梁 敏，周曉虹

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210029； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029)

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori， Hp)相關(guān)性胃病是目前最為常見的感染性疾病之一。Hp是一種定植于胃黏膜上皮表面的微需氧革蘭氏陰性菌，表面帶有鞭毛，呈螺旋形，可定植于胃及十二指腸內(nèi)的各個(gè)區(qū)域。大量的研究[1]表明,Hp感染是導(dǎo)致慢性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤和胃癌的重要致病因素之一。世界衛(wèi)生組織在1994年將Hp定為Ⅰ類致癌因子。Hp所致胃病的臨床表現(xiàn)主要有胃脘脹滿，胃脘疼痛，口中異味，口干口苦，反酸，噯氣等。

1 Hp致病的機(jī)制

Hp致病的常見機(jī)制：機(jī)體感染Hp后不能自身清除，菌體通過其獨(dú)特的螺旋形帶有鞭毛的形態(tài)結(jié)構(gòu)移動(dòng)至胃黏膜表面，并定植于胃黏膜上皮細(xì)胞。Hp產(chǎn)生大量尿素酶，尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨氣，中和胃酸，在菌體周圍形成相對的堿性環(huán)境，使其能在高胃酸的環(huán)境下得以生存。同時(shí)，定植之后的Hp可產(chǎn)生多種有毒性的酶和蛋白破壞胃、十二指腸黏膜屏障，引發(fā)炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，進(jìn)一步損傷黏膜屏障。這些因素最終導(dǎo)致了胃黏膜炎癥甚至癌變的發(fā)生[1]。從炎癥到癌變可能的過程為：正常胃黏膜-非萎縮性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-不典型增生-癌變[2]。由此可見根除Hp的必要性。

2 Hp感染相關(guān)胃病的中醫(yī)病因病機(jī)

古人對于Hp感染無從認(rèn)識，更無相關(guān)文獻(xiàn)的記載，故Hp相關(guān)性胃病在中醫(yī)學(xué)中沒有明確的病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“胃痛”“胃痞”“吐酸”“嘈雜”等范疇。目前，各醫(yī)家對于該病的病因病機(jī)眾說紛紜，尚未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識，但總體來說，Hp作為致病菌，屬于中醫(yī)學(xué)“邪氣”范疇。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”“四季脾旺不受邪”。只有脾氣不旺，胃黏膜防護(hù)功能減退，Hp才能趁虛而入[3]。因此，脾胃虛弱是發(fā)病之本，Hp感染是發(fā)病之標(biāo)，氣滯、瘀血、濕熱、毒濁等均是病理產(chǎn)物。

3 Hp感染相關(guān)性胃病的中醫(yī)證型分析研究

3.1 Hp感染與慢性胃炎

《中國慢性胃炎共識意見(2017)》指出：根據(jù)內(nèi)鏡結(jié)合組織病理學(xué)檢查可將慢性胃炎分為慢性非萎縮性胃炎(chronic superficial gastritis，CSG)和慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)兩大基本類型，其中Hp感染是慢性胃炎最重要的病因。張向東[4]對320例Hp感染的慢性胃炎患者進(jìn)行辨證分析，發(fā)現(xiàn)脾虛濕熱型114例，脾胃虛弱型(含虛寒)80例，肝胃不和型56例，胃陰不足型40例，氣滯血瘀型30例，最常見的類型當(dāng)屬脾虛濕熱證。唐丹丹[5]對510例確診為Hp感染慢性胃炎的患者進(jìn)行辨證分型，發(fā)現(xiàn)脾胃濕熱型>肝胃郁熱型>肝胃氣滯型>脾胃虛弱型>胃陰虛型>胃絡(luò)瘀阻型，同時(shí)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型分布與胃炎類型有關(guān)，脾胃虛弱型、胃絡(luò)瘀血型、胃陰虛型以CAG多見，脾胃濕熱型、肝胃郁熱型、肝胃氣滯型則以CSG多見。楊靜等[6]研究發(fā)現(xiàn)，170例CAG患者中脾胃濕熱證Hp感染率最高，其次是肝胃不和證，胃絡(luò)瘀血證感染率最低。趙鋼等[7]報(bào)道了各中醫(yī)證型的Hp感染率如下：脾胃濕熱證(32.7%)、脾胃氣虛證(24.9%)、濕濁中阻證(16.5%)占大多數(shù)，胃陰虛證(3.4%)及胃絡(luò)瘀血證(2.8%)所占比例少。劉建平等[8]通過探討Hp相關(guān)性慢性胃炎的中醫(yī)證型分布情況發(fā)現(xiàn)，各中醫(yī)證型中脾胃濕熱證的Hp感染率最高，為85.63%，依次為脾胃濕熱證>肝郁氣滯證>肝胃郁熱證>胃絡(luò)瘀阻證>脾胃虛寒證>胃陰不足證。研究還顯示：無論是CAG還是CSG，都以脾胃濕熱證及肝郁氣滯證為主。

3.2 Hp感染與消化性潰瘍

消化性潰瘍包括胃潰瘍(gastric ulcer，GU)、十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，DU)及兩者同時(shí)存在的復(fù)合性潰瘍。臨床主要表現(xiàn)為長期反復(fù)發(fā)作的節(jié)律性、周期性上腹痛，胃潰瘍以餐后痛為主，十二指腸潰瘍以空腹痛為主。分析消化性潰瘍患者的中醫(yī)證型及其特點(diǎn)，有助于更好地進(jìn)行中醫(yī)藥治療。田紅霞[9]對幽門螺桿菌相關(guān)性消化性潰瘍辨證分型，發(fā)現(xiàn)以脾胃濕熱證為主，其次為肝郁氣滯證、脾胃虛寒證、胃陰虧虛證，瘀阻胃絡(luò)證比例占最少；還發(fā)現(xiàn)Hp相關(guān)性消化性潰瘍以十二指腸潰瘍居多，活動(dòng)期居多，疤痕期最少。毛衛(wèi)玲[10]對139例GU患者的研究顯示：Hp陽性率達(dá)75.5%，其中脾胃虛寒型陽性率最高，但未能推斷出中醫(yī)證型與Hp感染的相關(guān)性；DU患者血清前列腺素(PGI)含量高時(shí)患者為肝胃不和證的概率大；血清PGI含量低時(shí)，患者為脾胃濕熱證的概率大。魏靜波[11]對470例Hp相關(guān)性消化性潰瘍患者依據(jù)舌苔、脈象和癥候?qū)W進(jìn)行中醫(yī)證型分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：脾胃氣滯證占36.17%，脾胃濕熱證占27.45%，脾胃虛寒證占20.21%，胃陰不足證占11.49%，瘀阻胃絡(luò)證占4.68%。羅漫琳[12]研究的125 例消化性潰瘍病例中,Hp感染率高達(dá)90.40%，證實(shí)消化性潰瘍的中醫(yī)證型與Hp感染存在關(guān)系，按Hp感染率由高到低排列依次為：脾胃虛弱(虛寒)型(97.06%)>肝胃郁熱型(96.15%)>肝胃不和型(90.47%)>胃陰不足型(61.11%)。劉夏等[13]通過對幽門螺桿菌相關(guān)性消化性潰瘍患者的研究發(fā)現(xiàn)，Hp陽性率以實(shí)證患者多見，其中脾胃濕熱證、脾胃虛弱證多見于十二指腸潰瘍,并多見于潰瘍活動(dòng)期；肝胃不和證和胃陰不足證分布在胃、十二指腸潰瘍的比例無明顯差異，多見于消化性潰瘍愈合期和瘢痕期。

3.3 Hp感染與其他胃腸道疾病

黃美琴等[14]對154例進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，頻次從高到低依次為脾胃虛損、氣血虧虛、氣滯血瘀、胃熱陰虛、痰濕凝結(jié)、肝胃不和，其中Hp感染主要集中在胃熱陰虛及氣滯血瘀型。潘林平[15]研究了膽汁反流性胃炎Hp感染與中醫(yī)證型相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)膽汁反流性胃炎患者Hp感染率明顯低于非膽汁反流性胃炎和消化性潰瘍患者；在Hp陽性患者中，Hp感染以實(shí)證多見，實(shí)證感染者的嚴(yán)重程度高于虛證，其中脾胃濕熱型的陽性率及感染的嚴(yán)重程度最高。譚潔[16]分析了反流性食管炎患者感染Hp的情況，發(fā)現(xiàn)反流性食管炎患者檢出Hp者占45.14%，以未感染者居多；不同證型的Hp感染情況不同，Hp陽性者以肝胃郁熱證型最多見，中虛氣逆證最少見。謝迪等[17]探討Hp與功能性消化不良的中醫(yī)證型關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)功能性消化不良Hp陽性患者在濕熱壅滯型(80.00%)及肝胃郁熱型(82.61%)中所占比例較大,在脾虛氣滯型(50.00%)及肝胃氣滯型(33.33%)中所占比例較小。趙華[18]探討了原發(fā)性膽汁反流性胃炎與Hp感染的相關(guān)性及其中醫(yī)證型的分布規(guī)律，結(jié)果顯示：膽汁反流在一定程度上能夠抑制Hp感染，Hp感染隨著膽汁反流程度加重而減少，而膽汁反流性胃炎的各中醫(yī)證型間的Hp感染率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

筆者通過檢索中國知網(wǎng)，分別查閱了2015—2018年國內(nèi)公開發(fā)表有關(guān)Hp相關(guān)性慢性胃炎及2008—2018年國內(nèi)公開發(fā)表有關(guān)消化性潰瘍辨證論治文獻(xiàn)，得到Hp相關(guān)性慢性胃炎有辨證分型具體病例數(shù)記載的文獻(xiàn)14篇[4-8,19-27]，總病例數(shù)3 101例，見表1；得到Hp相關(guān)性消化性潰瘍有辨證分型具體病例數(shù)記載的文獻(xiàn)10篇[9-13,28-32]，總病例數(shù)1 482例，見表2。胃癌、膽汁反流性胃炎、胃食管反流病，以及功能性消化不良疾病因研究資料的不足，樣本量的缺失，無法明確幽門螺旋桿菌與其中醫(yī)證型的相關(guān)性，有待日后研究。

表1 2015—2018年期刊Hp相關(guān)性慢性胃炎中醫(yī)辨證分型情況統(tǒng)計(jì)

表2 2008—2018年期刊Hp相關(guān)性消化性潰瘍中醫(yī)辨證分型情況統(tǒng)計(jì)

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，無論是Hp相關(guān)性慢性胃炎還是Hp相關(guān)性消化性潰瘍，均以脾胃濕熱證、脾胃虛弱(含虛寒)證、肝胃不和證居多，以胃陰不足證、肝胃郁熱證、瘀阻胃絡(luò)證構(gòu)成其主要證型。其中脾胃濕熱證是Hp感染率最高的證型。結(jié)果提示：脾胃濕熱者容易感染Hp，胃內(nèi)的濕熱環(huán)境為Hp的生長、定植提供了有利的環(huán)境。

在生理上，脾為太陰濕土，多陰少陽，多陰多濕，喜溫燥而惡寒濕，主運(yùn)化，主升；胃為陽明燥土，多陽少陰，多火多氣，喜潤而惡燥，主受納腐熟，主降。兩者陰陽互依，納運(yùn)相合，升降相依，燥濕相濟(jì)，共同完成飲食物的消化。飲食偏嗜、飲食不節(jié)、飲食不潔等因素均可導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，濕蘊(yùn)化熱而致濕熱內(nèi)生?！稖夭l辨》曰：“濕熱之邪……由口鼻入者，十之八九?！盚p屬于中醫(yī)學(xué)“邪氣”范疇，口口傳播及糞口傳播是其主要的傳播途徑。我國因共餐制導(dǎo)致Hp感染呈家族聚集現(xiàn)象，這與傳染性疾病多濕熱或濕溫類似。由此，筆者可認(rèn)為：Hp是一種“濕熱邪氣”，具有濕熱邪氣的致病特點(diǎn)。感染者多表現(xiàn)為口中異味，口苦，口甜，胃痞，胃痛，噯氣，反酸，舌質(zhì)紅，苔黃(厚膩)等。當(dāng)人體正氣旺盛時(shí)，可以抵御外邪；當(dāng)人體脾胃虛弱時(shí)，無力抗邪，易受邪氣侵犯，導(dǎo)致脾胃升降失調(diào)，燥濕失濟(jì)，納運(yùn)失職。因此，感染Hp的基礎(chǔ)是脾胃功能虛弱。結(jié)合中醫(yī)證型分布，標(biāo)實(shí)主要為濕為熱。概而言之，脾虛為本、濕熱為標(biāo)是Hp感染的基本病機(jī)。治療Hp應(yīng)以益氣健脾、清熱化濕，佐以疏肝為基本大法。選方可用黃連溫膽湯、連樸飲等加減，在此基礎(chǔ)上可加用蒲公英、大黃、黃芩、黃柏、白花蛇舌草等清熱解毒之品。

5 小 結(jié)

近年來，有關(guān)Hp相關(guān)性胃病的研究頗多，但仍然缺乏統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)。目前大量研究表明，在西藥根除Hp治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，有著根除率高、不良反應(yīng)小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。因此，如果能量化其分型標(biāo)準(zhǔn)，就能更好地指導(dǎo)臨床、提高療效、減少副作用。