農(nóng)建宏，何 敏，劉 欣，柳 青

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委生殖中心，南寧 530021

抗苗勒氏管激素（AMH）又可稱為苗勒管抑制物（MIS），是轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）家族中的成員，由兩個完全相同的72KD單體通過二硫鍵連接組成的二聚體糖蛋白，人類AMH 19號染色體（19p13.3）短臂上，借助卵泡部分自行分泌與從旁分泌渠道，與其Ⅱ級受體（AMHRⅡ）融合發(fā)揮生物學(xué)作用，僅表達(dá)于性腺。在男性身體之中，從胚胎形成期開始分泌AMH，促使苗勒氏管退化，形成男性生殖系統(tǒng)正常結(jié)構(gòu)；在女性體內(nèi)，自從母親妊娠32孕周胎兒期開始到絕經(jīng)期，AMH由卵巢顆粒細(xì)胞分泌，最開始表達(dá)于初級卵泡的顆粒細(xì)胞，并最終發(fā)育成為輸卵管、子宮、陰道上段等女性生殖功能相關(guān)的臟器，持續(xù)整個卵泡發(fā)育過程。卵巢顆粒細(xì)胞產(chǎn)生AMH保持相對于男性較低的一個水平，在血清中可以檢測到的范圍為：2～6.8 ng/ml，其水平的高低與正在發(fā)育的卵泡數(shù)成一定比例。因此AMH在反映卵巢健康狀態(tài)，預(yù)測卵巢儲備功能，監(jiān)測卵泡生長狀態(tài)等方面有重要的應(yīng)用價值［1］。目前廣泛應(yīng)用于婦科內(nèi)分泌疾病、婦科腫瘤、生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、性別異常分化和自身免疫性疾病等臨床診斷和治療，特別是AMH與輔助生殖技術(shù)（ART）是近幾年研究的熱點(diǎn)。本文就AMH在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 AMH與卵巢儲備功能

卵巢儲備功能（OR）是指人體卵巢皮質(zhì)區(qū)里的原始卵泡生長、發(fā)育、發(fā)展成為可受精卵母細(xì)胞的功能，即為卵巢中所剩的卵子的數(shù)目和質(zhì)量［2］，代表卵巢產(chǎn)生卵母細(xì)胞及雌激素的能力，是反饋育齡女性生育能力的重要指標(biāo)之一。如果卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡之中卵母細(xì)胞儲藏?cái)?shù)量減少或質(zhì)量不高，則說明卵巢功能衰退或者卵巢儲備功能不全，容易引起育齡女性自然受孕困難或者卵巢早衰，甚至引起絕經(jīng)年齡提前等，導(dǎo)致卵巢儲備功能快速減退的原因很多，如婦科惡性腫瘤放療化療治療、卵巢腫瘤手術(shù)治療后損傷其組織、病毒引起卵巢炎、免疫性卵巢損害、過度肥胖和神經(jīng)性厭食癥等。臨床上診斷及評估卵巢儲備功能有多種方法，可通過女性實(shí)際年齡來判斷，也可以借助超聲診斷技術(shù)進(jìn)行卵巢功能評估，亦可以來評估卵巢儲備功能。年齡是臨床上最早也最為廣泛用于評估卵巢儲備功能的重要指標(biāo)，但是往往女性實(shí)際年齡與卵巢生物年齡有些差異；基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素中卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）、孕酮（PROG）、睪酮（TESTO）等性激素，俗稱“性激素六項(xiàng)”，加上“FSH/LH”比值是評價卵巢儲備功能的傳統(tǒng)指標(biāo)，但是受到下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調(diào)節(jié)相互影響，整個月經(jīng)周期結(jié)果波動較大，需要患者在特定的時間來就診，給患者帶來不便；同樣氯米芬實(shí)驗(yàn)也可用來評估卵巢儲備功能，但是用藥一段時間后需停藥才能檢測，整個觀察時間也較長，需要患者依從性高積極配合才能進(jìn)行，且使用不當(dāng)容易引起卵巢過度刺激綜合征（OHSS），目前使用不多；GnRH-a興奮試驗(yàn)也稱垂體興奮試驗(yàn)，給患者一次性靜脈注射GnRH-a100 mg，分別在用藥前、后的0.5 h、1 h、1.5 h抽取患者靜脈血檢測FSH和LH，如果用藥后LH上升3倍而FSH不變，提示垂體功能正常，如果LH沒有增高說明垂體功效的異常；如果FSH和LH均有上升趨勢，說明垂體功能正常，而卵巢儲備功能衰退的跡象。INHB是a亞單位和b亞單位組成的異二聚體蛋白質(zhì)激素，男性由睪丸支持細(xì)胞分泌，女性由中、小竇卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，主要體現(xiàn)為脈沖型分泌，隨后INHB進(jìn)至卵泡液在部分凸顯出自行分泌與從旁分泌功能并自卵巢靜脈進(jìn)至循環(huán)［3］。卵巢功能衰退早期，血清INHB水平即有所改變，比FSH更早體現(xiàn)出來，用于早期評估卵巢儲備功能變化較為準(zhǔn)確，但同樣也給患者帶來不便。AFC是利用超聲探查雙側(cè)卵巢里所含的所有直徑大于2～10 mm的竇狀卵泡個數(shù)總和，研究者發(fā)現(xiàn)，在早卵泡期超聲檢查中如AFC小于6個，提示著卵巢儲備功能的下降［4］，是臨床上常用來評估卵巢儲備功能的重要指標(biāo)，當(dāng)然，常規(guī)婦科超聲AFC計(jì)數(shù)受患者體位、脂肪等影響，經(jīng)陰道超聲檢查計(jì)數(shù)較為準(zhǔn)確，各種評估方法各有利弊，作者認(rèn)為多種指標(biāo)聯(lián)合評估更能客觀反應(yīng)卵巢儲備功能。

AMH是目前評估卵巢儲備功能中穩(wěn)定的、客觀的臨床指標(biāo)。在女性身體中，AMH由卵巢顆粒細(xì)胞分泌，并能抑制原始卵泡的募集和調(diào)控竇卵泡生長發(fā)育，與卵巢儲備功能關(guān)系密切，最先凸顯在初級卵泡之中的顆粒細(xì)胞層，并為顆粒細(xì)胞分散至血而監(jiān)測出來，其濃度與成長卵泡總量緊密關(guān)聯(lián)［5］。在生育期女性身體中，AMH是借助從旁分泌渠道與部分自行分泌后的卵泡之中顆粒細(xì)胞膜表層的AMH受體Ⅱ加以融合發(fā)揮生物學(xué)作用，阻礙原始卵泡產(chǎn)生的初始匯集，降低原始卵泡的耗費(fèi)，還能夠減弱成長卵泡對于FSH刺激產(chǎn)生的反應(yīng)性，影響到優(yōu)良卵泡的篩選，從而影響卵巢的儲備功能［6-7］。采集育齡期婦女的外周血既可以檢測到AMH，是至今為止，外周血可以檢測到的卵泡最早產(chǎn)生的物質(zhì)，且AMH不受HPO軸影響，在月經(jīng)周期內(nèi)幾乎沒有變化，取材方便，易被患者接受，較其他檢測指標(biāo)更能精確評估卵巢儲備［7］。

2 AMH與卵泡生長發(fā)育

卵泡呈圓形泡狀，位于卵巢皮質(zhì)，是哺乳動物卵巢中卵母細(xì)胞發(fā)生與發(fā)育的基本功能單位，女性卵泡發(fā)育始于胎兒期，終于絕經(jīng)期，大部分女性進(jìn)入性成熟期后每個月由一側(cè)的卵巢產(chǎn)生一個成熟卵泡并排放，兩側(cè)卵巢交替進(jìn)行，亦有少數(shù)女性每個月有兩個或者數(shù)個卵泡發(fā)育成熟，同時也會不斷有卵泡凋亡。隨著卵巢機(jī)能的退化進(jìn)入老年絕經(jīng)期后不再有卵泡發(fā)育。卵泡發(fā)育包括原始卵泡募集和周期募集兩個過程，原始卵泡募集誘發(fā)始基卵泡發(fā)育，周期募集引發(fā)一群小竇狀卵泡生長，長勢不佳的小卵泡逐漸閉鎖，優(yōu)勢卵泡被篩選出來，發(fā)育成熟后，在卵泡雌激素和黃體生成素共同作用下排卵。AMH與相鄰原始卵泡顆粒細(xì)胞膜表面的AMH受體Ⅱ結(jié)合，抑制始基卵泡的募集，干擾生長卵泡發(fā)揮功能，影響其對FSH的反應(yīng)性，進(jìn)一步限制或者調(diào)控生長卵泡的生長、發(fā)育和成熟。AMH的特殊表達(dá)方式可能參與上述生理過程，而AMH如何通過調(diào)節(jié)人卵巢對FSH的敏感性發(fā)揮卵泡生長發(fā)育作用機(jī)理目前闡述不是很清楚［8］。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)：重組AMH的培養(yǎng)基體外培養(yǎng)人卵巢組織，AMH可發(fā)揮抑制卵泡募集的作用［9］。將來可以利用外源性AMH建立動物模型進(jìn)行深入研究。

3 AMH與胚胎發(fā)育潛能

隨著社會的發(fā)展，環(huán)境以及人類生活習(xí)慣的改變，不孕不育的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，輔助生殖技術(shù)（ART）已成為解決不孕不育的主要手段，其中體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是輔助生殖技術(shù)的核心，如何獲得足夠數(shù)量的優(yōu)質(zhì)卵子并與高質(zhì)量精子授精培養(yǎng)成優(yōu)質(zhì)胚胎是決定IVF-ET成功率的關(guān)鍵。胚胎形態(tài)學(xué)評估是傳統(tǒng)方法，一直沿用至今，近幾年興起的延時攝像（time-lapse）技術(shù)可以通過全程連續(xù)監(jiān)測胚胎的形態(tài)發(fā)育過程，更直觀觀察胚胎整個發(fā)育過程，有效地預(yù)測卵裂期胚胎的發(fā)育潛能［10］；植入前PGD是近年來廣泛應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)，利用顯微操作技術(shù)獲取胚胎遺傳信息，通過PCR、FISH等進(jìn)行特定基因或染色體畸變的檢測，其可以對攜帶遺傳性致病基因的夫婦或者患者夫婦進(jìn)行孕前診斷，在胚胎移植前挑選表型正常的胚胎，并無攜帶遺傳性疾病基因的優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植［11］，為早期產(chǎn)前診斷開辟一條新路子；體外胚胎組培養(yǎng)液代謝組學(xué)測定也是近年研究的熱點(diǎn)［12］。另外，Yamanaka等［13］研究發(fā)現(xiàn)，通過測定胚胎的呼吸率可挑選出具有高發(fā)育潛能的囊胚。血清AMH水平因其月經(jīng)周期變化不大，已廣泛應(yīng)用來評估卵巢儲備功能，但AMH與IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的相關(guān)性存在爭議，Honnma H［14-16］等研究表明：血清AMH水平與IVF-ET周期中獲卵數(shù)量和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)之間有一定關(guān)系，提示AMH水平可能與IVF-ET的臨床妊娠結(jié)局存在相關(guān)性；Silverberg K［17-19］等部分學(xué)者認(rèn)為基礎(chǔ)血清AMH水平可以預(yù)測妊娠結(jié)局。Lin WQ［20］等學(xué)者對IVF-ET助孕的妊娠女性和未獲得妊娠女性進(jìn)行比較分析，研究結(jié)果表明：妊娠女性的血清AMH水平、受精率與卵裂數(shù)都顯著高于未獲得妊娠的女性，并進(jìn)一步說明AMH與卵母細(xì)胞數(shù)目、胚胎和囊胚的質(zhì)量具有一定相關(guān)性。Arce JC等研究也表明［21］，在使用拮抗劑助孕的女性中血清AMH的水平越高，臨床妊娠率和活產(chǎn)率越高。另外，部分學(xué)者認(rèn)為IVF-ET過程中，AMH可以預(yù)測卵巢反應(yīng)性，而卵巢反應(yīng)性是控制性超促排卵（COH）過程中，卵巢對于外源性促性腺激素的反應(yīng)能力，目前沒有特異性方法預(yù)測卵巢反應(yīng)性，年齡、FSH水平、AFC等在臨床上預(yù)測卵巢儲備及卵巢反應(yīng)應(yīng)用較多的指標(biāo)，AFC雖直觀，但無法評估卵巢反應(yīng)性，F(xiàn)SH隨月經(jīng)周期波動較大，不是理想預(yù)測指標(biāo)。在行IVF-ET期間如何獲得一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)卵子是提高臨床妊娠率的關(guān)鍵，王冬雪［22］等對AMH與臨床結(jié)局相關(guān)性進(jìn)行研究表明：Gn5和誘發(fā)排卵日（HCG注射日）與促排卵臨床結(jié)局相關(guān)性最強(qiáng)。而陳藝［23］等用血清抗苗勒氏管激素水平預(yù)測IVF-ET妊娠結(jié)局，結(jié)果認(rèn)為患者的血清AMH水平與IVF-ET臨床結(jié)局并無相關(guān)性。AMHIVF-ET期間與胚胎質(zhì)量、發(fā)育潛能、卵巢反應(yīng)性以及卵巢過度刺激綜合征（OHSS）等預(yù)測價值研究結(jié)果差異較大，總之，ANH水平能否評估卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量，是否可以預(yù)測IVF-ET的臨床結(jié)局仍然存在爭議，血清AMH水平在囊胚發(fā)育中的預(yù)測價值仍待后續(xù)研究來證實(shí)。

4 血清AMH在垂體降調(diào)節(jié)及促排卵期間變化規(guī)律

利用人工藥物干預(yù)調(diào)節(jié)垂體功能，達(dá)到治療生殖內(nèi)分泌疾病的方式即為降調(diào)節(jié)，通過垂體降調(diào)節(jié)抑制或減少自發(fā)性LH峰的出現(xiàn)，避免自發(fā)排卵，是IVF-ET周期中重要環(huán)節(jié)，目前常用降調(diào)節(jié)方案主要分為：超長方案、長方案、短方案、超短方案；從降調(diào)節(jié)開始到取卵手術(shù)的過程中，血清AMH是否變化是生殖醫(yī)學(xué)專家關(guān)注的焦點(diǎn)，劉曼琳等［24］學(xué)者對降調(diào)后是否影響AMH水平進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在使用長效或短效GnRHa降調(diào)節(jié)后第14天，檢測發(fā)現(xiàn)患者血清AMH水平呈現(xiàn)上升趨勢，提示卵泡池由靜態(tài)向動態(tài)轉(zhuǎn)化，從而獲得適量的卵子數(shù)。葉云等［25］研究也表明：GnRHa降調(diào)節(jié)后AMH水平會呈現(xiàn)“歸中趨勢”，即高向低走，低向高走。楊曉菁等［26］通過比較基礎(chǔ)及促性腺激素刺激第6天血清AMH水平后發(fā)現(xiàn)：降調(diào)后的AMH水平可預(yù)測獲卵數(shù)，且Gn使用總量與AMH也有一定的線性關(guān)系，月經(jīng)期第2～5天的AMH水平及Gn刺激第6天的AMH水平均可較準(zhǔn)確地預(yù)測卵巢反應(yīng)和獲卵數(shù)。AnckaertE等［27］研究結(jié)果顯示Gn5血清AMH和控制性超促排卵（COH）結(jié)局相關(guān)性顯著，亦有學(xué)者［28］認(rèn)為血清AMH水平在利用GnRHa垂體降調(diào)期間變化不大，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血清AMH水平在IFV-ET期間是有變化的，特別是降調(diào)節(jié)后水平有所下降，可以根據(jù)其變化來預(yù)測胚胎質(zhì)量、發(fā)育潛能、卵巢反應(yīng)性等，聯(lián)合AMH、FSH、AFC等多種指標(biāo)來預(yù)測IVF-ET臨床結(jié)局更有臨川應(yīng)用價值?？傊?，對于GnRHa降調(diào)后AMH水平的變化尚無統(tǒng)一結(jié)論，有待更多的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 AMH與性異常分化

研究表明：性分化異常與生殖器原基形態(tài)異常、睪丸激素包括AMH分泌不足有關(guān)。持續(xù)性苗勒氏管綜合征（PMDS）患者由于AMH其受體基因編碼發(fā)生突變，導(dǎo)致睪丸支持細(xì)胞功能不全，成年后除了具有男性外生殖器，同時還具有輸卵管和子宮。50%的隱睪癥、單側(cè)隱睪癥和大多數(shù)陰囊型尿道下裂患者血清AMH正常，隱睪癥患者血清AMH明顯低于單睪癥患者，性腺發(fā)育不全患者血清AMH明顯低于尿道下裂患者［29］，AMH分別由卵巢顆粒細(xì)胞和睪丸支持細(xì)胞特異性分泌。因此，嬰兒出生時若性別模糊，需檢測睪丸組織和AMH水平，若AMH水平很低或未檢測出，則高度懷疑無睪丸組織。

6 結(jié)語

目前有待解決的問題：（1）實(shí)驗(yàn)室不同檢測方法結(jié)果差異較大，缺少校準(zhǔn)衡量值，需建立相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和參考范圍；（2）實(shí)驗(yàn)室處理標(biāo)本過程中各種影響因素及內(nèi)源性干擾物質(zhì)影響檢測結(jié)果有待研究證實(shí)；（3）不同時間點(diǎn)及季節(jié)變化對AMH是否有影響需進(jìn)一步證實(shí)；（4）垂體降調(diào)節(jié)及促排卵藥物使用對AMH水平變化需進(jìn)一步明確；（5）抗癌藥物及服藥史對AMH影響有待研究；（6）POSS及肥胖患者減肥后對AMH影響需進(jìn)一步研究。關(guān)于AMH各種影響因素的研究剛剛起步，一些影響因素在生殖領(lǐng)域的意義還不明確，有待更多同仁進(jìn)一步研究，以利于為相關(guān)疾病診斷提供更準(zhǔn)確的依據(jù)，為臨床治療提供參考。