杜薇 李翔
“六氣之中,濕熱為病,十居八九”[1],濕熱內(nèi)蘊(yùn)證為臨床各科常見(jiàn)證型,三仁湯可作為治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)證代表方。三仁湯來(lái)源于《溫病條辨》,具有輕宣氣機(jī)、清利濕熱的作用,主治外感時(shí)令濕熱之邪或脾虛生濕,郁而化熱,釀為濕熱,阻滯氣機(jī)的濕溫、暑溫夾濕之證,癥見(jiàn)“惡寒、頭身重痛,面色淡黃,舌白不渴,脈細(xì)濡而弦,胸悶不饑,午后身熱”[2],方由杏仁、白蔻仁、生苡仁、半夏、厚樸、滑石、竹葉、通草組成,其中杏仁宣上焦肺氣,肺主一身之氣,氣化濕除,白蔻仁氣味芳香、化濕暢中;薏苡仁清熱利濕,引濕邪從小便而去,且薏苡仁甘淡健脾,助中焦白蔻化濕,三仁并用,分治三焦,是為君藥。通草、滑石、竹葉甘寒清熱、淡滲祛濕,助君藥利濕,是為臣藥;半夏燥濕化痰,厚樸苦溫燥濕行氣,一升一降,斡旋中焦氣機(jī),輔佐君藥?kù)顫衲芰?,為佐藥。諸藥共用,三焦同治、并重[3]。本方原為治濕溫、暑溫夾濕之方,后世醫(yī)家予以發(fā)揮,用于臨床各科,凡病有濕熱,均可靈活應(yīng)用,如慢性腎病[4-5]、盆腔炎性病[6]、銀屑病[7]、肺癌術(shù)后并發(fā)癥[8]、少弱精子證[9]、斑禿[10]等,皆得佳效。
目本為多水之器,濕邪易相感為患[11],“六氣都從火化”[12],濕邪亦易從火化熱、蘊(yùn)生濕熱,伴隨著現(xiàn)代人生活方式、飲食喜好及生活環(huán)境等的改變,眼科濕熱病證日益增多,在胞瞼、兩眥、白睛、黑睛、瞳神中,濕熱內(nèi)蘊(yùn)皆是常見(jiàn)證型。濕熱致病表現(xiàn):頭身困重,目赤眵多,口苦口臭,溲黃便溏,舌紅苔黃膩,脈濡數(shù)等。但眼病常常僅有眼局部表現(xiàn)、臨證時(shí)全身無(wú)癥可辨,只要有舌質(zhì)紅苔黃膩即可定證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)[13]。凡濕熱內(nèi)蘊(yùn)眼科病癥,亦均可用本方治療?,F(xiàn)從胞瞼、兩眥、白睛、黑睛、瞳神眼病分別總結(jié)如下:
濕熱內(nèi)蘊(yùn)是胞瞼疾病最常見(jiàn)證型之一。患者多胞瞼焮熱癢痛,瞼緣紅赤潰膿,眵淚膠黏,瞼內(nèi)顆粒累累、色紅而堅(jiān)、小如粟米、大若花椒等癥均為眼部濕熱內(nèi)蘊(yùn)表現(xiàn)。多見(jiàn)于瞼腺炎、瞼緣炎、瞼皮炎等病,臨床上常用三仁湯加減治療。例如孫瑞琴[14]運(yùn)用三仁湯加減方(炒杏仁10g、淡竹葉6g、滑石15g、通草2g、蟬蛻6g、防風(fēng)6g、大黃6g、蒲公英25g、桔梗6g)治療瞼緣炎60例,并聯(lián)合3%硼酸液濕敷,紅霉素眼膏涂眼,氯霉素眼液點(diǎn)眼,兩組病例全部治愈,治愈天數(shù)觀(guān)察組較對(duì)照組明顯縮短9天,治愈后1年內(nèi)隨訪(fǎng),復(fù)發(fā)率觀(guān)察組5.71%(35眼,復(fù)發(fā)2眼),對(duì)照組復(fù)發(fā)率26.67%(30眼,復(fù)發(fā)8眼)),觀(guān)察組療程明顯縮短,復(fù)發(fā)率顯著降低。徐亞玲[15]運(yùn)用三仁湯加川芎、連翹、莪術(shù)、夏枯草聯(lián)合氧氟沙星滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液治療瞼板腺功能障礙68例,治療組治愈22例,有效4例,無(wú)效4例,對(duì)照組治愈12例,有效20例,無(wú)效6例治療組治愈率明顯高于對(duì)照組,隨訪(fǎng)期內(nèi),治療組再次復(fù)發(fā)者4例,對(duì)照組復(fù)發(fā)者18例,隨訪(fǎng)期治療組復(fù)發(fā)率明顯小于對(duì)照組。
兩眥部濕熱內(nèi)蘊(yùn)證常見(jiàn)于漏睛及漏睛瘡,常有粘液或膿液自?xún)?nèi)眥部溢出,或睛明穴下方突發(fā)紅腫熱痛,繼而潰破出膿?!拔遢唽W(xué)說(shuō)”認(rèn)為兩眥屬心,治療上應(yīng)清心脾濕熱[16],目前,雖尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道三仁湯用于兩眥疾病的治療,但只要患者有濕熱內(nèi)蘊(yùn)證表現(xiàn)或僅舌質(zhì)紅苔黃膩,亦可予以三仁湯治療。
白睛濕熱內(nèi)蘊(yùn)證常見(jiàn),突發(fā)胞瞼腫脹、多眵如膿、白睛紅赤、眼痛劇烈,或目癢時(shí)作、至期而發(fā),或自覺(jué)眼內(nèi)卡澀不適、眼癢畏光,或眼眥部新生赤膜入肉、橫貫白睛等,均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證在白睛疾病中的表現(xiàn)。多見(jiàn)于各種結(jié)膜炎、干眼癥、翼狀胬肉等,只要有濕熱內(nèi)蘊(yùn)表現(xiàn)者,均可予以三仁湯加減。如:(1)結(jié)膜炎:陳明英[17]運(yùn)用三仁湯加減方(杏仁20g、蔻仁20g、薏仁20g、滑石15g、厚樸l5g、半夏l5g、竹葉l5g、木通l2g、佩蘭15g、藿香15g、甘草6g)治療泡性結(jié)膜炎,5劑后,病人雙眼紅澀流淚消失,瞼內(nèi)顆粒消失而愈;李其信[18]運(yùn)用三仁湯加百部、蕪荑、蟬衣、僵蠶等祛風(fēng)殺蟲(chóng)止癢之品治療春季卡他性結(jié)膜炎,用三仁湯加銀花、菊花、生地、蟬衣等治療紅眼病,均取得良好療效;陳乃楊[19]用三仁湯聯(lián)合富馬酸依美斯汀眼液療春季結(jié)膜炎66例,好轉(zhuǎn)34例,治愈29例,無(wú)效3例,總有效率為95.4%。(2)干眼癥:劉春姿[20]用三仁湯加減治療陰虛濕熱型干眼32例,總有效率(觀(guān)察組84.44%,對(duì)照組62.22%),觀(guān)察組療效明顯好于對(duì)照組;韋宜春[21]用三仁湯加減聯(lián)合濕熱敷療法治療干眼癥30例,總有效率治療組86.7%,對(duì)照組70.0%,治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組;王棟[22]用三仁湯加減治療濕熱傷陰型干眼癥60例,治療組顯效35眼,有效22眼,無(wú)效3眼;對(duì)照組顯效3眼,有效47眼,無(wú)效10眼,總有效率(治療組95.00%,對(duì)照組56.67%);呂文增[23]治療由干燥綜合征引發(fā)的80例干眼癥患者,顯效52例,有效24例,總有效率95%;許婷[24]運(yùn)用三仁湯與二妙散加減治療陰虛加濕型干眼癥82(164眼)例,治療1月后,治療組淚液分泌實(shí)驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間顯著高于對(duì)照組,角膜熒光素染色明顯低于對(duì)照組,治療組總有效率95.12%,對(duì)照組總有效率74.39,兩組療效對(duì)比治療組優(yōu)于對(duì)照組。
黑睛疾病濕熱內(nèi)蘊(yùn)證常表現(xiàn)為黑睛長(zhǎng)出顆粒小皰、繼而破潰融合,狀如樹(shù)枝,或侵入黑睛深層、潰面增大、邊緣不齊、色灰白如地圖、混濁不清,或黑睛生翳如凝脂、伴有黃液上沖等。多見(jiàn)于角膜炎、角膜潰瘍。劉枚芳[25-27]以三仁湯清熱化濕、通利三焦為主治療病毒性角膜炎預(yù)后好,復(fù)發(fā)率低。陳在根[28]運(yùn)用三仁湯加金銀花、連翹,膏葙子、密蒙花,聯(lián)合抗病毒眼液治療病毒性角膜炎取得良好效果,治療后患者治愈時(shí)間縮短,視力恢復(fù)較好,復(fù)發(fā)率低。麻宏軍[29]運(yùn)用三仁湯加白芷、木賊、紫草、金銀花、龍膽草等藥物,聯(lián)合病毒靈眼液治療病毒性角膜炎,15劑后患者視力顯著提高,后期隨訪(fǎng)未再?gòu)?fù)發(fā)。楊劍鋒[30]運(yùn)用三仁湯加減聯(lián)合更昔洛韋眼液、重組人干擾素α-1b滴眼液治療單皰病毒性角膜炎,結(jié)果發(fā)現(xiàn)可提高療效、降低復(fù)發(fā),65眼治愈49眼,好轉(zhuǎn)11眼,無(wú)效5眼,總有效率92.3%,隨訪(fǎng)2年,復(fù)發(fā)4眼,復(fù)發(fā)率6.15%。萬(wàn)琦[31]運(yùn)用三仁湯聯(lián)合更昔洛韋眼液及眼膏治療病毒性角膜炎68例,觀(guān)察組總有效率97.05%,復(fù)發(fā)率2%,平均治療時(shí)間14天,對(duì)照組總有效率79.41%,復(fù)發(fā)率10%,平均治療時(shí)間21天,結(jié)果證實(shí)療效提高,復(fù)發(fā)降低,治愈時(shí)間縮短。齊翠英[32]運(yùn)用三仁湯合龍膽瀉肝湯,配合抗病毒I號(hào)眼液治療病毒性角膜炎100例(128眼),4周后治愈率93.0%,各型角膜炎有效率(點(diǎn)狀角膜炎、樹(shù)枝狀角膜炎100%,地圖狀角膜炎75%),尤以點(diǎn)狀、樹(shù)枝狀角膜炎療效最佳。劉新智[33]運(yùn)用手術(shù)聯(lián)合抗真菌藥、三仁湯加減治療真菌性角膜炎76例,治療組治愈30例,有效6例,無(wú)效3例,對(duì)照組治愈27例,有效4例,無(wú)效6例,總有效率治療組優(yōu)于對(duì)照組(治療組92.31%,對(duì)照組83.78%)。張海濱[34]運(yùn)用三仁湯加減聯(lián)合0.5%氟康唑眼液、5%聚維酮碘燒灼治療真菌性角膜炎22例,治愈19例,治愈率86.4%。江慧燕[35]用三仁湯加減聯(lián)合氟康唑治療真菌性角膜炎48例(48眼),治愈41眼,好轉(zhuǎn)6眼,無(wú)效1眼,治愈率85%。楊艷[36]運(yùn)用三仁湯聯(lián)合羊膜覆蓋術(shù)治療真菌性角膜炎患者96例(100眼),總有效率觀(guān)察組94.0%、對(duì)照組82.0%,隨訪(fǎng)1年,觀(guān)察組無(wú)復(fù)發(fā),對(duì)照組復(fù)發(fā)4例,復(fù)發(fā)率8.0%,治療組有效率及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對(duì)照組。徐盈[37]運(yùn)用三仁湯加敗醬草、紫花地丁、木賊、密蒙花,配合阿托品、魚(yú)腥草等滴眼液治療角膜潰瘍獲良好效果。顧豪[38]運(yùn)用羊膜移植聯(lián)合三仁湯加減方治療真菌性角膜潰瘍30例,治愈率67.0%,好轉(zhuǎn)率10.0%,總有效率96.7%。綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合治療角膜潰瘍方法值得推廣。
瞳神疾病為內(nèi)障眼病,廣義瞳神包括瞳孔及其后眼內(nèi)組織(黃仁、晶珠、神膏、眼底)。瞳神疾病濕熱內(nèi)蘊(yùn)證常見(jiàn)視物昏曚、神水混濁,瞳神緊小或散大、晶珠混濁,神膏團(tuán)索樣混濁伴眼前黑花蠅蚊樣飛舞、或視衣出血、變形、水腫及裂孔,或視衣色澤污穢、增殖改變等,若全身無(wú)證可辯,見(jiàn)舌質(zhì)紅苔黃膩便可定證,均可選用三仁湯加減。如汪美榮[39]、陳衛(wèi)平[40]、趙越娟[41]運(yùn)用三仁湯加減治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(簡(jiǎn)稱(chēng)中漿)取得良好效果,患者視力均提高5排以上,黃斑水腫減輕,復(fù)發(fā)率低。樊奕秋[42]單純運(yùn)用三仁湯加減方治療視瞻昏渺(視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜病變)46例,總有效率91.3%,其中治愈18例,有效13例,無(wú)效4例,顯示單純用三仁湯方宣暢氣機(jī),清熱祛濕治療視瞻昏渺可取得較好療效。彭曉莉[43]用三仁湯治療中漿60例,總有效率觀(guān)察組(93.33%)明顯高于對(duì)照組(66.67%)。徐盈[44]運(yùn)用三仁湯治療中漿87例,顯效71例,有效13例,無(wú)效3例,總有效率96.6,%。由晶[45]運(yùn)用加減三仁湯治療中漿68例,總有效率治療組94.1%,對(duì)照組82.35%,治療組療效顯著高于對(duì)照組。雷淑紅[46]運(yùn)用法國(guó)科醫(yī)人532固體綠激光光凝直接光凝滲漏部位聯(lián)合三仁湯治療中漿50例,治療4周后,治療組28眼治愈26例,好轉(zhuǎn)2例,總有效率100%,對(duì)照組28眼治愈20例,好轉(zhuǎn)6例,無(wú)效2 例,總有效率為92.9%,治療組高于對(duì)照組;兩組患者治療1 月后眼底水腫及滲出明顯吸收(觀(guān)察組92.86%,對(duì)照組85.7%),觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組。王燦[47]運(yùn)用三仁湯加減治療黃斑水腫40例8周后,兩組視敏度總有效率(治療組85%、對(duì)照組為60%),兩組視網(wǎng)膜厚度(治療組296.4±24.31、對(duì)照組353.2±46.2)治療組改善優(yōu)于對(duì)照組。郜會(huì)龍[48]運(yùn)用雷珠單抗聯(lián)合三仁湯加減治療濕性年齡相關(guān)性黃斑病變(130例)能明顯減少熒光滲漏、提高療效,觀(guān)察組熒光滲漏減少率(81.3%)明顯高于對(duì)照組(10.0%),觀(guān)察組總有效率為98.8%,對(duì)照組總有效率86.0%。
綜上所述,胞瞼、兩眥、白睛、黑睛、瞳神各部眼科疾病,凡濕熱內(nèi)蘊(yùn)證,均可用三仁湯為主方治療,臨證時(shí)可靈活加減,以取得更好效果,值得推廣應(yīng)用。