìn)行治療。周敏[13]運用平肝柔肝方治療中青年高血壓肝陽上亢證，在改善臨床癥狀方面尤其是在改善頭暈、頭痛、頭脹、急躁易怒等方面最為顯著，在改善中醫(yī)證候方面總有效率為96.6%，優(yōu)于單純西藥組的81.8%。對于肝腎陰虛引起的陰虛陽亢型高血壓，在平肝潛陽基礎(chǔ)上補益肝腎之陰，治病求本。何艷等[14]運用自擬益陰止眩飲配合1/2劑量的卡托普利治療陰虛陽亢型高血壓，在改善中醫(yī)證候方面的總有效率為93.3%，優(yōu)于單純西藥組的73.33%。

3.3 清肝瀉火法 肝為風(fēng)木之臟，肝陽上亢太過易于化火上炎；或平素嗜食辛辣、嗜酒過度，體內(nèi)蘊生濕熱，濕熱之邪引動肝陽而化火上炎；亦或肝郁日久，郁而化火，風(fēng)火上擾清竅而發(fā)為眩暈。金·劉完素在《素問玄機原病式·五運主病》中曰：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩運者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！睂τ诟哐獕焊位鹕涎鬃C，臨床多采用龍膽瀉肝湯加減治療，中成藥可選擇瀉青丸或當(dāng)歸龍薈丸以清瀉肝火，理氣止眩。李運倫運用清肝瀉火降壓方(瀉青湯加夏枯草、白芍、茺蔚子)治療因肝陽化火、肝陽疏泄太過或木火內(nèi)生引起的肝火上炎型青年高血壓，取得了滿意療效[6]。

3.4 熄風(fēng)止眩法 肝主升、主風(fēng)、主動，若高血壓病人肝之疏泄太過，肝陽過亢，或肝火亢盛，或肝腎陰虛、肝血不足，均可引動肝風(fēng)，從而出現(xiàn)肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛生風(fēng)、血虛生風(fēng)之證候，青年高血壓肝風(fēng)內(nèi)動證在臨床相對少見，但在病人情緒激動和血壓較高時容易引動肝風(fēng)，且眩暈為中風(fēng)之漸，需要警惕，正如朱丹溪所言：“眩暈者，中風(fēng)之漸也”。對于肝火亢盛所導(dǎo)致的熱極生風(fēng)證，可選用羚角鉤藤湯加減進(jìn)行治療；若為肝腎陰虛，陰不制陽，陽動而生風(fēng)者可，治宜鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽，可選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減進(jìn)行治療；肝為血臟，肝主藏血，肝血不足亦可引動肝風(fēng)，則可在平肝熄風(fēng)的基礎(chǔ)上加墨旱蓮、女貞子、當(dāng)歸、白芍、葛根等以起到“補”和“緩”的作用，從而達(dá)到益腎養(yǎng)肝的目的，肝血充足，肝陽終得以制約[15]。

4 小 結(jié)

青年高血壓病人多處于高血壓的初期，相對于中老年高血壓來說，較易于防控，但同時也應(yīng)注意到，由于多數(shù)青年高血壓病人的臨床癥狀并不明顯，很多病人忽略了及時治療和干預(yù)，導(dǎo)致隨著年齡的增加，血壓水平不斷升高，甚至出現(xiàn)靶器官損害。因此，提高對青年高血壓病危害的認(rèn)識，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、早期治療尤為重要。中醫(yī)藥在高血壓防治過程中的重要性愈

來愈受到重視，并發(fā)揮了重要作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓病的基本病機為本虛標(biāo)實之證，而青年高血壓病人中則以“標(biāo)實”為主，包括肝郁氣滯、肝火上炎、肝風(fēng)內(nèi)動等；當(dāng)然亦有少部分病人存在肝陰不足、肝陽上亢、腎陰虧虛、水不涵木等病機改變。在治療方面，從肝論治高血壓目前已得到很多醫(yī)家的認(rèn)可，常用疏肝理氣、清肝瀉火、平肝熄風(fēng)等治法用于青年高血壓，亦取得了較好的臨床療效。臨證過程中也要重視整體觀念和精、氣、血、津、液的生理聯(lián)系和病理影響，從肝論治但不拘泥于治肝，才更貼切于青年高血壓的臨床診療。良好的生活作息習(xí)慣對青年高血壓的防控也能起到重要作用，有專家[11]提出了“六控”“兩促”“六控”，即控制煙、酒、鹽、油、糖、體重促進(jìn)心情愉悅，促進(jìn)適量有氧運動，從而能更好地調(diào)暢全身的氣機，減少疾病的發(fā)生。

在提高對青年高血壓重視程度的基礎(chǔ)上，發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治優(yōu)勢，發(fā)揮其“防”和“治”的雙重特點，必定能夠有效控制青年高血壓，減少其導(dǎo)致的心、腦、腎、血管等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到中醫(yī)“治未病”的目的。