劉銀輝 李婉媚

布魯氏菌病是布魯氏菌入侵機體后引發(fā)的傳染病,以瘙癢性丘疹或紅斑點為主要表現(xiàn)［1］。近年來隨著養(yǎng)殖業(yè)及畜牧業(yè)的逐步發(fā)展,布魯氏菌病的發(fā)生率也日益升高,成為醫(yī)療領(lǐng)域?qū)W者關(guān)注的焦點之一［2］。廣東省屬于非疫區(qū),臨床病例相對少見,易誤診、漏診,給患者早期診治帶來影響?；诖?本院選取13例布魯氏菌病患者作為研究對象,對患者一般資料與流行病學特征等情況進行分析,為臨床醫(yī)護人員在診治該病上提供參考,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月～2020年4月收治的13例布魯氏菌病患者作為研究對象,所有患者均經(jīng)布魯氏桿菌抗原檢查確診病情,且符合《布魯氏菌病診療指南》［1］中相關(guān)診斷標準。

1.2 方法 收集患者資料,并對其臨床特征、流行病學特征與實驗室檢查等情況進行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 13例患者,其男9例,女4例；年齡最小24歲,最大71歲,其中20～60歲 11例,占84.6%。

2.2 發(fā)病時間 2013年1月～2020年4月三水區(qū)各年度發(fā)病例數(shù)分別為1、1、0、1、0、3、4、3例,總體發(fā)病情況呈上升趨勢。1～12月發(fā)病例數(shù)分別為 0、1、4、1、4、0、1、1、0、1、0、0例(2月1例,3月4例、4月1例、5月4例,7月1例,8月1例,10月1例),以3～5月發(fā)病最多,占69.2%(9/13)。1～4 季度分別有5例(38.5%)、5例(38.5%)、2例(15.4%)、1例(7.7%)。

2.3 流行病學史 有明確羊、牛等動物及污染產(chǎn)品接觸史12例(92.3%),其中患者家中或家附近有養(yǎng)羊、牛者5例,有牛、羊宰殺或皮毛、內(nèi)臟、糞便接觸史者6例(宰殺羊者3例,羊胎盤加工者2例,牛糞接觸者1例),涮、烤食牛羊肉者1例；無明確接觸史者1例(7.7%)。

2.4 臨床特征 13例患者病程1 d～3 個月,均屬于急性期?；颊吲R床特征：①發(fā)熱：13例(100.0%)患者表現(xiàn)為發(fā)熱,其中＜38℃ 0例,38～39℃ 4例,＞39℃ 9例。發(fā)熱類型：波狀熱2例,熱型呈馳張熱3例,稽留熱1例,不規(guī)則熱7例。②乏力、多汗：7例(53.8%)患者表現(xiàn)為乏力,而2例(15.4%)患者則以多汗為主要表現(xiàn)。③關(guān)節(jié)疼痛：9例(69.2%)患者出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)疼痛,其中累及膝關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)各2例,累及腰椎4例,累及多部位關(guān)節(jié)1例。④肝脾腫大：1例(7.7%)患者體檢未發(fā)現(xiàn)后經(jīng)B 超檢查明確為脾臟腫大。⑤淋巴結(jié)腫大：1例(7.7%)患者淋巴結(jié)腫大。⑥睪丸腫痛： 9例男性患者中僅1例出現(xiàn)單側(cè)睪丸腫痛。

2.5 實驗室檢查 13例患者實驗室檢查顯示8例(61.5%)患者肝功能異常,其中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(AKP)、谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(GGT)、血清總蛋白(TB)升高例數(shù)分別為8、6、6、8、2例；9例(69.2%)患者白蛋白降低；1例(7.7%)患者白細胞降低,其余患者白細胞基本正常；2例(15.4%)患者血小板輕度下降,其余患者正常；7例(53.8%)患者紅細胞沉降率略增快；12例(92.3%)患者CRP 水平略增高；降鈣素原(PCT)均正常；9例(69.2%)血培養(yǎng)陽性,8例(61.5%)布魯桿菌抗體檢測陽性,13例(100.0%)血培養(yǎng)聯(lián)合布魯桿菌抗體檢測陽性。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸 13例患者中,1例患者因肝功能異常聯(lián)合應用左氟沙星、鹽酸多西環(huán)素治療,余下12例患者均聯(lián)合接受利福平與鹽酸多西環(huán)素治療。存在并發(fā)癥者急性期加喹諾酮類或頭孢類藥物治療,總療程6～8 周,預后良好,無復發(fā)及死亡患者。

3 討論

布魯氏菌病是由布魯氏菌引起的動物源性傳染病,其發(fā)病機制相對復雜,畜牧、獸醫(yī)與肉食品加工等職業(yè)從事者均是該病的高發(fā)人群。布魯氏菌入侵人體后,將會抵達淋巴結(jié)并繁殖于細胞內(nèi),并且在細胞破裂后分布于各器官,由局部病灶形成多發(fā)病灶。

本組的13例患者中,除1例無明確接觸史外,其余12例均為養(yǎng)殖、屠宰及相關(guān)產(chǎn)業(yè)者,亦證實了這一點。另本研究顯示感染病例主要集中在 3～5月,感染人群以男性、20～60 歲以及從事飼養(yǎng)、屠宰、加工者為主,提示布魯氏菌病發(fā)病存在一定的季節(jié)性且與接觸疫源明顯相關(guān),與既往研究一致［3-5］。

臨床表現(xiàn)方面,本組患者均為急性感染患者,均有發(fā)熱表現(xiàn)(100.0%),其余主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及肌肉痛、乏力,部分病例出現(xiàn)脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大等,與張曉燕［6］、劉明杰等［7］的報道一致。但本組中幾乎所有患者均以骨關(guān)節(jié)疾病及普通發(fā)熱性疾病收治住院,都是等到血培養(yǎng)或血清學結(jié)果出來后才明確診斷,提示臨床癥狀特異性較小,容易與一般性疾病混淆,非疫區(qū)醫(yī)務人員在臨床診療過程中,應詳細詢問流行病學史,加強布魯氏菌病診斷意識。

此次研究,13例患者降鈣素原與白細胞水平均在正常范圍內(nèi),但CRP、血沉水平輕度升高,且實驗室檢查缺乏特異性,臨床上易誤診為病毒感染、傷寒等。確診依賴血清學檢驗或細菌學檢驗的兩種方法［8］,其中細菌或骨髓培養(yǎng)是金標準。本組研究顯示9例患者最終通過血培養(yǎng)確診,但確診時間最早為起病后11 d(入院后1 周),最遲為起病后97 d(入院后10 d),4例自始至終都未培養(yǎng)出細菌,最后通過血清學檢查明確診斷,提示血培養(yǎng)存在歷時長、易漏診等缺點,單純依靠血培養(yǎng)來確診布魯氏菌病有一定的局限性,配合血清學檢查可彌補血培養(yǎng)診斷布魯氏菌病的不足,提高診斷準確率,提示聯(lián)合檢測優(yōu)于單一的血清學檢驗或者是細菌學檢驗,與姚營營［9］的報道一致。另外布魯氏菌病患者普遍存在肝功能異常,肝功能異常以ALT、AST、AKP、GGT 升高,白蛋白降低為主,黃疸相對少見。ALT 和AST 升高以輕、中度升高為主,與文獻報道一致［10］。患者肝功能異?？紤]與布魯桿菌在肝細胞內(nèi)寄生、繁殖不易被清除有關(guān)。血清白蛋白水平下降,可能是患者體內(nèi)蛋白在急性感染作用下被大量消耗,同時食欲不振、肝臟功能異常、蛋白質(zhì)合成功能受到影響所致。

布魯氏菌入侵后將會在網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞內(nèi)大量繁殖,且清除難度大、容易反復發(fā)作,早期進行科學治療顯得極為重要。同時,治療藥物需要進行合理選擇,一方面要保證藥物可滲透至巨噬細胞,充分發(fā)揮作用,另一方面還要結(jié)合病情選擇劑量與療程,以抑制病情進展,并降低疾病復發(fā)率。

相關(guān)指南建議將多西環(huán)素聯(lián)合鏈霉素或利福平作為布魯氏菌病的首選藥物,若以上藥物療效欠佳或無法應用以上藥物進行治療,則結(jié)合實際應用第三代頭孢類藥物、氨基糖苷類、磺胺類與喹諾酮類藥物進行治療。此次研究13例患者中,1例患者因肝功能異常聯(lián)合應用左氟沙星、鹽酸多西環(huán)素治療,余下12例患者均聯(lián)合接受利福平與鹽酸多西環(huán)素治療。存在并發(fā)癥者急性期加喹諾酮類或頭孢類藥物治療,總療程6～8 周,預后良好,無復發(fā)及死亡患者,與報道一致［11,12］。

綜上所述,布魯氏菌病人群普遍易感,應加大宣傳與防治力度。同時,布魯氏菌病體征與癥狀缺乏特異性,臨床診療中需重視患者的流行病學資料、臨床表現(xiàn)等,盡早行血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)聯(lián)合血清學檢查以明確診斷,通過早期診斷、合理選擇藥物(多西環(huán)素聯(lián)合利福平或鏈霉素等)促進患者病情的改善,抑制病情進展。