張世嬌，王慧霞，趙 威

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

門成福是河南中醫(yī)藥大學(xué)教授，河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。門教授出生于中醫(yī)世家，是中原婦科門氏流派第三代傳承人，第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，河南省中醫(yī)事業(yè)終身成就獎(jiǎng)獲得者，門成福名老中醫(yī)藥專家工作室指導(dǎo)老師。他從事臨床、教學(xué)、科研工作60余載，大醫(yī)精誠(chéng)，醫(yī)德高尚，在中原地區(qū)影響甚廣，擅長(zhǎng)治療婦科疑難雜癥，對(duì)不孕癥有獨(dú)到見解。不孕(育)癥是一種由多種病因?qū)е碌纳系K狀態(tài)，是生育期夫婦的生殖健康不良事件。女性無避孕性生活至少12個(gè)月而未孕稱為不孕癥[1]。門教授將不孕癥分為6類，即輸卵管炎性不孕、排卵障礙性不孕、子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕、免疫性不孕癥、月經(jīng)不調(diào)所致不孕及帶下病不孕。門教授強(qiáng)調(diào)不孕癥主要病機(jī)為腎氣不足，沖任氣血失調(diào)。治療不孕癥以調(diào)經(jīng)為首要，宜溫養(yǎng)腎氣，調(diào)補(bǔ)沖任氣血為主?！毒霸廊珪穂2]曰：“凡男女胎孕所由，總在血?dú)?，若血?dú)夂推綁咽⒄邿o不孕育，亦育無不長(zhǎng)，其有不能孕者，無非氣血薄弱?！遍T教授常夫妻同治治療本病，效果確切。

1 輸卵管炎性不孕

輸卵管炎性不孕是由于輸卵管病變、慢性炎癥刺激致輸卵管表現(xiàn)粘連、堵塞、通而不暢等異常情況，是女性不孕的重要因素之一，占不孕癥的35%。隨著人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)的增多，以及性傳播疾病的上升，本病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，影響人們的生活質(zhì)量及家庭幸福[3]。其病理基礎(chǔ)為結(jié)核性輸卵管炎、輸卵管結(jié)核，粘連和積水。中醫(yī)學(xué)屬于“癥瘕”范疇，認(rèn)為導(dǎo)致本病的主要病因?yàn)樾庐a(chǎn)或經(jīng)期傷于風(fēng)寒，或感濕濁邪毒，或情志內(nèi)郁致使臟腑功能失調(diào)，氣血失和，血行瘀阻，阻滯沖任，沖任失調(diào)。其病理因素包括風(fēng)寒、濕、熱、氣郁、血瘀，而瘀血阻滯為本病的主要病因病機(jī)?！熬貌《嗵?，久病入絡(luò)，久病及腎”，故門教授認(rèn)為腎虛為本、血瘀為標(biāo)是輸卵管性不孕的根本病機(jī)。以此，門教授在治療本病時(shí)強(qiáng)調(diào)經(jīng)前宜攻，多用經(jīng)驗(yàn)方“消瘤湯”，由桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、牡丹皮、穿山甲、皂角刺、卷柏、劉寄奴、三棱、莪術(shù)、丹參、水蛭組成[4]。其中桂枝溫通經(jīng)脈，茯苓健脾滲濕，三棱、莪術(shù)、穿山甲、水蛭等破血消癥，卷柏、劉寄奴清熱利濕，再加上活血涼血的桃仁、牡丹皮、丹參等。經(jīng)期宜消，因勢(shì)利導(dǎo)，祛瘀生新，合生化湯；經(jīng)后宜補(bǔ)，以調(diào)補(bǔ)氣血，合參芪四物湯。在治療時(shí)應(yīng)重視情志的調(diào)節(jié)，避免因情緒緊張導(dǎo)致遲遲不孕。正如《景岳全書》所說：“不知產(chǎn)育由于血?dú)?，血?dú)庥捎谇閼?，情懷不暢，則沖任不充，沖任不充，這胎孕不受?！痹谟盟幤陂g要注意避孕，以免在似通非通之時(shí)發(fā)生宮外孕。

2 排卵障礙性不孕

排卵障礙性不孕占不孕癥的20%～40%，西醫(yī)學(xué)主要以多囊卵巢綜合征、卵巢早衰為主。多囊卵巢綜合征主要以不孕、月經(jīng)紊亂、痤瘡、多毛、肥胖及雙側(cè)卵巢持續(xù)增大、雄激素過高、持續(xù)性無排卵為特征，以肥盛之人多見。肥盛之人多痰濕，如《傅青主女科》言：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以為氣虛之故，誰知是濕盛之故乎?！盵5]月經(jīng)正常是受孕的基礎(chǔ)，“月事以時(shí)下，故有之”。腎-天癸-沖任-胞宮功能正常是產(chǎn)生月經(jīng)的主要環(huán)節(jié)，而腎主生殖，為月經(jīng)之本。若先天稟賦不足，或房勞過度，或久病體虛致腎氣虛衰，沖任失調(diào)，氣血失和，則月經(jīng)不能按時(shí)而下，故令無子。肝藏血，主疏泄，惡抑郁。若素性抑郁，七情內(nèi)傷，沖任不能相資，亦足以導(dǎo)致不孕。腎虛和肝郁是排卵障礙性不孕的原發(fā)病因病機(jī)[6]。腎虛為卵泡排出障礙病因之本，而氣郁、痰濕、血瘀致沖任失調(diào)為標(biāo)，因此門教授將排卵障礙性不孕分為腎虛血瘀型、痰濕阻滯型、肝氣郁結(jié)型。治療上辨病與辨證相結(jié)合，運(yùn)用調(diào)經(jīng)助孕湯治療，該方由熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、五味子、枸杞子、覆盆子、菟絲子、車前子、仙茅、淫羊藿、紫河車組成。其中熟地黃滋陰補(bǔ)腎養(yǎng)血；當(dāng)歸補(bǔ)肝養(yǎng)血、活血通經(jīng)；白芍和營(yíng)養(yǎng)血、柔肝疏肝；川芎為血中氣藥，活血化瘀、通絡(luò)行滯；仙茅、淫羊藿助陽；菟絲子溫腎陽，枸杞子填精補(bǔ)血，五味子味酸濃，補(bǔ)中寓澀、斂肺補(bǔ)腎；覆盆子甘酸微溫，固腎益精；車前子補(bǔ)而不滯，瀉而通之。門教授在臨證時(shí)多分型分期兼顧，將月經(jīng)期分為經(jīng)前期、經(jīng)后期、經(jīng)間期。經(jīng)前期為排卵后至月經(jīng)來潮前，為陽長(zhǎng)陰消期，此期是陽充陰長(zhǎng)、腎氣漸旺階段，治療應(yīng)陰陽并補(bǔ)，重用溫腎活血藥物，以活血通經(jīng)為主，方中去熟地黃，重用活血化瘀藥，可加三棱、水蛭、莪術(shù)、益母草、川牛膝、丹參、益母草等；經(jīng)后期為月經(jīng)過后至排卵前，為陰精積累期，治療上應(yīng)補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血調(diào)沖任，在本方基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎填精之品；經(jīng)間期即排卵期，是陰精發(fā)展到一定程度即重陰轉(zhuǎn)陽的階段，治療上應(yīng)以活血化瘀通絡(luò)為主。

3 子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì)) 出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位。多參考中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”“月經(jīng)不調(diào)”治療。因其使許多患者受孕困難而出現(xiàn)不孕表現(xiàn)，嚴(yán)重影響到了女性的身心健康和生活質(zhì)量。痛經(jīng)和月經(jīng)過多是子宮內(nèi)膜異位癥患者的兩大主癥，門教授認(rèn)為：經(jīng)血為離經(jīng)之血，只有及時(shí)排出體外才能保證血脈的正常循行，若經(jīng)血排出不暢，蓄積于體內(nèi)，日久必致氣血凝滯，甚則形成癥瘕積聚，因此瘀血停滯為其病因，而病位在腎，瘀血留滯沖任胞宮，留結(jié)于少腹，凝而不通，不通則痛。如《醫(yī)宗金鑒》云：“不子之故，傷沖任……或因積血胞寒熱。”《諸病源候論》曰：“為血瘕之聚。令人腰痛，不可以俯仰，小腹里急，苦痛，背膂疼，深達(dá)腰腹下攣……此病令人無子。”門教授根據(jù)其病因病機(jī)及臨床特征將其分為氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、寒凝血瘀型。治療時(shí)以少腹逐瘀湯合痛經(jīng)方治療，方由當(dāng)歸、白芍、川芎、烏藥、枳殼、肉桂、三七、香附、蒲黃、五靈脂、延胡索、炮姜、小茴香、制沒藥組成。方中香附、五靈脂、延胡索、蒲黃為理氣止痛良藥，用量較平時(shí)大；三七粉味甘，微苦，性溫，化瘀止痛；肉桂溫通經(jīng)脈；烏藥、小茴香溫暖下焦；炮姜溫中焦，散寒；當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血。門教授在治療本病時(shí)喜用生水蛭，據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》記載： “水蛭，諸敗血結(jié)滯之疾皆能除。凡人身瘀血方阻，尚有生氣者易治，阻之久，則無生氣而難治。蓋既離經(jīng)，與正氣全不相屬，投之輕藥，則拒而不納，藥過峻，又反能傷未敗之血，故治之極難。水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也。”

4 免疫性不孕癥

免疫性不孕是指生殖系統(tǒng)抗原的自身免疫或同種免疫引起的不孕癥[7]，包括抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗心磷脂抗體、抗卵巢抗體、抗透明帶抗體、抗絨毛膜促性腺激素抗體。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病多因經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈，陰陽交合，邪毒內(nèi)侵，使沖任、胞宮損傷，邪毒或濕熱與血相搏結(jié)，熱灼精血、精血凝聚、精失常道，擾亂沖任、氣血而致不孕。門教授治療本病時(shí)用自擬經(jīng)驗(yàn)方消抗湯，本方由金銀花、蒲公英、野菊花、天葵子、紫花地丁、丹參、太子參、黃芪、柴胡、茵陳、黃芩、大黃、甘草片組成。方中以五味消毒飲清熱解毒，太子參、黃芪補(bǔ)氣健脾，柴胡、茵陳、黃芩、大黃清熱疏肝，甘草片和解諸藥不致傷及陽氣。在行房事時(shí)應(yīng)注意避孕，以隔絕精子抗原的刺激，抑制新的抗體產(chǎn)生。

5 月經(jīng)不調(diào)所致不孕

月經(jīng)是有規(guī)律的、周期性子宮出血，是婦女性器官發(fā)育成熟后的一種生理特征[8]。如《素問·上古天真論篇》云：“二七而天癸至，任脈痛，太沖脈盛，月事以時(shí)下。”月經(jīng)的正常來潮是孕育的前提?！杜普凇吩疲骸澳芯珘眩?jīng)調(diào)，有子之道也?！币虼嗽陆?jīng)失調(diào)能導(dǎo)致不孕，而月經(jīng)異常主要表現(xiàn)為崩漏、閉經(jīng)、痛經(jīng)、經(jīng)間期出血等?！度f氏婦科》云：“女子無子，多因經(jīng)候不調(diào)，藥餌之輔，尤不可緩。若不調(diào)其經(jīng)候而與之治，徒用力于無用之地，此調(diào)經(jīng)為女子種子緊要也?！遍T教授治療本病的原則在于經(jīng)前宜攻，旨在疏通經(jīng)脈，以桃紅四物湯加減治療，方由桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、白芍、三棱、莪術(shù)、川牛膝、澤蘭、丹參、川芎、枳殼、木香組成。方中赤芍、白芍同用，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，活血散瘀；丹參活血化瘀，善調(diào)婦女經(jīng)水；牛膝、澤蘭活血調(diào)經(jīng)，利水消腫；三棱、莪術(shù)破氣行血；木香、枳殼行氣寬中。經(jīng)期宜活，旨在除舊生新，主要代表方劑為丹參益母湯，方由丹參、當(dāng)歸、益母草、桃仁、烏賊骨、炒山楂、紅曲、茜草、黑姜、荊芥炭、炙甘草組成。方中當(dāng)歸、桃仁、黑姜、川芎、炙甘草為產(chǎn)后生化湯，門教授活用于經(jīng)期，取其溫經(jīng)活血、化瘀生新之功；丹參活血化瘀，為婦科調(diào)經(jīng)圣藥；益母草入血分，善于祛瘀生新；炒山楂、紅曲消積化滯；茜草涼血止血；荊芥炭理血止血，引血?dú)w經(jīng)；烏賊骨斂新血破瘀血。經(jīng)后宜補(bǔ)，旨在益氣養(yǎng)血，常用方劑為參芪四物湯加減治療，方由黨參、當(dāng)歸、菟絲子、黃芪、白芍、杜仲、枸杞子、川芎、砂仁、炙甘草組成。方中四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，加入黨參、黃芪補(bǔ)氣以生血，杜仲、枸杞子、菟絲子補(bǔ)肝腎益精血，砂仁行氣和中，疏脾胃之氣，炙甘草調(diào)和諸藥。

6 帶下病不孕

帶下病是指帶下量明顯增多或減少，色、質(zhì)、氣味發(fā)生異常，或伴全身或局部癥狀者[9]。門教授認(rèn)為：帶下病病因分內(nèi)、外，濕邪是關(guān)鍵，治療上以辨色祛濕為大法，若陰癢輔以外治。內(nèi)服湯劑選用止帶湯，由金銀花、薏苡仁、芡實(shí)、車前子、茯苓、扁豆花組成，方中金銀花、薏苡仁清熱解毒，利濕止帶；芡實(shí)、車前子、茯苓、扁豆花健脾利濕止帶，一補(bǔ)一瀉，攻補(bǔ)兼施；外洗方選用陰癢方，由蛇床子、苦參、花椒、白礬、黃柏、苦楝皮組成，方中蛇床子、苦參、花椒殺蟲止癢，白礬、苦楝皮、黃柏祛濕、止癢。

7 小 結(jié)

綜上所述，可見門教授辨證治療不孕癥時(shí)強(qiáng)調(diào)腎為先天之本，決定著天癸的至與竭，天癸賴以滋養(yǎng)，治療時(shí)注重先天，以補(bǔ)腎為主；不忘后天，健脾為輔，脾胃為氣血津液化生之源，是供給腎陰腎陽不斷滋生的物質(zhì)基礎(chǔ)，時(shí)刻充養(yǎng)天癸，故治療時(shí)加以健脾和胃之藥使脾腎相互滋助，以達(dá)到充養(yǎng)先天的目的；肝腎同源，相互滋養(yǎng)，肝之疏泄條達(dá)與調(diào)節(jié)血量的的功能依賴于腎陰的滋助，腎陰物質(zhì)又需通過肝的疏泄而藏于腎；脾的運(yùn)化必須通過肝的疏泄。因此，治療時(shí)應(yīng)肝、脾、腎同治，以達(dá)到經(jīng)調(diào)種子的目的。