鄭進(jìn)財(cái) 梁仕輝 鐘麗虹

熱壓傷是一種復(fù)合傷,在臨床中十分常見(jiàn),通過(guò)查閱相關(guān)的臨床資料顯示,熱壓傷約占整個(gè)燒傷住院患者的0.5%～1.0%［1］；致傷的局部組織除受熱力損傷外,同時(shí)還伴有擠壓損傷,只有予以及時(shí)有效的治療才能夠有效的消除不良癥狀,進(jìn)而提升患者的康復(fù)效果［2］。伴隨治療技術(shù)的不斷提升與發(fā)展,目前臨床中多使用VSD 聯(lián)合游離髂腹股溝皮瓣修復(fù)方式進(jìn)行治療［3］。本文將探討VSD 聯(lián)合游離髂腹股溝皮瓣修復(fù)治療熱壓傷的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月～2019年2月本院收治的60例熱壓傷患者,男29例,女31例；年齡32～45 歲,平均年齡(38.5±10.9)歲；致傷部位：前臂傷患者19例,上臂傷患者16例,胸部傷患者10例,小腿傷患者4例,大腿傷患者5例,臀部傷患者4例,背部傷患者2例；其中有10例并發(fā)神經(jīng)血管損傷；受傷類(lèi)型：貫通型患者35例,盲管型患者18例,切線(xiàn)型患者7例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),家屬自愿簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合熱壓傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),即局部損傷重,多伴有骨、關(guān)節(jié)損傷；創(chuàng)面干枯,損傷界限清楚,擠壓部位的血管內(nèi)皮受損,出現(xiàn)進(jìn)行性血循環(huán)障礙,局部腫脹明顯,疼痛劇烈,可發(fā)生進(jìn)行性血管栓塞和組織壞死；②獲得家屬的完全同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的治療禁忌證；②患有慢性神經(jīng)疼痛疾病。

1.2 方法 所有患者予以VSD 聯(lián)合游離髂腹股溝皮瓣修復(fù)方式進(jìn)行治療,具體方法如下。

1.2.1 壞死創(chuàng)面清創(chuàng)與VSD 處理 對(duì)患者進(jìn)行臂叢麻醉,待麻醉起效后根據(jù)患者的實(shí)際受傷部位對(duì)創(chuàng)面的潰爛壞死組織進(jìn)行徹底處理,使用大小適宜的VSD 敷料完全覆蓋創(chuàng)面,并用絲線(xiàn)進(jìn)行間斷縫合,以便對(duì)敷料進(jìn)行縫合,使用酒精對(duì)周?chē)つw進(jìn)行擦拭,待酒精晾干后使用配套薄膜對(duì)敷料四周進(jìn)行粘貼封閉。連接沖洗管,使用等滲沖洗液持續(xù)沖洗,與此同時(shí)將引流管與中心負(fù)壓吸引設(shè)備進(jìn)行良好的連接,并嚴(yán)密檢查其通暢性；調(diào)整負(fù)壓至-200～-300 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),保持VSD 敷料癟陷。1 周后完全拆除VSD 裝置,若未出現(xiàn)壞死滲液情況,治療方式采用游離髂腹股溝皮瓣修復(fù),然而若出現(xiàn)肉芽組織生長(zhǎng)不良,則重新徹底清理創(chuàng)面及VSD 處理。

1.2.2 創(chuàng)面游離髂腹股溝皮瓣移植修復(fù) ①皮瓣設(shè)計(jì)。標(biāo)記創(chuàng)面的大小及形狀,以便能夠依據(jù)標(biāo)記的情況制作相應(yīng)的皮瓣,皮瓣的長(zhǎng)與寬需超過(guò)創(chuàng)面的1～2 cm；②皮瓣切取。首先要將皮瓣蒂部的腹股溝區(qū)皮膚切開(kāi),于皮下淺筋膜層對(duì)旋髂淺靜脈進(jìn)行仔細(xì)的分離與查找,但在此過(guò)程中需要加強(qiáng)對(duì)血管的保護(hù),同時(shí)在進(jìn)行分離的過(guò)程中需要將皮瓣相關(guān)的淺靜脈進(jìn)行較好的保留,并進(jìn)行標(biāo)記；使用顯微鏡深入觀察旋髂淺靜脈,以便能夠明確旋髂淺動(dòng)脈的位置,之后結(jié)扎與皮瓣無(wú)關(guān)的血管穿支,沿腹股溝區(qū)延長(zhǎng)切口,把血管蒂部進(jìn)行游離,至旋髂淺動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)處；按照標(biāo)記點(diǎn)切開(kāi)皮膚組織,將皮下筋膜層使用電刀完全切開(kāi),皮瓣解剖平面為腹外斜肌筋膜及臀筋膜表面,要依據(jù)透光試驗(yàn)對(duì)皮瓣內(nèi)血管走行進(jìn)行確定后對(duì)皮瓣進(jìn)行切取,分離時(shí)要加強(qiáng)血管蒂的保護(hù),以防止出現(xiàn)牽拉的不良后果。皮瓣解剖分離時(shí)要確保髂腹股溝皮瓣的營(yíng)養(yǎng)皮神經(jīng)獲得完整的保留。皮瓣分離后要對(duì)血運(yùn)情況及皮瓣顏色進(jìn)行嚴(yán)格的檢查,在旋髂淺動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)處結(jié)扎切斷血管蒂,將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū),充分止血后對(duì)供區(qū)進(jìn)行直接縫合。③切開(kāi)皮膚及皮下組織,由皮瓣遠(yuǎn)端向近端在深筋膜下銳性逆行剝離。在明確血管走行的情況下加強(qiáng)血管的保護(hù),確保旋髂淺動(dòng)脈分支保存于皮瓣內(nèi)部。采用無(wú)張力縫合方式對(duì)蒂部4～7 cm 位置進(jìn)行縫合,使其形成管狀,切取皮瓣后對(duì)供區(qū)進(jìn)行皮下直接縫合。若切取皮瓣面積較大,產(chǎn)生縫合困難情況的下可以進(jìn)行大張中厚皮游離移植。④血管吻合。依據(jù)創(chuàng)面的實(shí)際情況將皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)后縫合皮瓣遠(yuǎn)端及兩側(cè)皮膚,使其有效固定,利用顯微鏡對(duì)創(chuàng)面近端予以分離后選擇血管口徑相匹配的旋髂淺動(dòng)脈及動(dòng)脈分支進(jìn)行端端吻合。將創(chuàng)面近端的供體神經(jīng)與保留的髂腹股溝皮瓣?duì)I養(yǎng)皮神經(jīng)進(jìn)行端側(cè)吻合,然后對(duì)蒂部皮膚予以充分游離,防止縫合后的張力影響血供,再進(jìn)行間斷縫合皮瓣皮膚。⑤將皮瓣轉(zhuǎn)移至再次清創(chuàng)后的手部創(chuàng)面,皮瓣下置橡皮片引流。⑥術(shù)后處理。術(shù)后患者需臥床休息,并對(duì)患處進(jìn)行良好的保暖、抗凝、抗炎、抗血管痙攣等治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①患者的皮瓣存活情況。①臨床滿(mǎn)意度。采用科室自制問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià),主要分為滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意及不滿(mǎn)意?？倽M(mǎn)意度=滿(mǎn)意率+一般滿(mǎn)意率。③患者的并發(fā)癥(傷口感染)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣存活情況 57例患者的皮瓣全部成活,成活率為95.00%。

2.2 臨床滿(mǎn)意度情況 滿(mǎn)意45例,一般滿(mǎn)意12例,不滿(mǎn)意3例,總滿(mǎn)意度為95.00%(57/60)。3例不滿(mǎn)意患者主要原因在于術(shù)后未獲得良好的康復(fù)效果,且術(shù)中出現(xiàn)一定的損傷現(xiàn)象。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 有3例患者出現(xiàn)傷口感染,并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%。經(jīng)過(guò)二次治療后恢復(fù)。

3 討論

熱損傷是一種較為常見(jiàn)的臨床癥狀,將會(huì)對(duì)患者造成較為嚴(yán)重的損傷,只有予以良好的治療才能更有效降低患者不良的臨床癥狀,提高患者的健康水平［4,5］。為了提升患者的臨床療效,需對(duì)熱損傷癥狀進(jìn)行有效的醫(yī)學(xué)知識(shí)明確,具體分析如下。

3.1 皮瓣選擇的適應(yīng)證 主要使用皮瓣用于對(duì)器官的再造治療,不論患者是否發(fā)生肌腱骨骼外露情況,不能由于皮瓣需要二次手術(shù)斷蒂,后期皮瓣修薄等原因而不選用,其主要原因在于熱壓傷是一種立體性損傷癥狀,雖然部分組織由外表顯示正常,但仍將出現(xiàn)進(jìn)行性壞死的不良情況,從而導(dǎo)致手術(shù)失敗,因此需要首選皮瓣進(jìn)行修復(fù)［6,7］。

3.2 選擇適合的手術(shù)時(shí)機(jī) 若患者存在創(chuàng)面張力較大現(xiàn)象,則需要立即對(duì)其進(jìn)行減壓處理,并及早進(jìn)行手術(shù)治療。通過(guò)相關(guān)的臨床研究表明,燒傷滲出高峰通常發(fā)生于傷后1～3 h,組織腫脹通常發(fā)生于傷后24 h,3～5 d才能夠消退,因此對(duì)于中小面積熱擠壓傷的患者而言,可在受傷當(dāng)天為其切痂植皮；若受傷面積較大,則可在3～5 d 后進(jìn)行手術(shù)治療［8,9］。若壞死組織未具備清晰的界限,則可首先使用異體皮對(duì)受傷部位進(jìn)行覆蓋,2～3 d 后予以延期植皮。

依據(jù)本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,57例患者的皮瓣全部成活,成活率為95.00%。滿(mǎn)意45例,一般滿(mǎn)意12例,不滿(mǎn)意3例,總滿(mǎn)意度為95.00%(57/60)。有3例患者出現(xiàn)傷口感染,并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%,經(jīng)過(guò)二次治療后恢復(fù)。原因在于在進(jìn)行手術(shù)前臨床醫(yī)生對(duì)患者皮瓣選擇的適應(yīng)證進(jìn)行了良好的把握,并且能夠依據(jù)患者不同的受傷部位予以針對(duì)性的手術(shù)治療,同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行了良好的術(shù)后處理,因而使患者獲得了良好的治療效果。

綜上所述,VSD 聯(lián)合游離髂腹股溝皮瓣修復(fù)治療熱壓傷具有顯著的臨床效果,可作為臨床中的首選治療方案。