余雅琴，何靜婷，羅 洋，馮莉娟，王 婷，彭碧薇，蔡麗麗，呂驕陽

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430000）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是在纖維內(nèi)鏡的協(xié)助下，經(jīng)腹壁將導(dǎo)管置入胃內(nèi)形成造瘺，以達(dá)到對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的病人行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或胃腸減壓的目的。適用于各種不同原因?qū)е碌耐萄省⑦M(jìn)食困難、意識(shí)不清、經(jīng)口腔或鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)有困難以及神經(jīng)性厭食及神經(jīng)性嘔吐病人[1]本研究將從PEG 圍術(shù)期護(hù)理與監(jiān)測(cè)、管飼和并發(fā)癥的護(hù)理等方面進(jìn)行綜述，以期為臨床PEG 的護(hù)理提供借鑒。

1 圍術(shù)期護(hù)理與監(jiān)測(cè)

1.1 病人準(zhǔn)備 國(guó)外有研究指出，術(shù)前6 h 給予禁食，術(shù)前2～3 h 給予禁飲[2]。國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)多報(bào)道術(shù)前8～10 h 禁食水[3-4]。因造瘺區(qū)域的毛發(fā)有可能會(huì)干擾手術(shù)，采取左上腹備皮[5]，有文獻(xiàn)推薦采用電動(dòng)剃須刀進(jìn)行備皮[6]。

1.2 術(shù)中臥位 國(guó)外有研究指出，因平臥位易導(dǎo)致結(jié)腸處于胃與腹壁之間，胃造瘺手術(shù)時(shí)易發(fā)生胃結(jié)腸瘺，故建議在手術(shù)過程中使用反向特倫德倫伯臥位(antitrend elenburg position)，即頭高足底位[7]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)多建議在術(shù)中采取平臥位[4,8]和左側(cè)臥位[9]。也有文獻(xiàn)提到，采取半坐臥位具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后并發(fā)癥減少的優(yōu)點(diǎn)[10]。

1.3 術(shù)后生命體征的監(jiān)測(cè) 術(shù)后監(jiān)測(cè)是保障病人術(shù)后安全的重要措施之一。有文獻(xiàn)指出，術(shù)后3 h 內(nèi)每15 min 監(jiān)測(cè)1 次心率、血壓、體溫、呼吸頻率、血氧飽和度、疼痛、惡心和鎮(zhèn)靜等級(jí)。如果病人情況穩(wěn)定，在接下來的3 h 內(nèi)，30 min 監(jiān)測(cè)1 次生命體征[11]。如果病人持續(xù)穩(wěn)定，6 h 監(jiān)測(cè)1 次生命體征，持續(xù)12 h，72 h 后暫停心電監(jiān)護(hù)。

1.4 并發(fā)癥的觀察 術(shù)后72 h 內(nèi)出現(xiàn)以下并發(fā)癥：①重度疼痛并對(duì)常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物沒有反應(yīng)，或沖封營(yíng)養(yǎng)管時(shí)疼痛加??；②術(shù)后活動(dòng)性出血(術(shù)后小出血屬于正常現(xiàn)象，適當(dāng)敷料覆蓋即可)，或置管處瘺口有胃液或營(yíng)養(yǎng)液漏出；③生命體征或者臨床表現(xiàn)發(fā)生突然變化；④病人的意識(shí)水平及行為的突然改變[12]，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

2 管飼護(hù)理

2.1 管飼開始時(shí)間 國(guó)外有研究顯示，PEG 置管4 h后，即可進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。但進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注之前應(yīng)判斷病人是否可能發(fā)生并發(fā)癥，具體方法是經(jīng)PEG 注入50 mL 生理鹽水，并等待1 h 觀察病人有無不良反應(yīng)[13-14]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)多建議術(shù)后12 h 內(nèi)禁食，12 h 后開始給予清淡流質(zhì)飲食，24 h 后開始注食[3-4]。也有文獻(xiàn)提到，PEG 術(shù)后24 h 內(nèi)禁食水，24 h 后可用生理鹽水從造瘺口注入50 mL，4～6 h 后再注入50 mL，整個(gè)過程無不適反應(yīng)，方可注入流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液[15]。也有其他文獻(xiàn)指出，術(shù)后8 h 給予病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，首次給予等滲液糖鹽水管飼[16]；還有學(xué)者提出，PEG 術(shù)后如存在腸鳴音，應(yīng)先注入50 mL 溫開水或5%葡萄糖鹽水，如無異常再經(jīng)造瘺管給予少量低濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液[17]。

2.2 管飼的劑量和速度 采用間隔注入的方法，單次給食量不宜超過300～350 mL[15,18]，也有文獻(xiàn)指出單次不宜超過200 mL[4]，每日總量不宜超過2 000 mL[3]。若采取連續(xù)輸注的方式，輸注速度不宜超過100 mL/h[19]，以免發(fā)生胃腸道反應(yīng)。

2.3 胃殘余量的測(cè)量 國(guó)外文獻(xiàn)指出，對(duì)于進(jìn)行連續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的病人，前48 h 應(yīng)每隔4 h 測(cè)量1 次病人的胃殘余量，對(duì)于間斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，應(yīng)在每次給藥前或給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前測(cè)量病人的胃殘余量。若胃殘余量少于500 mL，可以進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[13]。國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道，每次輸注前應(yīng)常規(guī)測(cè)量胃內(nèi)殘留量，若殘留量為100～150 mL，應(yīng)減慢輸注速度；若殘留量＞200 mL，應(yīng)暫停輸注[3]。

2.4 管飼的臥位 在沒有禁忌證的情況下，可將床頭抬高30～45°，以防止胃內(nèi)容物反流或誤吸，并在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)束后至少保持1 h[13,20]。

3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.1 瘺口周圍感染 有文獻(xiàn)指出，置管24 h 后，用無菌生理鹽水和紗布清潔胃造瘺管或空腸造瘺管的穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，清除造瘺口周圍的分泌物和污漬。如有必要，用無菌紗布覆蓋造瘺口以吸收滲出物或其他液體。術(shù)后1 周內(nèi)每天檢查造瘺口周圍的皮膚，注意有無紅、腫、熱、痛以及胃內(nèi)容物滲漏，保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥，防止感染。置管7～10 d 后，可以用流水和蘸有無香味肥皂的干凈布清洗瘺口，如有必要，可松開外固定裝置[21]。

3.2 包 埋 綜 合 征（Buried Bumper Syndrome，BBS）包埋綜合征是PEG 術(shù)后較為少見但嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多數(shù)于PEG 置管后3～6 個(gè)月出現(xiàn)。主要是由于在置管護(hù)理過程中過度牽拉管道，或因腹壁脂肪增厚、腹腔積液增多等原因，使內(nèi)外固定器間的壓力過大，導(dǎo)致內(nèi)固定器處的胃潰瘍形成，最終導(dǎo)致局部胃黏膜壞死、凝固，使內(nèi)固定器從胃腔移至胃壁或腹腔內(nèi)[22]。有研究推薦，手術(shù)24 h 后，需旋轉(zhuǎn)胃造瘺管1 周。每周重復(fù)這一操作至少1 次，但每日最多1 次，以預(yù)防BBS 的發(fā)生[21]。此外對(duì)于長(zhǎng)期置管的成人病人，建議外固定裝置應(yīng)與皮膚保持間距0.5 cm，以避免內(nèi)外固定裝置間張力過大，以減少BBS 的發(fā)生。在PEG 管置入7～10 d 后，即胃皮竇道形成后，每周應(yīng)至少重復(fù)以下操作1次：松開外固定后，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管輕插入胃內(nèi)2～3 cm，然后輕拉回來，直至感到有阻力時(shí)停止。此方法能降低BBS 的風(fēng)險(xiǎn)，但每天 至多1 次[21,23]。

3.3 導(dǎo)管堵塞 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的阻塞會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)劑或其他制劑輸注速度減慢甚至中斷，其常與注入溶液的黏度、管的口徑、管內(nèi)壁上生物膜或痂殼的形成、未進(jìn)行足夠的沖管等因素有關(guān)[24]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給藥與營(yíng)養(yǎng)制劑分開給藥，以避免兩者之間的相互作用和導(dǎo)管阻塞。給藥前停止?fàn)I養(yǎng)液輸入，用15 mL 溫水沖洗導(dǎo)管。在給藥結(jié)束時(shí)，用等量的水沖洗導(dǎo)管，并等待30～60 min后重新啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[25-26]。預(yù)防阻塞的措施為定期用水沖管。如果發(fā)生阻塞，建議按照以下順序進(jìn)行處理：①用注射器裝滿溫水采取抽吸和推注的方式?jīng)_洗腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管；②在①的基礎(chǔ)上使用8.4%碳酸氫鈉溶液代替溫水；③如果方法①②失敗，用稀釋的胰酶加碳酸氫鈉溶液充滿導(dǎo)管并夾閉5～10 min。不要使用蘇打水或蔓越莓汁，因?yàn)樗鼈兛赡芗又囟氯?。如果堵塞是由于真菌感染，必須更換導(dǎo)管[27-28]。

3.4 腹瀉、腹脹 腹瀉為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中最多見的并發(fā)癥，發(fā)生率2.3%～30.6%。其原因與營(yíng)養(yǎng)液的配方組成、營(yíng)養(yǎng)液溶度、輸注速度、輸注量及溫度有關(guān)或者由血清蛋白低下、藥物的使用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)等引起。因此，應(yīng)對(duì)腹瀉、腹脹的原因做出評(píng)估，并根據(jù)具體情況及時(shí)對(duì)癥處理，如降低營(yíng)養(yǎng)液的濃度并適當(dāng)加溫，調(diào)整輸注速度，開始宜慢，以后根據(jù)病人的適應(yīng)情況及每日所需量而調(diào)整輸注速度，讓腸道有個(gè)適應(yīng)過程，蛋白低時(shí)可靜脈補(bǔ)充蛋白，出現(xiàn)腹脹時(shí)，可應(yīng)用雙歧因子調(diào)節(jié)，必要時(shí)予易蒙停2 mg，每天2 次，首劑加倍，或思密達(dá)3 g，每天3 次。有研究顯示，將多酶片添加到營(yíng)養(yǎng)液中，能夠加速營(yíng)養(yǎng)液吸收，并能減輕腹脹、腹瀉癥狀[29]。

3.5 瘺口周圍肉芽腫組織增生 固定造瘺管，減少造瘺管的移位和對(duì)周圍組織的摩擦，可以預(yù)防瘺口周圍肉芽組織增生。局部治療包括用剪刀修剪肉芽組織，將云南白藥粉噴灑于傷口并用紗布按壓以防止出血，后用高滲鹽水濕敷[30]。也可用碘伏擦洗分泌物或采用硝酸銀溶液燒灼[31]。

3.6 罕見并發(fā)癥 罕見并發(fā)癥包括壞死性筋膜炎、腹膜炎等。壞死性筋膜炎是一種罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，其特點(diǎn)是紅斑水腫、高熱、蜂窩組織炎、感染性休克甚至死亡。預(yù)防措施包括避免過度牽拉導(dǎo)管的內(nèi)部和外部的固定器，使外固定器和皮膚的距離至少保持0.5 cm[32]。腹膜炎是由于早期瘺管沒有形成的情況下，如果胃壁和PEG 管之間有縫隙，使胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔所致。此外，注入食物的配方可能導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎和細(xì)菌性腹膜炎。穿刺時(shí)穿刺針盡量保持與腹壁垂直，避免過多損傷胃壁[33]。

4 其他

4.1 評(píng)估與水囊 每天評(píng)估置管部位是否有炎癥、感染、肉芽組織增生和壓瘡。記錄觀察到的每個(gè)癥狀和進(jìn)行的處理。首次置管后標(biāo)記導(dǎo)管外露刻度或使用不可擦除的標(biāo)記作為參考點(diǎn)，這有利于識(shí)別導(dǎo)管的移位，并每天檢查PEG 管的位置。水囊式胃造瘺管應(yīng)注入蒸餾水，以防止鹽類物質(zhì)在囊內(nèi)沉淀附著導(dǎo)致后期水囊充盈不良。每周應(yīng)檢查1 次水囊內(nèi)液體的容量(防止導(dǎo)管意外脫位)和溶液的澄清度(留意囊體的破損)。如果發(fā)現(xiàn)有沉淀物，應(yīng)更換導(dǎo)管，并將水囊注滿蒸餾水[21,34]。

4.2 導(dǎo)管的更換 進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的造瘺管應(yīng)4～6 周更換1 次。如果非計(jì)劃性脫管，應(yīng)該嘗試重新置管。如果當(dāng)時(shí)沒有替代的胃造瘺管，可以輕輕地插入留置導(dǎo)尿管，直到可以放置新的胃造瘺管為止。置管后4周內(nèi)空腸或胃造瘺管脫位，應(yīng)在內(nèi)鏡或放射介入指導(dǎo)下重新置管[35]。在放置PEG 管后1 個(gè)月以上出現(xiàn)滲漏者，因?yàn)橐呀?jīng)有成型的瘺管存在，可以將PEG 管拔除24～48 h，使其收縮后再置入新的PEG 管。但是要注意有病人在24 h 內(nèi)管腔就可以閉合，因此需要留下一個(gè)導(dǎo)絲在孔道內(nèi)[33]。

4.3 健康宣教 出院前通過口頭、視頻和宣傳手冊(cè)等多種形式培訓(xùn)病人及家屬熟練掌握管道和皮膚護(hù)理技術(shù)以及勻漿飲食的配制和注意事項(xiàng)，告知病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防護(hù)措施、緊急就診程序等[33]。

5 展望

PEG 具有創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全性高、費(fèi)時(shí)短且少有嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用日益廣泛，對(duì)于經(jīng)口進(jìn)食困難而需長(zhǎng)期經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的病人是一種最合適的方法。由于PEG 使病人的進(jìn)食方式發(fā)生了根本改變，術(shù)前應(yīng)重視病人的心理護(hù)理，術(shù)后需加強(qiáng)飲食護(hù)理、造瘺口及造瘺管的護(hù)理，做好并發(fā)癥的預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，以增強(qiáng)PEG 的療效，提高病人的生活質(zhì)量。當(dāng)然，PEG 也存在一些不足，它雖可以有效改善病人的飲食方式，延長(zhǎng)生命，卻難以從根本上解決問題。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)胃造瘺病人護(hù)理主要集中在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理及胃造瘺并發(fā)癥護(hù)理上，雖然此類研究較多，但有些操作規(guī)范仍未達(dá)成統(tǒng)一意見，因此需結(jié)合我國(guó)病人的體質(zhì)，開展多維度、大樣本的研究。①管飼應(yīng)用的時(shí)機(jī)。下一步研究的方向可以考慮針對(duì)上述文中所提及的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)，采取對(duì)照研究，探討不同時(shí)間點(diǎn)開始管飼對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。②管飼的量和速度。有多項(xiàng)研究表明，管飼的量和速度如若未控制得當(dāng)，會(huì)增加病人誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間。目前國(guó)外管飼的速度和量的標(biāo)準(zhǔn)較為統(tǒng)一，但國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，期待有國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行進(jìn)一步的研究。③胃殘余量的控制，目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于胃殘余量的界定仍存在很大爭(zhēng)議，而且東西方人的體質(zhì)本身就存在很大差異，各自胃容量也不一樣，故而必須針對(duì)我國(guó)病人自身的情況開展這一方面的研究。