徐新宇，蘇悅，何松，李卓凡，韓卉，汪岱，劉俊楠，王玉鳳

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038)

1 瘀血為好血離經(jīng)而成

唐宗海在《血證論·瘀血》篇言：“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)。凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕而不合?！闭J為吐衄便漏均可使好血“失其常道”，變?yōu)轲鲅猍2]，其“既與好血不相合，反與好血不相能，或壅而成熱……日久變證，未可預(yù)料。”“且經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙。”(《血證論·吐血》)即明確了瘀血為好血離經(jīng)而成，且為防變證及阻礙新血生成，當(dāng)及早消瘀。

2 與清血的鑒別

2.1 清血可黑可結(jié)塊，瘀血可清可鮮紅

瘀血為離經(jīng)之血，但離經(jīng)之血可為瘀，可為清。有謂“血塊為瘀，清血非瘀，黑色為瘀，鮮血非瘀”，即通過顏色和血的狀態(tài)對清血和瘀血進行鑒別，其顏色鮮紅、具有流動性的為清血；顏色紫黑、結(jié)成血塊的為瘀血。意在通過對離經(jīng)之血的分類，確立不同治法，即瘀血當(dāng)除，清血可復(fù)還其道。唐宗海認為此論并不確切，一者，清血可黑可結(jié)塊，唐氏舉杖責(zé)的例子，“皮膚被杖，血初被傷，其色紅腫，可知血初離經(jīng)，仍是鮮血。被杖數(shù)日，色變青黑，可知離經(jīng)既久，其血變作紫黑也。此血在經(jīng)絡(luò)之中，雖已紫黑，仍是清血，非血塊也?！倍獕K，是血停于胃腸，凝結(jié)而成，像“宰割牛羊，滴血盆中，實時凝結(jié)”，不可作為清瘀的鑒別要素；二者，瘀血可清可鮮紅，其言：“血初離經(jīng)，清血也，鮮血也，然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血?！?/p>

2.2 血既離經(jīng)，不論清瘀，皆當(dāng)消除

唐氏認為不論清血或是瘀血，既已離經(jīng)，均當(dāng)視為瘀血，一并消除，故言：“凡吐衄，無論清凝鮮黑，總以祛瘀為先。”但其消除之法，應(yīng)當(dāng)根據(jù)離經(jīng)之血是否入胃而有所區(qū)別。

2.2.1 離經(jīng)尚未入胃者，施以下、消法

唐宗海言：“其在經(jīng)脈中，而未入于胃者，急宜用藥消除，或化從小便出，或逐從大便出，務(wù)使不留?！敝鲝埵褂没ㄈ锸⒒觯侗静菪戮帯せㄈ锸费裕骸盎ㄈ锸?，治諸血證神效……只可酒調(diào)服一分，瘀血即化為黃水?！惫士闪铕鲅?，且不動五臟真氣；使用醋黃散逐瘀，其中大黃有通便之效，故可下血從大便去。亦可酌配三七、郁金、桃仁、牛膝等消瘀之品[3]，即為消法之體現(xiàn)。

2.2.2 離經(jīng)已入胃者，施以吐法

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》云：“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈?！奔粗倬罢J為嘔吐是機體排除胃中有害物質(zhì)的反應(yīng)。唐宗海認為，對于瘀血入胃一證，因瘀血于機體無益，且易發(fā)為變證，故應(yīng)當(dāng)使用吐法，排出瘀血。

3 瘀留心肺

3.1 急降其血以保心

心主血脈，推動血在脈內(nèi)的運行，心主神志，與精神狀態(tài)又密切相關(guān)。瘀血攻心，病情則較為緊急，可見“心痛頭暈，神氣昏迷，不省人事”的癥狀，如唐宗海所言：“無論產(chǎn)婦及吐衄家，有此證者，乃為危候。”在治療上應(yīng)當(dāng)著重使用重鎮(zhèn)降逆、活血化瘀之品[4]，以求急降其血、以保其心之功，方用歸芎湯合失笑散，加琥珀、朱砂及麝香等，或以歸芎湯調(diào)血竭及乳香末服之。失笑散出自《太平惠民和劑局方》，為五靈脂、蒲黃和醋，有活血祛瘀、散結(jié)止痛之功。歸芎湯出自《眼科闡微》，為當(dāng)歸、川芎、生地黃、玄參、荊芥、防風(fēng)和菊花，治血少兼熱之瘦人眼癥，唐氏用以清熱涼血，同時將補血的思想寓于消瘀之法中，旨在收補養(yǎng)新血、去除舊血之功。

洞中溫暖如春，幾個人夜飯吃飽了饅頭驢肉，又先后認識萬花谷中宇晴、子虛、烏有等接引高人，明白機緣湊巧，已被東方宇軒谷主選中入谷，心中自然是信心百倍，覺得舉著火把，朝前再走數(shù)十幾步，拐幾個彎，推開一扇門，多半就會步出山洞，洞外就是下到萬花谷的歷歷臺階。

3.2 理氣祛瘀以保肺

肺主呼吸之氣，開竅于鼻。瘀血乘肺，可見“咳逆喘促，鼻起煙煤，口目黑色”，且常有見吐血而實時斃命者，唐氏認為是瘀血乘肺而壅塞氣道，皆為危急證候。而瘀血乘肺又可見虛、實的不同，其因肺虛致氣促者，可用參蘇飲益氣解表，理氣去瘀，以求補肺去瘀之效；而肺實氣塞時，便當(dāng)以瀉實為主，去其瘀以通氣道，可予以葶藶大棗瀉肺湯，另配蘇木、蒲黃、五靈脂、童便等，均可散瘀。童便一藥，唐氏較為推崇，為咸走血之義，不僅引藥入血分，且涼血散瘀，還可“制火邪以滋腎水”，療效卓著。

4 瘀留三焦，分焦逐瘀

三焦為氣血運行的通路，若有瘀血阻滯，則氣血運行障礙，氣滯與血瘀更可相互影響，加重瘀血表現(xiàn)。唐氏論治瘀留三焦，皆遵循王清任《醫(yī)林改錯》所載方藥，頭面四肢者，立通竅活血湯；胸中血瘀者，立血府逐瘀湯；肚腹血瘀者，立膈下逐瘀湯。瘀留三焦的不同部位，當(dāng)有不同的癥狀表現(xiàn)，《素問·六節(jié)臟象論》言：“發(fā)為血之余”，故其瘀在上焦者，可見發(fā)脫不生，或有骨、膊、胸膈等處刺痛不移的表現(xiàn)，當(dāng)以通竅活血湯主之，或可小柴胡湯加當(dāng)歸、芍藥、桃仁、紅花者；瘀在中焦，則腹痛脅痛，腰臍之間刺痛，故以血府逐瘀湯主之，或可小柴胡湯加香附、姜黃、桃仁，有化熱者，亦可加大黃；瘀在下焦者，見季肋、少腹脹滿刺痛，有黑便。治當(dāng)膈下逐瘀湯，或失笑散加桃仁，皆可得效。

5 瘀留肌肉，祛瘀兼益氣養(yǎng)陰

瘀留肌肉者，可見翕翕發(fā)熱，自汗盜汗。肌肉為陽明所主，陽明燥氣與瘀血相郁蒸，則可見發(fā)熱；又燥熱者耗氣傷津，其傷衛(wèi)氣者，可致衛(wèi)表不固，見自汗；其傷陰者，因陰虛而致熱，見盜汗。因而治療上，當(dāng)以祛瘀為基本，同時清陽明燥熱、益氣養(yǎng)陰，故陽明、瘀血之因，可白虎湯、犀角地黃湯主之，另酌配桃仁、紅花達祛瘀之功，或用血府逐瘀湯配醋炒大黃，皆可祛邪逐瘀。

6 瘀留腠理，祛瘀兼調(diào)和營衛(wèi)

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》言：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也?！币螂砝硖幵诎氡戆肜镏g，屬氣血往來之通路，故瘀血阻滯于此，則營衛(wèi)不和，而見惡寒發(fā)熱，可呈寒熱往來之象[5]。其治法即是在祛瘀的基礎(chǔ)上，兼以“調(diào)和營衛(wèi)”。方以小柴胡湯和解少陽、調(diào)和寒熱，改善惡寒發(fā)熱狀態(tài)，另加桃仁、紅花、當(dāng)歸等，活血以祛瘀，祛瘀又兼養(yǎng)血。

7 瘀留臟腑經(jīng)絡(luò)

瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)臟腑，以周身作痛為主要癥狀，唐氏認為此乃瘀血“堵塞氣之往來，故滯礙而痛”，因而多以活血化瘀行氣之品，如桃仁、紅花、血竭、秦艽、竹茹、續(xù)斷等，或以小柴胡湯合牡丹皮、荊芥、當(dāng)歸、芍藥等。同時，瘀血在里又常致口渴，瘀血口渴最早見于《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》，認為體內(nèi)有瘀者，可見“胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽”等癥狀[6]。唐宗海認為口渴為“內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升”所致，消瘀則口不渴，自擬養(yǎng)血活血祛瘀生津之品，如酸棗仁、牡丹皮、天花粉、蒲黃、三七、茯苓、枳殼、甘草之屬，頗具效果。

唐宗海認為瘀血停滯臟腑經(jīng)絡(luò)，初期可辨明三焦，分部施以逐瘀湯，或者多用消瘀之藥。但若瘀血停留日久，則易“壅而成熱，或變而為癆，或結(jié)瘕，或刺痛，日久變證，未可預(yù)料”。認為瘀留臟腑經(jīng)絡(luò)之間者，日久可變?yōu)榘Y、瘕、膿、干血、癆蟲五者，并分別論述變證機理和治法，分別確立了“破血行氣”“調(diào)血和氣”“行氣除瘀，兼以排膿”“消蝕干血”“殺蟲奪血，兼以食療”五種方法，并附方藥。

7.1 為癥者，破血行氣

癥瘕病名首見于《金匱要略·瘧病脈證并治》。隱見腹內(nèi)，按之形證可驗，堅硬不移，痛有定處者謂之癥；聚散無常，推之游移不定，痛無定處謂之瘕?！妒備洝氛J為其形成與“積聚”相似。唐氏認為：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕?！卑Y屬氣血交結(jié)者，常聚不散，是血多而氣少所致，因氣主散、血主聚，氣不勝血故不散；也有純?yōu)檠|(zhì)者；或血中夾水者；或積血日久化為痰水者。但不論何證，均與血之瘀滯相關(guān)，血行則氣通，痰水之屬皆可去，故總以破血行氣為治療大法。攻血質(zhì)者，以抵當(dāng)丸、下瘀血湯；攻痰水者，以十棗湯；水血兼攻者，則用秘方化氣丸或大黃甘遂湯。

7.2 為瘕者，調(diào)血和氣

瘕者，或為聚，或為散。血隨氣滯則結(jié)聚，血隨氣散則不見。因此唐氏認為，為瘕者，氣血膠結(jié)不甚，故以調(diào)和之法為主，無需破結(jié)逐瘀。其聚者當(dāng)散其氣，以為解血之法，可用九氣丸。此外，所聚位置不同，治法亦不同，聚于胸膈之上者，以桔梗、枳殼、瓜蔞等升散寬胸之品；聚于中焦大腹者，加厚樸、枳殼、防己等理氣之品；聚于小腹者，則加橘核、小茴香、荔枝核、川楝子等入下焦、理氣機的藥物；另有散后恐其復(fù)聚者，當(dāng)調(diào)血以和氣，因氣散之后多散布于血分之中，此時血為主，氣為客，故調(diào)血可達和氣之功。可以逍遙散加牡丹皮、香附，或歸脾湯加柴胡、郁金治之，以求氣血兼顧。

7.3 為膿者，行氣除瘀、兼以排膿

“氣為血之帥”，血之運行賴于氣，瘀血之運行亦須氣之推動。血瘀于臟腑經(jīng)絡(luò)之時，無足可行，亦無門可出，只有依靠氣的運行，可由油膜(今腸系膜及腹膜等)達腸胃，隨大便出。但若氣不運行，反與瘀血交結(jié)相爭，郁蒸化熱，日久便成癰膿，可見吐膿、便膿、瘡膿等，正如唐氏在《血證論·吐膿》所言：“血滯氣則凝結(jié)為痛，氣蒸血則腐化為膿?！币虼嗽谘龀跗?，可行氣除瘀，一旦成膿，便須依據(jù)病機轉(zhuǎn)化，尋機除膿，如《外科正宗·肺癰》主張在肺癰成膿期“平肺排膿”。

7.4 為干血者，消蝕干血

干血不去，阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，則新血難以化生。所謂干血者，是瘀血為氣火煎熬所致[7]。唐氏認為：“氣者，腎中之陽，陰虛陽亢，則其氣上合心火，是以氣盛即是火盛?！别鲅栌谂K腑經(jīng)絡(luò)，化熱傷陰，故陰虛陽亢，氣火交結(jié)而煉灼瘀血，見干血。干血有轉(zhuǎn)化為干血癆者，必見骨蒸勞熱、肌膚甲錯、皮面起屑。唐氏治療干血癆，主張蟲類藥的使用，尤其推崇仲景大黃蟄蟲丸，其言：“既系干血，便與氣化隔絕，非尋常行血之品所能治也，故用諸蟲嚙血之物，以消蝕干血?！币韵x類藥物為主，使干血得去，新血方生。

7.5 為癆蟲者，殺蟲奪血、兼以食療

癆蟲病首見于《石室秘錄》卷一。唐宗海認為“木先必腐，而后蟲生之”，瘀血“被風(fēng)氣所化，則生癆蟲”，即癆蟲的產(chǎn)生與風(fēng)和氣相關(guān)。風(fēng)為肝陽所化，風(fēng)動則熱；氣為腎水所化，氣動則濕。濕蒸熱煽，故而瘀血可化為癆蟲。癆蟲病的臨床表現(xiàn)較為多樣，可見面色乍赤乍白，乍青乍黃，口唇生瘡，口干咽癢舌躁，遺精盜汗，常懷忿怒，或腹中有塊，或腦后兩邊有小結(jié)核，或食豆而香；亦有午后四肢微煩，面無顏色。也有鑒別癆蟲病的方法，如用乳香熏其手背，帕覆手心，須臾毛長至寸許。此皆為癆蟲癥候，月華丸主之。月華丸載于程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》，為治陰虛肺癆之常用方，癆蟲為病首選月華丸，一者益陰制肝以息風(fēng)除熱，二者補氣助腎以利水化濕，針對“風(fēng)”和“水”兩點因素，以及肝腎兩臟的病理衍化，對證治療。

藥食同源，唐氏亦注重食物對癆蟲的治療。如鰻魚肉可滋補、善殺癆蟲，以其骨燒黑，鱉甲炒為末，再以人參、當(dāng)歸、芍藥、白薇煎湯送下，可補虛殺蟲，相輔而行。若專殺蟲，則可以金線蛙燒服，金蟾丸間服。另有取黑貓肝焙干為末，月初五更空心服者，可大殺癆蟲。癆蟲若居肺間，可見咯血聲嘶者，可以獺爪為末酒下，頗具療效。

癆蟲亦可變化為具有傳染性的傳尸癆。唐氏認為：“癆蟲乃血化之蟲，最為靈異，其人死后，蟲為妖孽，傳染家人，為傳尸癆?！薄夺t(yī)宗金鑒》及《丹溪心法》有載以傳尸將軍丸治療傳尸癆者，均以大黃為主藥，可知其尊仲景大黃蟄蟲丸之理，攻下干血，免留后患。唐氏深諳傳尸癆蟲之特性，言其“一傳人身，便能聚積人參之血以為窠囊，食息生育，變化無窮”，藉此自制移尸滅怪湯，藥用人參、當(dāng)歸、山茱萸、乳香、虻蟲、水蛭，其中重用虻蟲、水蛭各十四條，以求殺蟲奪血、不留遺邪之效。但不論癆蟲病或傳尸癆，若見大便溏瀉者，因藥物攻下之性本已強烈，用之必加重溏瀉，故大便溏瀉者均禁用治癆方藥。

8 消瘀法的臨床應(yīng)用

研究現(xiàn)代臨床消瘀法運用的記載，雖然不再針對瘀留位置進行細致的分類，但在治療久病或是新病出血證時，常以唐氏消瘀思想為指導(dǎo)。新病出血證包括急性軟組織挫傷、關(guān)節(jié)扭傷、骨折及并發(fā)腫痛、玻璃體積血、動脈穿刺后皮下水腫等；上焦除心、肺相關(guān)疾病，如間質(zhì)性肺病急性期，又普遍性地包含腦血栓、腦梗死、硬膜下血腫、精神分裂癥等；中焦主要包括慢性萎縮性胃炎的脾虛血瘀型、胃癌前病變、肝硬化、肝炎等；下焦包括前列腺癌、糖尿病腎病、腎癌術(shù)后腎功能不全等。此外，尚有膝骨關(guān)節(jié)炎、乳腺癌及產(chǎn)后惡露不盡等使用消瘀法的記載。久病必然存在虛與瘀，新病出血者又必然有好血離經(jīng)不回而有瘀，所以在久病或出血證之中適當(dāng)施以消瘀法，既是辨證，又收奇效。

9 總結(jié)

唐宗海認為瘀血乃系離經(jīng)之血，與正常好血既不“相合”，也不“相能”，因此應(yīng)當(dāng)即刻消除。并從“清血可黑可結(jié)塊，瘀血可清可鮮紅”出發(fā)，駁“血塊為瘀，清血非瘀，黑色為瘀，鮮血非瘀”之論，反對單純從顏色及流動性方面辨別清瘀，主張通過血是否離經(jīng)以及離經(jīng)的久暫辨別二者。認為清血一旦離經(jīng)，則可視為瘀血，仍當(dāng)一并消除，瘀血尚未入胃者，以消法和下法為主，已入胃者則以吐法為主。并根據(jù)瘀血停留位置，如心肺、如三焦、如肌肉腠理，進而確立了“急降其血以保心”“理氣祛瘀以保肺”“祛瘀兼益氣養(yǎng)陰”“祛瘀兼調(diào)和營衛(wèi)”及分焦逐瘀等方法。而瘀留臟腑經(jīng)絡(luò)日久，可見癥瘕、膿、干血、癆蟲等變證，又分別確立“破血行氣”“調(diào)血和氣”“行氣除瘀，兼以排膿”“消蝕干血”“殺蟲奪血，兼以食療”等治法，將瘀血可致變證逐一囊括，涵蓋內(nèi)容豐富，理法豐富，療效顯著，對臨床血瘀證的診治和衍化具有較大的啟示。