李東棋 劉慧霞 田理

補(bǔ)中益氣湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，方由黃芪一錢，甘草五分，人參三分，白術(shù)三分，當(dāng)歸二分，橘皮二分或三分，升麻二分或三分，柴胡各二分或三分組成[1]。黃芪為君藥，大補(bǔ)脾肺之氣；人參、白術(shù)、甘草均為臣藥，共助君藥補(bǔ)益脾氣；脾胃氣虛，氣血難以化生，故用當(dāng)歸以養(yǎng)血和營；氣機(jī)紊亂，清陽不升，所以加用升麻、柴胡益氣兼以升提中氣；陳皮理氣健脾，有補(bǔ)而不滯的功用；此四味皆為佐藥。此方主治脾虛氣陷證，因?yàn)槎茄屎砦恢幂^高，皆為清竅，正如“清陽出上竅,濁陰出下竅”，所以耳鼻咽喉科很多病癥與清陽之氣不能上升有一定關(guān)系。筆者綜合諸多文獻(xiàn)對(duì)補(bǔ)中益氣湯在耳鼻喉科上的臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展做一總結(jié)，以為臨床提供更多診療思路。

1 補(bǔ)中益氣湯在耳鼻喉科應(yīng)用的理論探討

脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，脾胃不和，功能紊亂，清陽不升，故而七竅難以得到溫陽，失去其正常的功能。正如《四圣心源》言：“官竅者，神氣之門戶也，清陽升則七竅空靈”[2]。金·李東垣重視氣機(jī)的升降，強(qiáng)調(diào)脾胃的運(yùn)化和陽氣的升發(fā)，提出“陰精所奉，謂脾胃既和，清氣上升，春夏令行，故其人壽”[3]，因此創(chuàng)下補(bǔ)中益氣湯流傳百世。補(bǔ)中益氣湯主治脾胃虛弱，氣虛下陷之證。脾胃虛弱在耳鼻喉科可表現(xiàn)為清陽之氣難以上達(dá)，致腦竅的氣血不足或運(yùn)行受阻而發(fā)??；或脾胃失和，陽氣生發(fā)無源，運(yùn)化功能減弱，濕濁阻滯耳部、鼻竅、咽喉發(fā)為病。故補(bǔ)中益氣湯在耳鼻喉科的應(yīng)用，應(yīng)在脾胃虛弱，陽氣不升證型上加減使用。

2 臨床應(yīng)用

2.1耳鳴 耳鳴(tinnitus)是指患者自覺耳內(nèi)有聲響、響度不一，高音耳鳴可使病人煩惱，極大影響睡眠及工作。中醫(yī)也稱為“耳鳴”，多以虛實(shí)歸類，實(shí)證多因外邪侵襲、心火亢盛或肝膽火旺，虛證大多脾腎不足。對(duì)于脾胃虛弱、中氣下陷型耳鳴，臨床醫(yī)生多選用補(bǔ)中益氣湯加味治療，使中氣上聰耳竅。李豫[4]收治耳鳴患者36例，排除耳部器質(zhì)性病變后，給予補(bǔ)中益氣湯加木香、石菖蒲，治療6周后，結(jié)果耳鳴消失及好轉(zhuǎn)的有效率達(dá)88.9%。肖兵[5]收治40例耳鳴患者并使用補(bǔ)中益氣湯加味治療，治療后27例患者耳鳴明顯減輕或消失，9例耳鳴稍緩解。有研究者探究針刺聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯是否將更有利與耳鳴的治療[6-7]，選取數(shù)十位耳鳴患者隨機(jī)分為中藥組口服補(bǔ)中益氣湯治療，及針?biāo)幗M，針?biāo)幗M即在患側(cè)針刺翳風(fēng)、耳門透刺聽宮、聽會(huì)加頭部暈聽區(qū)及百會(huì)等頭部穴位，同時(shí)配合補(bǔ)中益氣湯組治療，結(jié)果顯示耳鳴嚴(yán)重程度、THI 評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，但針?biāo)幗M均低于中藥組(P<0.05)。說明補(bǔ)中益氣湯加減治療脾胃虛弱證耳鳴具有頗好療效，然而在此基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)傳統(tǒng)的針刺技術(shù)輔助治療，可以達(dá)到更好的效果。

2.2突發(fā)性耳聾 突發(fā)性耳聾(sudden hearing loss)是在 72 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的、原因不明的，感音神經(jīng)性聽力下降，至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽力下降大于或等于 20dB[8]。中醫(yī)稱為“耳聾”，有文獻(xiàn)報(bào)道[9]脾氣虛弱，清陽不升，致耳竅失養(yǎng)，耳部氣血運(yùn)行困難可出現(xiàn)耳聾，對(duì)于此證型以補(bǔ)中益氣湯加入活血類藥材可明顯改善感音神經(jīng)性耳聾。趙丹丹[10]收治68例突發(fā)性聾(脾胃虛弱型)患者以觀察補(bǔ)中益氣湯化裁治療的臨床療效，其中對(duì)照組34例采用臨床推薦用藥方案總有效率47.22%，34例治療組在此基礎(chǔ)上加入補(bǔ)中益氣湯總有效率69.44%(P<0.05)。王翔等[11]收治140例突發(fā)性耳聾患者，對(duì)照組給予耳后注射治療，治療后患者血液流變學(xué)指標(biāo)、血漿同型半胱氨酸水平、純音聽閾都比治療前降低。觀察組加用補(bǔ)中益氣湯治療，結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)也明顯降低且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01) 。提示對(duì)于突聾患者，西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合中醫(yī)補(bǔ)中益氣，升提清氣，可有利于耳竅的氣血流動(dòng)，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

2.3化膿性中耳炎 化膿性中耳炎(otitis media suppurativa)是中耳粘膜的化膿性炎癥，分急、慢性兩種，主要表現(xiàn)在耳部流膿，鼓膜穿孔，可伴有聽力下降。中醫(yī)稱為“膿耳”，“耳者宗脈之所聚也”，耳與臟腑聯(lián)系密切，故膿耳常與肝膽、心、脾、腎有關(guān)。歷代醫(yī)家皆認(rèn)為脾虛失運(yùn)，濕濁困耳乃本病的重要病機(jī)，采用補(bǔ)中益氣湯加減，可健脾滲濕、補(bǔ)托排膿。羅素芳[12]收治60名膿耳患者，治療組32例，使用加味補(bǔ)中益氣湯口服治療，其余為對(duì)照組，使用氧氟沙星滴耳液滴耳，連用14d后，結(jié)果治療組與對(duì)照組有效率對(duì)比96.9%高于85.7%(P<0.05)。脾主運(yùn)化水濕，補(bǔ)中益氣湯通過補(bǔ)益脾氣，促進(jìn)耳竅中膿液的運(yùn)行及排泄而達(dá)到治療的作用，配合中醫(yī)特色診療技術(shù)將更有助于疾病的好轉(zhuǎn)。謝強(qiáng)教授[13]用補(bǔ)中益氣湯加石菖蒲、通草配合針灸及“鳴天鼓”手法治療化膿性中耳其中34例對(duì)照組炎，6天后，患者自覺耳內(nèi)發(fā)熱、堵塞悶脹減輕，聽力改善。有文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]使用補(bǔ)中益氣湯加川芎、香附、蒼術(shù)、石菖蒲、夜交藤等水煎服，可使患者諸癥明顯減輕，聽力增強(qiáng)，精神納眠皆明顯好轉(zhuǎn)。臨床中纏綿難愈的膿耳多因氣虛濕滯而病，以補(bǔ)中益氣湯為主方加減補(bǔ)氣健脾運(yùn)濕，并配合傳統(tǒng)針灸及鼓膜按摩手法等治療，療效頗好。

2.4變應(yīng)性鼻炎 變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis )是鼻黏膜慢性反應(yīng)性炎癥，主要表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、流清涕和鼻塞[16]。中醫(yī)稱為“鼻鼽”。有文獻(xiàn)報(bào)道補(bǔ)中益氣湯治療鼻鼽可能與其補(bǔ)氣升陽、培土生金、調(diào)理氣機(jī)有關(guān)[17]；藥理機(jī)制方面有研究證實(shí)[18]：補(bǔ)中益氣湯可調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡機(jī)制、抑制嗜酸性粒細(xì)胞 (EOS) 浸潤、促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖、抑制P物質(zhì)的釋放等。龍鎮(zhèn)等[19]建立了AR小鼠模型，通過觀察對(duì)比補(bǔ)中益氣湯AR小鼠血清中IFN-γ及IL-4含量，發(fā)現(xiàn)Th1因子INF-γ升高, Th2因子IL-4降低, 表明補(bǔ)中益氣湯可調(diào)整Th1/Th2平衡。邱寶珊等[20]通過觀察補(bǔ)中益氣湯灌胃后AR模型豚鼠的癥狀評(píng)分及鼻腔分泌物EOS數(shù)量，證實(shí)了補(bǔ)中益氣湯能明顯緩解AR癥狀并且能降低EOS數(shù)量。何蘭等研究者[21]首先將大鼠建立AR模型，造模成功后分別給予補(bǔ)中益氣湯和地塞米松，在末次灌胃和鼻腔激發(fā)后，分不同時(shí)間段測(cè)取鼻黏膜(EOS)計(jì)數(shù)和脾組織IL-5水平，結(jié)果表明補(bǔ)中益氣湯能有效降低EOS計(jì)數(shù)并且控制IL-5的表達(dá)，且6h后中藥組的數(shù)據(jù)明顯低于西藥組(P<0.01)。王運(yùn)平等[22]建立AR脾虛型小鼠, 對(duì)脾虛組小鼠進(jìn)行補(bǔ)中益氣湯灌胃治療，比較灌胃組、模型組、正常小鼠脾臟白細(xì)胞數(shù)及外周血白細(xì)胞數(shù)目，結(jié)果顯示造模后脾臟及外周血白細(xì)胞數(shù)目均降低, 而補(bǔ)中益氣湯灌胃后脾臟及外周血白細(xì)胞均升高。有學(xué)者提出[23]補(bǔ)中益氣湯可通過抑制鼻腔黏膜P物質(zhì)和P物質(zhì)受體的表達(dá)，降低鼻黏膜MC計(jì)數(shù)，來緩解AR癥狀及減少組織炎性反應(yīng)。

2.5慢性鼻炎 慢性鼻炎(chronicrhinitis)是鼻黏膜及黏膜下層的慢性炎癥，主要表現(xiàn)在反復(fù)發(fā)作的鼻塞、流涕、嗅覺減退。中醫(yī)稱為“鼻窒”，病機(jī)多與臟腑功能失調(diào)及氣滯血瘀有關(guān)。肺氣不足，鼻竅失利，脾氣不足，運(yùn)化不利，濕濁易滯留鼻竅，久則氣血運(yùn)行受阻，濕濁與瘀血共阻致鼻塞不通，以補(bǔ)中益氣湯加減活血化瘀通竅藥治療鼻窒療效佳。吳秦川[24]收治83例鼻窒患者，使用補(bǔ)中益氣湯加減治療后，總有效率高達(dá)92.8%。楊志敏等[25]收治慢性鼻炎患者152例，其中對(duì)照組76例患者使用單純西藥治療，其余為觀察組使用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合西藥治療，結(jié)果有效率對(duì)比觀察組VS對(duì)照組(96.05% VS 76.32%)(P<0.05)，同時(shí)觀察組患者的血細(xì)胞比容、全血黏度及血漿黏度均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。說明補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合西藥治療慢性鼻炎較單純西藥治療慢性鼻炎更好，因?yàn)榉纹馐⑼苿?dòng)了全身氣血的運(yùn)行，從而改變了鼻內(nèi)微循環(huán)，使鼻竅通利，鼻塞減輕。

2.6鼻竇炎 鼻竇炎(nasosinusitis)是竇口鼻道復(fù)合體和(或)鼻竇黏膜的炎癥性疾病[26]。中醫(yī)稱為“鼻淵”，主要癥狀包括鼻流濁涕，量多不止。鼻淵患者之所以反復(fù)發(fā)作，多因體質(zhì)虛弱，正氣不足，故治療從體質(zhì)入手[27]，選用補(bǔ)中益氣湯加減，達(dá)到增強(qiáng)正氣、驅(qū)邪外出、排膿通竅的效果，療效甚佳。崔河泉[28]較早使用補(bǔ)中益氣湯加味治療青少年慢性鼻竇炎，療效滿意。左銀金等[29]收治80例鼻竇炎患者，口服補(bǔ)中益氣湯加味，結(jié)果治愈及癥狀好轉(zhuǎn)者各占65%及28.7%，總有效率93.7%。

2.7慢性咽炎 慢性咽炎(pharyngitis)是發(fā)生于咽黏膜、黏膜下組織的炎癥，多累及咽部淋巴組織，主要表現(xiàn)有咽部疼痛、干燥、灼熱及咽喉異物感等不適的癥狀。即中醫(yī)稱之“慢喉痹”，《諸病源候論》提及:“夫咽喉者, 為脾胃之候”[30]，且脾胃經(jīng)絡(luò)皆循行咽喉，因此咽喉發(fā)病與脾胃密切相關(guān)。李云英教授[31]治療喉痹重視健脾益氣, 升陽通竅，強(qiáng)調(diào)先燥濕化痰再調(diào)整氣機(jī)的升降將更有助于咽喉氣機(jī)的通暢。補(bǔ)中益氣湯是甘溫除熱的代表方，且君臣佐使的相互配伍使得此方對(duì)于氣虛，虛火，痰濕等病因，皆有治療作用[32]。王維昌教授[33]認(rèn)為此方對(duì)于慢性咽炎的治療作用，是因?yàn)榭刂屏搜屎硖摕岚Y狀，減輕了咽部干燥或灼熱感。靳成芳[34]收治36例慢性咽炎患者，使用加味補(bǔ)中益氣湯后，咽喉不適基本消失的患者占有30例。郭愛群[35]收治186例咽炎患者，用補(bǔ)中益氣湯隨證加減治療，有149例患者的癥狀明顯消失，29例患者癥狀減輕，總有效率高達(dá)95.7%。

2.8其他 眩暈(giddiness)是指自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺[36]?！鹅`樞·口問》中提到的：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?。上氣不足可理解成脾胃失調(diào)清陽之氣難以上充，海英教授選用補(bǔ)中益氣湯加味配合眼針三焦取穴原則，眼體針并用治療眩暈[37-38]。劉愛華等[39]證實(shí)黃芪赤風(fēng)湯合補(bǔ)中益氣湯能增加氣虛血瘀型后循環(huán)缺血性眩暈患者椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血流速度,從而減輕眩暈癥狀。劉時(shí)喜[40]收集PCIV患者106例隨機(jī)均分，對(duì)照組給予西藥治療，觀察組使用西藥聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯加減治療，結(jié)果顯示觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組(96.23%>83.02%)(P<0.05)，觀察組血清 LDL-C、ox-LDL、CML、MDA、sCD40L、Lp-PLA2水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 結(jié)語

綜上所述，補(bǔ)中益氣湯通過健脾益氣，增強(qiáng)體質(zhì)，運(yùn)化水濕等治療耳鼻喉科的疾病。對(duì)于耳科而言，補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣健脾，運(yùn)化水濕，升提清氣到達(dá)耳竅，再配合西藥、針灸、鼓膜按摩手法等治療耳部疾病效果極佳；對(duì)于鼻科而言，氣血瘀滯鼻竅是鼻竅不利的主要病因，使用補(bǔ)中益氣湯大補(bǔ)肺脾之氣，不僅可以增強(qiáng)體質(zhì)，抵抗外邪，防止鼻病復(fù)發(fā)，而且氣旺則血行，促進(jìn)了鼻腔內(nèi)血液流通，助于鼻病的康復(fù)；對(duì)于咽喉疾病，脾氣虛弱，津液不能上承咽喉，咽部失養(yǎng)，自覺干燥不適，即《素問·陰陽類論篇》“喉咽干燥，病在土脾”，又或脾胃運(yùn)化減退，聚濕生痰凝集咽喉，出現(xiàn)咽部有痰或異物不適感，因此使用補(bǔ)中益氣湯加味補(bǔ)氣健脾，運(yùn)化水濕。

《脾胃論》曰：“清氣不升，九竅為之不利?！笨梢娖⑽傅纳骞δ茉诙呛砜品浅Ｖ匾?，脾胃失調(diào)，升降紊亂，諸竅不利而發(fā)病。此方雖主治中氣下陷的內(nèi)科疾病，但遵從異病同治的辨證思維，用于耳鼻喉科疾病，但仍需進(jìn)行更加深入細(xì)致和系統(tǒng)的研究來更進(jìn)一步證實(shí)補(bǔ)中益氣湯在耳鼻喉科的機(jī)制探討。